李鳳文

（遼寧省凌源市中心醫(yī)院骨科，遼寧 凌源 122500）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的預(yù)防與治療

李鳳文

（遼寧省凌源市中心醫(yī)院骨科，遼寧 凌源 122500）

目的 探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生感染的預(yù)防及治療方法。方法 2005年3月1日至2009年12月共收治8例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者，男4例，女4例，年齡24～75歲，平均53.75歲。術(shù)前及術(shù)中均行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，8例患者單純行抗生素治療2例，清創(chuàng)加抗生素治療2例，假體取出1例，一期假體置換2例，二期假體置換1例。結(jié)果 患者髖關(guān)節(jié)評(píng)分平均提高37.6分（Harris評(píng)分），經(jīng)隨訪無一例感染患者復(fù)發(fā)。結(jié)論 正確診斷人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生的假體周圍感染，采用徹底清創(chuàng)和使用有效抗生素治療后，進(jìn)行一期或二期全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，可以治療假體周圍感染，改善患肢關(guān)節(jié)功能。

全髖關(guān)節(jié)置換；感染；治療

假體周圍感染是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在治療上非常棘手，后果嚴(yán)重，導(dǎo)致假體置換手術(shù)的失敗，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，因此，如何對(duì)人工關(guān)節(jié)感染做出及時(shí)的診斷及治療，仍是骨科醫(yī)師所面臨的重要課題。

1　資料與方法

1.1一般資料：本院自2005年1月至2009年12月共收治8例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者。男4例，女4例，年齡24～75歲，平均53.75歲，術(shù)前及術(shù)中均行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。術(shù)后發(fā)生感染時(shí)間：最短2周，最長(zhǎng)6個(gè)月。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均進(jìn)行白細(xì)胞分類及計(jì)數(shù)、血沉及C反應(yīng)蛋白動(dòng)態(tài)檢測(cè)，影像學(xué)檢查，關(guān)節(jié)穿刺液及引流物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，放射性核素掃描，術(shù)中進(jìn)一步判斷深筋膜及軟組有無竇道水腫存在，術(shù)中對(duì)假體周圍界膜組織多處取材進(jìn)行病理切片觀察，綜合和項(xiàng)指標(biāo)后進(jìn)行診斷。

1.3治療方法：8例患者中，單行全身抗生素治療2例；抗生素治療加徹底清創(chuàng)保留假體2例；抗生素加徹底清創(chuàng)同時(shí)取出假體1例；一期置換2例；二期置換1例。8例患者隨診4個(gè)月～3年，平均14個(gè)月；感染全部得到有效控制，未出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)。

2　結(jié) 果

按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)5例，良2例，差1例，優(yōu)良率達(dá)87%。

3　討 論

3.1人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的預(yù)防及診斷：假體周圍一旦感染，假體失敗率高，多需進(jìn)行再次手術(shù)治療，患者住院日延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，加重痛苦，關(guān)節(jié)功能下降，嚴(yán)重者可致殘，因此應(yīng)以預(yù)防感染為主。選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，預(yù)防性抗菌術(shù)的應(yīng)用，采用層流手術(shù)室，使用紫外線燈，仔細(xì)的手術(shù)區(qū)域的消毒和覆蓋，嚴(yán)格地?zé)o菌操作，精細(xì)熟練的手術(shù)操作及盡量縮短切口污染是減少術(shù)后感染的必要條件。如診斷假體周圍感染應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果而定，臨床上出現(xiàn)發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙，滲出及竇道形成是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染常見的癥狀和體征。常用的輔助檢查方法可分為術(shù)前和術(shù)中檢查，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類類、血沉、C反應(yīng)蛋白測(cè)定、X線平片、核素顯像，關(guān)節(jié)穿刺液常規(guī)，細(xì)菌培養(yǎng)及草蘭染色，冰凍切片及常規(guī)組織活檢等。但上述單一的檢查結(jié)果其診斷價(jià)值受到一些其他因素的影響，如結(jié)締組織病遠(yuǎn)處感染，近期接受手術(shù)治療，腫瘤及應(yīng)用抗生素等，使其失去真正的診斷價(jià)值。8例感染患者細(xì)菌培養(yǎng)均陽(yáng)性。4例引流管直接與關(guān)節(jié)假體相通，2例有關(guān)節(jié)疼痛及全身癥狀，另2例反細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。故我們認(rèn)為符合下述三條標(biāo)準(zhǔn)中的一條或一條以上的患者，即可診斷為假體周圍感染：①存在與關(guān)節(jié)相通的傷口或竇道；②關(guān)節(jié)疼痛伴全身感染表現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔穿刺為膿性；③以下檢查至少三項(xiàng)結(jié)果陽(yáng)性：血沉、C反應(yīng)蛋白、關(guān)節(jié)穿刺，術(shù)中冰凍切片檢查、假體周圍或假體表面組織的細(xì)菌培養(yǎng)。與感染相關(guān)的高危因素有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肥胖、傷口感染、二次手術(shù)、糖尿病、尿路感染，2個(gè)單位以上的輸血等；而對(duì)于單項(xiàng)檢查陽(yáng)性者，應(yīng)按spangehl［1］等提出下列基本診斷流程進(jìn)行。見圖流程圖。

