歐麗華

（云南省楚雄州人民醫(yī)院胸心外科，云南 楚雄 675000）

28例食管癌根治、胃代食管術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理體會

歐麗華

（云南省楚雄州人民醫(yī)院胸心外科，云南 楚雄 675000）

目的 總結(jié)了2012年4月至2016年2月28例食管癌根治，胃代食管癌護(hù)理。結(jié)果 本組28例患者均順利完成手術(shù)，7例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生比例25%，死亡0例。結(jié)論 術(shù)前營養(yǎng)支持、呼吸道準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備，術(shù)后病情觀察、并發(fā)癥防范是患者康復(fù)的關(guān)鍵。

食管癌根治；胃代食管；護(hù)理

食管癌在普胸屬于比較復(fù)雜的手術(shù)，由于患者自我保健意識差，以及檢查手段等限制。多數(shù)患者就診時已有明顯吞咽困難，營養(yǎng)狀況差。我科自2012年4月以來，共收治食管癌患者28例，全部患者均行食管癌根治，胃代食管術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1　臨床資料

本組病例均為男性，年齡45～75歲，所有患者均以進(jìn)食后哽噎感為主要癥狀，無嘔吐、聲嘶、咯血、黑便等癥狀，9例患者體質(zhì)量下降明顯。

2　術(shù)前護(hù)理

2.1術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：完善相關(guān)檢查，協(xié)助患者完成常規(guī)心電圖、胸片、肺功能、血?dú)夥治?、肝腎功、血生化、凝血。

2.2評估患者，改善營養(yǎng)狀況：對尚能進(jìn)食患者鼓勵進(jìn)食營養(yǎng)豐富易消化食物如瘦肉粥、雞蛋羹、肉湯、牛奶、腸內(nèi)營養(yǎng)液等，改善體質(zhì)。6例患者入院后已有明顯吞咽困難，流質(zhì)均難以下咽。我們采用導(dǎo)引鋼絲幫助，留置10-12號小兒胃管，分次灌注腸內(nèi)營養(yǎng)液1500～2000 mL，對就診時間較晚，營養(yǎng)狀況較差的患者，還可輸注蛋白或血漿，提高手術(shù)耐受力。

2.3呼吸道管理：①注意防寒保暖，勿進(jìn)辛辣、刺激性食物，防止上呼吸道感染。②至少戒煙2周，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練及有效咳痰訓(xùn)練。③有呼吸道感染患者行霧化吸入，必要時使用敏感抗生素。

2.4術(shù)前腸道準(zhǔn)備：①術(shù)前3 d口服甲硝唑溶液，每日100 mL，分次口服。②進(jìn)清淡，不易產(chǎn)氣食物，防止術(shù)后腹脹。③術(shù)前晚十時后禁飲禁食。④術(shù)前留置胃管及十二指腸營養(yǎng)管。⑤留置胃管及十二指腸營養(yǎng)管注意事項(xiàng)。選擇帶金屬頭胃管，便于術(shù)后懷疑管道位置異常時定位。將帶導(dǎo)引鋼絲的十二指腸空腸營養(yǎng)管前端插入胃管前端側(cè)孔內(nèi)，用石蠟油充分潤滑（對狹窄嚴(yán)重患者采用利多卡因膠漿潤滑，有表面麻醉作用，減少患者痛苦）囑患者做吞咽動作，緩緩插入，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后妥善固定；若插入過程中阻力明顯，一般為腫瘤生長至食管狹窄，切莫強(qiáng)行插入，以免引起大出血，應(yīng)暫時固定，報(bào)告醫(yī)師，由醫(yī)師在術(shù)中調(diào)整位置。

2.5心理護(hù)理：①講解疾病相關(guān)知識，介紹以往成功案例，消除患者及家屬顧慮，取得配合及理解。②做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，提高手術(shù)耐受力，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3　術(shù)后護(hù)理

