陳 志 張來(lái)健 徐 偉 王 浩 閆忠義 楊 勁

（連云港市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科，江蘇 連云港 222002）

頦下皮瓣修復(fù)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后缺損的臨床應(yīng)用

陳 志 張來(lái)健 徐 偉 王 浩 閆忠義 楊 勁

（連云港市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科，江蘇 連云港 222002）

目的 探討頦下皮瓣在口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后軟組織缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用。方法 2009年9月至2015年12月對(duì)19例口腔頜面部惡性腫瘤行根治手術(shù)后造成的軟組織缺損，采用頦下皮瓣修復(fù)之。所取頦下皮瓣大小約7 cm×3 cm～10 cm×5 cm大小，以同側(cè)血管蒂的有17例，利用對(duì)側(cè)血管蒂的有2例。結(jié)果 所有均為同期修復(fù)，術(shù)后17例皮瓣Ⅰ期愈合，1例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端愈合欠佳，1例出現(xiàn)皮瓣完全壞死、脫落，自然愈合。結(jié)論 頦下皮瓣具有一定的優(yōu)點(diǎn)，是口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)的好選擇。

頦下皮瓣；口腔頜面部腫瘤；修復(fù)

口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后常伴有組織缺損，需要皮瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)，修復(fù)皮瓣有胸大肌皮瓣、前臂游離皮瓣、頸闊肌瓣、背闊肌皮瓣、顳肌瓣、腓骨肌皮瓣及頦下皮瓣，這些皮瓣均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。近來(lái)我們應(yīng)用頦下皮瓣修復(fù)口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后組織缺損，療效得到肯定。

1　資料與方法

1.1一般資料：本文所有資料均為我科自2009年9月至2015年12月收治的口腔頜面部惡性腫瘤患者19例，其中男11例，女8例，年齡40～77歲，平均50.3歲，其中舌部鱗狀細(xì)胞癌11例，口底鱗狀細(xì)胞癌3例，頰部鱗狀細(xì)胞癌4例，軟腭鱗狀細(xì)胞癌1例；T1N0M0為4例，T2N0M0為9例，T3N0M0為4例，T4N1M0為1例，T3N2M0為1例；高分化鱗癌為13例，中分化（包括高-中分化）為4例，低分化（包括中-低分化）為2例。修復(fù)所采用的頦下皮瓣最小的面積約7 cm×3 cm，最大者為10 cm×5 cm。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者采用同側(cè)血管蒂，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者采用對(duì)側(cè)血管蒂。

1.2方法：患者均采用全麻鼻插管下手術(shù)治療。以腫瘤外科原則行原發(fā)灶擴(kuò)大切除，并切緣行快速病理檢查，頸淋巴清掃時(shí)應(yīng)特別注意頸外靜脈、面總及面前靜脈；有需要者行下頜骨方塊切除。行頸淋巴清掃前，先用美蘭在頦下區(qū)標(biāo)記所需皮瓣的范圍，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，注意保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支，同時(shí)術(shù)中觀察頜下區(qū)有無(wú)腫大淋巴結(jié)，如考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則采用對(duì)側(cè)血管蒂；解剖出面動(dòng)脈及面前靜脈，解剖分離出頦下動(dòng)靜脈，而后分離至二腹肌前腹深面，同期完成頸淋巴清掃及頦下皮瓣的制備?？趦?nèi)原發(fā)灶擴(kuò)大切除后將頦下皮瓣從下頜骨內(nèi)側(cè)隧道轉(zhuǎn)移至缺損處修復(fù)之。術(shù)后采用術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管預(yù)防血腫。

