譚　婷　指導(dǎo)　何　英（.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 40006；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 40006）

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急性狼瘡性肺炎的治療概述*

譚婷1指導(dǎo)何英2
（1.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是臨床自身免疫性疾病，屬于臨床疑難雜癥，目前臨床治療效果一般，筆者通過本文，總結(jié)了近年來中西醫(yī)治療本病方法與手段。

急性狼瘡性肺炎臨床治療中醫(yī)藥

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種自身免疫性疾病，因肺血管較為豐富，故肺部是SLE常見的受累器官，據(jù)報(bào)道1%～4%的SLE患者可出現(xiàn)急性狼瘡性肺炎（ALP），其病死率高達(dá)50%［1-2］，屬于狼瘡危象之一。ALP的發(fā)病機(jī)理尚不完全明確，電鏡及直接免疫熒光下可見肺泡間隔有Ig、C3和DNA抗原以及免疫復(fù)合物沉積，激活補(bǔ)體后引起組織損傷，發(fā)生狼瘡肺損害［2］。凡有SLE基礎(chǔ)，出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱，低氧血癥，影像學(xué)示肺部有大片浸潤影 （尤其是下肺野呈彌漫性肺泡浸潤），抗生素治療無效，而腎上腺皮質(zhì)激素能緩解病情的時(shí)候需考慮ALP［1，3-4］。中醫(yī)根據(jù)其臨床癥狀的不同，歸屬于 “陰陽毒”“紅蝴蝶斑”“咳嗽”“喘證”“肺痹”等病證范疇，現(xiàn)將近年來中西醫(yī)結(jié)合治療ALP的臨床研究綜述如下［5-7］。

1　ALP的治療原則

ALP屬于狼瘡重癥，治療分為西醫(yī)治療（包括誘導(dǎo)緩解及鞏固治療）［8］和中醫(yī)藥治療。病情危重者需要ICU監(jiān)護(hù)，必要時(shí)行機(jī)械通氣及體外生命支持，防治感染，處理并發(fā)癥［9-10］。

1.1西醫(yī)治療誘導(dǎo)緩解——沖擊治療，具體方案有：1）糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍）靜脈沖擊治療（IV-MP）：15～30 mg/（kg·次），每日1次，3 d［5］；2）環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療 （IV-CTX）：0.5～1.0 g/（m2·次），2～3周1次，后3 月1次，不超過3年，CTX累積劑量＜150 mg/kg［1，8］；3）丙種球蛋白沖擊治療 （IV-IG）：500 mg～20 g/（kg·d），3～5 d為1療程［11］。林建等［3］、鄭榮浩等［9］選擇方案：1）治療ALP，3例死亡，1例（兒童）緩解。林建等［3］選擇方案1和方案2治療1例ALP獲得緩解，但范敏娟［10］收治1例ALP合并ARDS患者，雖予以激素加環(huán)磷酰胺沖擊治療，并行機(jī)械通氣，但仍因病情快速進(jìn)展而搶救無效死亡。王端等［12］、鄭榮浩等［9］、郭宏湘等［11］聯(lián)合方案1和3治療ALP共6例（含5例兒童）均獲緩解。楊廣［13］報(bào)道采用方案1+2+3治療30例（含1例兒童，配合血漿置換、血液透析等綜合治療）ALP患者，總有效率達(dá)76.6%。筆者也在臨床工作中發(fā)現(xiàn)早期使用糖皮質(zhì)激素加免疫抑制劑者能快速控制病情，降低死亡率，同時(shí)加用丙種球蛋白治療能降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.2鞏固維持治療ALP經(jīng)沖擊治療后病情得到迅速控制，需繼續(xù)維持治療，避免病情復(fù)發(fā)及惡化［8］。常用藥物及方法如下。1）糖皮質(zhì)激素：是治療ALP的主要用藥，常用1 mg/（kg·d），4～8周后減量，每1～2周減10%，持續(xù)量≤10 mg/d。需注意繼發(fā)感染、骨質(zhì)疏松、庫欣綜合征、消化道損傷、高血壓等副作用［1，5，8］。2）環(huán)磷酰胺：是治療ALP的常用藥物，常用劑量50～100 mg/qd，使用時(shí)注意監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能等［2，8］。3）霉酚酸酯：常用劑量為20～30 mg/（kg·d），維持半年后以0.25 g/d減量，注意肝腎功能及感染［1，8］。4）環(huán)孢素：常用量為3～5 mg/（kg·d），需檢測血藥濃度，注意肝、腎功能損害［8］。5）利妥昔單抗：它能清除外周血液中CD20陽性的B細(xì)胞，通過控制SLE本身達(dá)到治療肺損傷的作用，常規(guī)予以每次375 mg/m2，每周1次，連續(xù)4～6周，注意存在感染風(fēng)險(xiǎn)［14-16］。6）抗凝治療：約有30%～40%SLE患者抗磷脂抗體（APA）陽性，其發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)為68%，可致孕婦流產(chǎn)，故常用小劑量低分子肝素或阿司匹林50～100 mg/d，預(yù)防血栓形成［8，17］。7）血漿置換：血漿置換已被用于SLE肺出血，能清除特異性的自身抗體以及參與免疫反應(yīng)的炎癥介質(zhì)，對于ALP的治療尚無確切依據(jù)［18］。8）DNA免疫吸附：有效地清除SLE患者外周血液中的ANA、ds-DNA抗體，吸附部分免疫球蛋白，可減少糖皮質(zhì)激素的維持用量［19］。沈敏等［20］對320例SLE患者進(jìn)行比較，有肺部受累的死亡率（7%）明顯高于無肺部受累者（1.1%），因此，需積極治療ALP。而激素和環(huán)磷酰胺為ALP維持治療的基礎(chǔ)用藥，應(yīng)用廣泛，療效確切，并可以根據(jù)病情配合選擇其他免疫抑制劑。但B細(xì)胞清除劑（利妥昔單抗）、血漿置換及DNA免疫吸附治療價(jià)格較昂貴，對醫(yī)療技術(shù)水平要求也相對較高，難以在基層醫(yī)院廣泛開展。