3.1病情觀察：術(shù)后6 h每15～30 min巡視病房一次，監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸、體溫、尿量、四肢溫度、血氧飽和度、尿量、胸腔閉式引流量及性狀，做好記錄。病情穩(wěn)定后可改為1～2 h一次。

3.2管道護(hù)理

3.2.1患者取半做臥位，術(shù)后每15～30 min擠壓胸腔閉式引流管一次，觀察引流液量及性狀，術(shù)后1 h引流超過200 mL，持續(xù)4～6 h以上，考慮有活動性出血，立即通知醫(yī)師。胸腔閉式引流管一般以術(shù)后第2天或引流管內(nèi)水柱波動消失，排液很少時拔除。

3.2.2胃管持續(xù)胃腸減壓：定時擠壓、沖洗胃管，保持通暢，避免胃液氣體潴留和過度膨脹，保障胃和吻合口有良好的血液供應(yīng)［1］觀察記錄引流液的量及性狀。一般術(shù)后6～12 h從胃管可引流出少量血性液或咖啡色液，以后逐漸變淺，3～4 d胃腸功能恢復(fù)后即可拔除。如果胃管阻塞，可用少量生理鹽水沖洗，及時回抽。

3.2.3十二指腸空腸營養(yǎng)管在術(shù)中由醫(yī)師送入十二指腸空腸內(nèi)，接手術(shù)護(hù)士必須測量管道長度，做好標(biāo)識，使用蝶型膠布固定，做好交接班，防止脫出。術(shù)后7～9 d，患者進(jìn)食無異常后拔除十二指腸空腸營養(yǎng)管。

3.2.4深靜脈管：我科常用為頸外或鎖骨下靜脈置管，使用時嚴(yán)格無菌操作。深度一般為10～15 cm，滴注液體時抽回血，證實(shí)管道未脫出方可滴入液體。保持敷料干燥，每1～2 d更換敷料一次。液體輸注完要用肝素稀釋液（250 mL生理鹽水加12500單位肝素鈉注射液半支）封管，不少于4 mL。使用正壓封管，邊推邊退針。

3.2.5尿管護(hù)理：尿管妥善固定，不能高過患者恥骨聯(lián)合，每日更換集尿袋一次，每日擦洗尿道口一次，病情穩(wěn)定后盡早拔除。

3.3呼吸道管理：食管癌手術(shù)損壞了患者胸廓的完整性，損害了患者的肋間肌，特別是損害了膈肌的完整性，這就使得患者的肺通氣泵受到嚴(yán)重的損傷，在這種情形下患者就很易出現(xiàn)呼吸道感染。

3.3.1患者清晰醒后取半坐臥位，以利于呼吸、氣體交換及引流。

3.3.2給霧化吸入，每日2～3次，痰多可增加至4～6次。拍背，每2小時/次，保持肺部聽診呼吸音清晰。必要時吸痰。

3.3.3充分止痛：給多頭帶固定胸廓，使用鎮(zhèn)痛泵或芬太尼稀釋液（0.5 g的枸櫞酸鈉芬太尼注射液3支加生理鹽水30 mL微量泵泵入，每小時1～2 mL）。鎮(zhèn)痛藥物常會引起眩暈、出汗、惡心、嘔吐、呼吸抑制、心跳過緩、心跳驟停等不良反應(yīng)，要注意觀察。

3.3.4監(jiān)測體溫，痰多者行痰培養(yǎng)配合醫(yī)師使用敏感抗生素。28例患者中，5例患者術(shù)后第3天高熱，體溫39 ℃，胸片發(fā)現(xiàn)肺部片狀陰影。立即血培養(yǎng)，更換敏感抗生素，加強(qiáng)拍背，排痰，3 d后體溫恢復(fù)正常。