2　結(jié) 果

19例口腔頜面部腫瘤術(shù)后頦下皮瓣修復(fù)缺損患者，17例皮瓣Ⅰ期愈合，修復(fù)外形恢復(fù)良好，色澤及彈性良好，修復(fù)器官功能良好；1例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端愈合欠佳，經(jīng)用藥及修建處理后，愈合尚可；1例患者可能因?yàn)楦吣隣顟B(tài)而出現(xiàn)皮瓣完全壞死、脫落，經(jīng)長(zhǎng)期換藥后創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)后自然愈合。隨訪3～6個(gè)月，患者口內(nèi)頦下瓣色紅潤(rùn)，彈性良好，表皮黏膜化，男性患者有胡須生長(zhǎng)，修復(fù)頰癌的無(wú)張口受限，修復(fù)口底癌及舌癌的舌體活動(dòng)基本正常，言語(yǔ)及吞咽功能良好。

3　討 論

口腔頜面部惡性腫瘤治療主要以手術(shù)為主的綜合治療方案［1］。而根治手術(shù)后常伴有口腔內(nèi)軟組織缺損，如舌部、口底、頰部以及軟腭部，從而對(duì)于患者的言語(yǔ)、吞咽及呼吸等生理功能及心理有很大影響，患者的生活質(zhì)量也較差，故對(duì)于患者的軟組織缺損修復(fù)是各位頜面外科醫(yī)師及整形科醫(yī)師來(lái)說(shuō)是必須進(jìn)行的。隨著手術(shù)方法的精進(jìn)及顯微外科的發(fā)展，用于口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后軟組織缺損修復(fù)方法眾多，近年來(lái)發(fā)展游離組織瓣已成為主流技術(shù)。但對(duì)于手術(shù)者要求較高，手術(shù)操作比較復(fù)雜、況且還需要開(kāi)辟除口腔頜面部外的其他術(shù)區(qū)，血管吻合后出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥可能性大，手術(shù)修復(fù)效果難以保證［2］。如遇患者全身基礎(chǔ)條件不理想、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的高齡患者，游離皮瓣修復(fù)不是理想選擇。而頦下皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損，而后許多學(xué)者就頦下皮瓣的解剖學(xué)及臨床應(yīng)用予以廣泛的研究。

頦下皮瓣是以頦下動(dòng)脈及頦下靜脈為血管蒂的軸型皮瓣，刻下動(dòng)脈是面動(dòng)脈的恒定分支，自后向前走行與頜下腺溝內(nèi)，終止于二腹肌前腹深面或淺面，于頦下組織內(nèi)與對(duì)側(cè)同名血管有吻合，沿途發(fā)出頜下腺支、肌肉支、皮膚穿支及吻合支四種分支［3］。頦下皮瓣最大可達(dá)18 cm×8 cm，蒂部最長(zhǎng)可達(dá)8 cm，故頦下皮瓣可修復(fù)的口腔內(nèi)缺損適應(yīng)證較廣。根據(jù)與受區(qū)的距離，選擇血管蒂的要綜合考慮，以頦下動(dòng)脈血管蒂或面動(dòng)脈-頦下動(dòng)脈血管蒂，或以逆行面動(dòng)脈-頦下動(dòng)脈血管蒂［4］。在制備皮瓣時(shí)應(yīng)避免頦下動(dòng)脈在分離時(shí)受傷，將二腹肌前腹一并包含在皮瓣內(nèi)，以保證皮瓣的血供，提高皮瓣的成活率。本研究中19例患者中僅有1例因高凝狀態(tài)，引起皮瓣危象后壞死，其余18例均成活，成功率高達(dá)94.7%。