3.2假體周圍感染的治療：治療假體周圍感染的最終目的是消滅感染灶，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，目前認(rèn)為取出假體，徹底清創(chuàng)和應(yīng)用有效的抗生素仍是治療假體周圍感染的主要方法。Tsakayama和segawa將關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染分成四型，Ⅰ型為無癥狀型，患者僅在于翻修術(shù)中組織培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長(zhǎng)，而且至少有兩份標(biāo)本中培養(yǎng)出相同細(xì)菌；Ⅱ型為早期感染，發(fā)生在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)；Ⅲ型為遲發(fā)性慢性感染；Ⅳ型為急性血源性感染?？股刂委熢瓌t是敏感、足量、足時(shí)。而手術(shù)前關(guān)節(jié)腔穿刺及術(shù)中組織培養(yǎng)對(duì)于正確選擇抗生素是具有重要意義。細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性的I型感染，單純應(yīng)用敏感抗生素靜滴注6周，可取得良好的療效。本組Ⅰ型感染2例，通過上述治療獲得痊愈。Ⅱ型感染術(shù)前培養(yǎng)為草蘭革氏陽(yáng)性細(xì)菌，而且有多種敏感的抗生素可供選擇，假體無松動(dòng)，手術(shù)區(qū)域無大量瘢痕增生，單純清創(chuàng)，保留假體或一期假體置換，仍可獲得滿意的治療效果，但抗生素靜點(diǎn)6周，再口服抗生素3～6個(gè)月。對(duì)膿性分泌物較多，假體松動(dòng)，有竇道形成，則宜先行徹底清創(chuàng)，假體取出和抗生素骨水泥間一隔物植入，6周后再次行清創(chuàng)，二期關(guān)節(jié)翻修術(shù)；而對(duì)于全身?xiàng)l件差、年齡大，骨軟組織嚴(yán)重缺損，免疫功能低下，感染難以控制者，可考慮行關(guān)節(jié)成型術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3.3抗生素骨水泥在人工髖關(guān)節(jié)感染置換中的應(yīng)用價(jià)值：令髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生與否取決致病菌的數(shù)量，毒素以及機(jī)體的抵抗力。文獻(xiàn)報(bào)道致病菌以凝固酸陰性表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌最多見，二者所占比例超過50%［2］，實(shí)驗(yàn)和臨床研究均已證實(shí)，潔凈的手術(shù)室，全身及骨水泥中高濃度抗生素是降低感染率的有效方法。自1970年Buchholz等［3］，將慶大霉素加入聚甲基丙烯酸骨水泥中預(yù)防人工關(guān)節(jié)感染以及1980年Klem等［4］用PMMA一慶大霉素珠鏈治療骨髖關(guān)節(jié)，取得良好的效果以來，局部應(yīng)用抗生素骨水泥在治療及預(yù)防骨與關(guān)節(jié)感染的作用及優(yōu)點(diǎn)得到認(rèn)同。Taggart等［5］用PMMA攜帶萬古霉素一期翻修26例全髖和7例全肱置換術(shù)后感染，隨訪6個(gè)月，只有1例復(fù)發(fā)，有效率98%。所以隨著關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛開展，局部應(yīng)用抗生素越受到骨科醫(yī)師的關(guān)注，尤其是骨水泥抗生素在關(guān)節(jié)翻修中起著重要作用，這是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染翻修術(shù)成功的基本保證。骨水泥抗生素應(yīng)具備以下條件：①對(duì)致病菌有效且抗菌譜廣；②洗提曲線穩(wěn)定；③在局部能達(dá)到高濃度，以免產(chǎn)生耐藥菌株；④若是需溶解的粉劑，在聚合反應(yīng)中有熱穩(wěn)定性（耐95～100 ℃高溫）；⑤對(duì)全身及局無明顯不良反應(yīng)。

4　結(jié) 論

對(duì)于人工髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后的發(fā)生的假體周圍感染，應(yīng)早期明確診斷，選用敏感抗生素足量，足夠時(shí)間運(yùn)用，清創(chuàng)徹底，盡量減少與軟組織被侵犯的范圍，根據(jù)感染發(fā)生的類型，選用正確的治療方案，可以通過一期或二期人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)來達(dá)到清除感染病灶，重建患肢關(guān)節(jié)功能的治療目的。

［1］ Spangehl MJ，Masri BA，Oconnell JX，et al.Prospectire analysis of preoperative and intraoperative investigations.for the diagnosis if infection at the sites of two hundred and tworerision total hip arthroplasties［J］.J Bone Joint Surg Am，1999，81-A（5）：672-683.

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