1.3中醫(yī)藥治療

1.3.1辨證選方1）熱毒熾盛型：黃鶯［5］、馬紅珍［6］、楊廣［13］均指出該類型多見于狼瘡急性期，治療以清熱解毒，宣肺理氣為主，常選用犀角地黃湯、五味消毒飲加減，伴肺損害較重者，加用清肺之品天冬、麥冬、桑皮白、白花蛇舌草等。2）陰虛內(nèi)熱型：黃鶯［5］、馬紅珍［6］認(rèn)為狼瘡急性活動期虛熱甚者可選青蒿鱉甲湯加減以清熱養(yǎng)陰，楊廣［13］為陰虛甚者選用二至丸和大補(bǔ)陰丸加減；其中出現(xiàn)咳嗽、喘累，喉中痰鳴者，為間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，徐俊良［21］配合葶藶大棗瀉肺湯加減以寬胸化痰，瀉肺平喘，均在臨床上取得良好成效。鄭虹［7］選用益氣養(yǎng)陰湯聯(lián)合激素治療提高SLE患者的免疫球蛋白及補(bǔ)體含量，與對照組（只使用激素）相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ALP為急性起病，臨床多以上述兩種證型多見，且大多數(shù)患者使用激素及其他免疫抑制劑后加重其陰虛熱盛之勢，ALP患者素體正虛，復(fù)感外邪，故治療多選用清熱解毒、益氣養(yǎng)陰類藥物。

1.3.2中成藥制劑ALP為免疫復(fù)合物沉積及血管炎性反應(yīng)，與肺間質(zhì)纖維化有共同的病理基礎(chǔ)，ALP遷延不愈進(jìn)一步可進(jìn)展為間質(zhì)性肺炎［4］。史建強(qiáng)等［22］觀察到丹參注射液在體外明顯抑制SLE患者外周血中性粒細(xì)胞凋亡（P＜0．05），且在400 mg/L內(nèi)呈劑量依賴性，能控制SLE活動。遆丹陽等［23］發(fā)現(xiàn)丹參川芎嗪能影響細(xì)胞外基質(zhì)在肺組織的過度沉積，改善微循環(huán)，緩解肺纖維化，其治療組有效率為91.1%。王慧娟等［24］報(bào)道了黃芪治療組較常規(guī)治療組SLE患者的血白細(xì)胞、免疫球蛋白、補(bǔ)體比治療前提升更顯著（P＜0.05）。臨床常用的疏血通注射液能改善肺泡及肺間質(zhì)的血液循環(huán)，減少炎性滲出，延緩肺間質(zhì)纖維化，其總有效率達(dá)85.0%［25］。閆國良［26］報(bào)道20例肺纖維化患者加用生地注射液后明顯提高其血氧飽和度。彭學(xué)標(biāo)等［27］發(fā)現(xiàn)經(jīng)雷公藤處理過的活動期SLE患者外周血單-核細(xì)胞NF-κB明顯低于各SLE組，起到免疫抑制作用。梁小紅［28］發(fā)現(xiàn)加用白芍總苷組患者外周血清IL-8、TNF-α 和INF-α表達(dá)水平較常規(guī)治療組下降更加明顯，它能下調(diào)SLE患者血清炎癥因子表達(dá)，對細(xì)胞免疫起雙向調(diào)節(jié)作用。因此，應(yīng)用丹參及丹參川芎嗪注射液，疏血通、生地黃、黃芪注射液等靜脈用中成藥制劑治療ALP，與常用的植物類免疫抑制劑（雷公藤、白芍總苷）配合使用，均能調(diào)節(jié)免疫、控制病情活動，延緩ALP發(fā)展到肺纖維化的進(jìn)程。

1.3.3中醫(yī)外治法宋麗燕［29］用中藥穴位貼敷治療間質(zhì)性肺炎30例，總有效率96.7%。李戎等［30］用刺血加艾灸治療肺纖維化可明顯提高患者肺功能，結(jié)果療效優(yōu)于單用西藥治療。周淼等［31］采用離子導(dǎo)入、藥浴使中藥成分直接進(jìn)入血液循環(huán)，疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血治療肺纖維化使患者獲益。但缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)說明對ALP治療有效，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本繼續(xù)研究。

2　結(jié)　語

ALP屬于且危及生命的重癥狼瘡之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要依靠糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療。傳統(tǒng)的免疫抑制劑療效確切，費(fèi)用相對較低，臨床易于推廣，但長期大劑量使用可繼發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，而新型免疫調(diào)節(jié)治療常用于傳統(tǒng)治療無效或者合并嚴(yán)重并發(fā)癥者，是未來研究的方向之一，但其高昂的治療費(fèi)用影響其廣泛使用。而配合中醫(yī)藥治療ALP能從一定程度上增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)作用，減少免疫抑制劑副作用，保護(hù)臟器功能，改善ALP患者預(yù)后，但中醫(yī)藥治療ALP仍缺乏大規(guī)模、大樣本的雙盲、對照和前瞻性研究。同時(shí)如何運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法評估中醫(yī)的療效也是一個(gè)有待解決的問題。

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·臨床觀察·

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