口腔頜面部惡性腫瘤易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有學(xué)者主張修復(fù)皮瓣的使用應(yīng)以保證頸淋巴結(jié)清掃的徹底性為重要前提，術(shù)前檢查有頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)不宜采用該瓣，術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)外侵或可能影響皮瓣的血運(yùn)時(shí)也應(yīng)主動(dòng)放棄選用頦下皮瓣作為修復(fù)皮瓣［5］。故使用要考慮患者TNM分期，因頜下區(qū)、頦下區(qū)是口腔頜面部惡性腫瘤淋巴結(jié)易侵犯的部位，臨床可以根據(jù)腫瘤類(lèi)型、臨床分期、組織病理特性以及生物學(xué)行為而定；同時(shí)參考觸診和影像學(xué)檢查有無(wú)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大、其大小、活動(dòng)度，來(lái)初步評(píng)估有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，亦可在術(shù)中行冰凍快速病理檢查確定。多數(shù)口腔頜面部惡性腫瘤即使術(shù)前評(píng)估沒(méi)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也需要行選擇性頸淋巴清掃，用原發(fā)灶同側(cè)血管蒂頦下島狀皮瓣可能影響根治［6］?？紤]使用對(duì)側(cè)血管蒂，同側(cè)皮瓣只保留皮膚、皮下及頸闊肌，過(guò)中線后皮瓣可連同二腹肌前腹一并使用。本研究中有兩例患者明確頜下及頦下有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，使用對(duì)側(cè)血管蒂；且修復(fù)效果良好，隨訪未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。使用原發(fā)灶對(duì)側(cè)血管蒂存在著一定的問(wèn)題，血管蒂長(zhǎng)度不夠，可盡量分離血管，當(dāng)游離皮瓣蒂部至面動(dòng)脈發(fā)出頦下動(dòng)脈處時(shí)，結(jié)扎面動(dòng)脈發(fā)出頦下動(dòng)脈前之近心端，面靜脈收納頦下靜脈及頦下淺靜脈后的近心端也一并結(jié)扎，將上述血管包含于皮瓣蒂部。

4　小 結(jié)

頦下皮瓣具有血管蒂長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移靈活，知名恒定可靠血供，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，成活率高，不開(kāi)辟第二術(shù)區(qū)，切口隱蔽，對(duì)外觀影響較小以及皮瓣的顏色、質(zhì)地等與受區(qū)相接近。伴有頜下、頦下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者使用原發(fā)灶對(duì)側(cè)血管蒂進(jìn)行修復(fù)治療。且男性頦下皮瓣有胡須對(duì)于唇部、頰部惡性腫瘤術(shù)后美觀要求有一定的幫助。頦下皮瓣修復(fù)食道、顳部甚至額部軟組織缺損，頦下皮瓣將來(lái)將成為口腔頜面部及頭頸部軟組織缺損修復(fù)的首要選擇。

［1］ 白植寶，黃磊.面動(dòng)脈-頦下動(dòng)脈肌皮瓣修復(fù)腭部惡性腫瘤術(shù)后組織缺損的臨床評(píng)價(jià)［J］.口腔頜面外科雜志，2014，24（4）：281-284.

［2］ 李榮盛，黎江，陳偉良.面動(dòng)脈-頦下動(dòng)脈島狀肌皮瓣修復(fù)頰黏膜缺損（附13例報(bào)告）［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（1）：35-36.

［3］ 李慧，馮建國(guó)，趙曉英，等.面動(dòng)脈-頦下動(dòng)脈肌皮瓣在口腔頜面部軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用［J］.廣東牙病防治，2014，22（3）：147-149.

［4］ Borgognoni L，Sestini S，Gerlini G，et al."Saddle" tailored upper eyelid island myocutaneous flap to repair full-thickness lower eyelid defects after melanoma excision.［J］.Ophthalmic Plastic Reconstructive Surg，2011，27（1）：55-9.

［5］ 盧曉林，劉銳，孫方方，等.PET-CT顯像在口腔頜面部惡性腫瘤患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的價(jià)值［J］.江蘇醫(yī)藥，2014，40（8）：908-910.

［6］ 張繼生，尹林，卜壽山，等.原發(fā)灶對(duì)側(cè)血管蒂頦下島狀皮瓣修復(fù)口底區(qū)惡性腫瘤術(shù)后缺損的臨床應(yīng)用［J］.江蘇醫(yī)藥，2011，37（15）：1773-1774.

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1671-8194（2016）28-0164-02