3.4營養(yǎng)支持

3.4.1術(shù)后根據(jù)患者的液體排出量（胃管、胸腔引流、尿量和估計(jì)出汗及呼吸道消失水分）給靜脈營養(yǎng)滴注。根據(jù)血壓、心率、尿量、中心靜脈壓調(diào)整輸液滴速，一般為20～30滴/分勻速滴入，24 h滴完，最好使用輸液泵。我科有2例患者因?yàn)樾姆喂δ茌^差，輸液速度過快引起肺水腫。護(hù)士一定要做好病情觀察，適時調(diào)整輸液速度。出現(xiàn)肺水腫立即配合醫(yī)師強(qiáng)心、利尿。配制好的營養(yǎng)液暫時不用要放入4 ℃冰箱內(nèi)。鈣劑、磷酸鹽、抗生素單獨(dú)使用一個通道，避免和營養(yǎng)液同一通道輸入，防止沉淀及降解。

3.4.2術(shù)后24 h后可由營養(yǎng)管內(nèi)緩慢（20滴/分）滴入溫生理鹽水或糖鹽水（38 ℃）。48 h后由營養(yǎng)管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液，一般由第1天500 mL，第2天1000 mL，以后根據(jù)患者體質(zhì)量增加至1500 mL或2000 mL。不足熱量由靜脈滴入營養(yǎng)液補(bǔ)充。

腸內(nèi)營養(yǎng)液滴入注意事項(xiàng)：溫度為38 ℃，滴速30～40滴/分，滴注過程中觀察患者有無腹痛、腹脹、腹瀉及胸腔閉式引流管內(nèi)有無異常液體引流出。滴完后給溫水沖管，防止?fàn)I養(yǎng)管堵塞。

3.5皮膚護(hù)理：由于食管癌術(shù)后患者取半臥位，骶尾部皮膚受壓過大；不能進(jìn)食，營養(yǎng)低于機(jī)體需要；疼痛，不敢翻身，發(fā)生皮膚破損概率較大，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。①給氣圈或水袋保護(hù)骶尾部。②每2 h翻身一次。③保持床鋪清潔、干燥、平整。④營養(yǎng)支持。⑤做好交接班。3.6 術(shù)后飲食指導(dǎo)：術(shù)后8～9 d，由口進(jìn)食，循序漸進(jìn)，術(shù)后5～6 d胃腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣可少量飲水，每次50 mL；飲水1～2 d無不適進(jìn)流質(zhì)，2 d后改為半流質(zhì)；2周后進(jìn)普食，但要少食多餐，避免生、冷、硬食物及碳酸飲料，以免增加食管壓力，至吻合口瘺；術(shù)后1個月鼓勵患者進(jìn)粗纖維食物，擴(kuò)張狹窄食管，防止吻合口瘢痕生長。食管癌術(shù)后，易發(fā)生胃液反流，患者可能出現(xiàn)反酸、嘔吐等不適，飯后2 h不要平臥。

4　總 結(jié)

食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后留置管道較多，并發(fā)癥多，由于對常見的肺部并發(fā)癥和吻合口瘺［2］足夠重視，28例患者無一例出現(xiàn)吻合口瘺，5例患者出現(xiàn)肺部感染，發(fā)生率17%。2例患者因胃腸內(nèi)營養(yǎng)滴入及胃腸外營養(yǎng)輸注過快出現(xiàn)肺水腫，發(fā)生比例為7%。對以后的患者不論腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)均24 h連續(xù)，均勻滴入，并且嚴(yán)密觀察中心靜脈壓及尿量，未有患者發(fā)生肺水腫。28例患者術(shù)后恢復(fù)良好。

參考資料

［1］ 韓志紅，王迎新，劉輝，等.食道噴門癌術(shù)后吻合口瘺的診斷和治療［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（12）：1398-1399

［2］ 李搏，章文成，趙路軍，等.食管癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的治療策略［J］.中國腫瘤臨床，2013，40（24）：155.

R473.73

B

1671-8194（2016）28-0265-02