劉　宏　指導(dǎo)　葉　柏（.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 009；.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 0000）

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葉柏教授治療反流性食管炎經(jīng)驗(yàn)輯要

劉宏1指導(dǎo)葉柏2
（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

葉柏教授從事脾胃病臨床工作及研究數(shù)十年，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療反流性食管炎的實(shí)踐中，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床療效顯著。本文將探析葉柏教授治療反流性食管炎的學(xué)術(shù)思想，筆者通過跟隨葉柏教授門診抄方，結(jié)合閱讀大量相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)葉柏教授治療反流性食管炎的治法及方藥。葉柏教授認(rèn)為脾胃虛弱、肝郁脾虛、痰氣交阻、肝胃不和為本病常見證型，其中又以痰氣交阻證尤為多見，治療本病多以疏肝健脾、化痰降逆為重點(diǎn)，自擬臨床驗(yàn)方，臨床療效顯著。

反流性食管炎中醫(yī)藥葉柏經(jīng)驗(yàn)

反流性食管炎十分常見，是指由胃和十二指腸內(nèi)容物反流至食管所引起的食管黏膜的炎癥、糜爛、潰瘍及纖維化等病變。其臨床表現(xiàn)為泛酸、燒心、胸痛、吞咽困難、吞咽痛等，部分患者可能出現(xiàn)咽部不適，如異物感、棉團(tuán)感、堵塞感，聲嘶，咽喉炎，咳嗽，哮喘等。依據(jù)臨床表現(xiàn)，本病歸屬于中醫(yī)“吐酸”“胃院痛”“噎膈”“嘈雜”“胃痞”等病證范疇。反流性食管炎在西方國(guó)家發(fā)病率極高，發(fā)病率約9%［1］，據(jù)北京、上海兩地流行病學(xué)調(diào)查顯示［2］，反流性食管炎的發(fā)生率為1.92%，國(guó)內(nèi)患病率較西方國(guó)家低，然而近年來由于生活節(jié)奏大幅加快、飲食結(jié)構(gòu)不斷改變，該病在我國(guó)發(fā)病率逐漸上升，胃鏡檢出率2.95%～4.1%［3-4］，以輕中度的A、B級(jí)為主，常見于男性、年長(zhǎng)患者，病變嚴(yán)重程度隨患者年齡增加而增加［5］，并且發(fā)現(xiàn)常飲酒者與重度反流性食管炎呈正相關(guān)，乙醇可通過刺激胃泌素分泌、增加酸分泌、增加食管下段括約肌一過性松弛、損害食管動(dòng)力和胃排空等途徑引發(fā)反流性食管炎［6］。

江蘇省中醫(yī)院脾胃病科主任醫(yī)師葉柏教授，師從著名國(guó)醫(yī)大師徐景藩，是徐老學(xué)術(shù)思想的主要繼承者之一，深得其真?zhèn)?，以擅長(zhǎng)治療消化系統(tǒng)疾病聞名。筆者有幸侍診葉師，受益良多。葉師精于李杲、葉桂之論，入仲景之堂奧，遣方用藥，法度謹(jǐn)然。筆者現(xiàn)將葉柏教授治療反流性食管炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　本病病因病機(jī)

綜觀歷代文獻(xiàn)古籍，醫(yī)家多認(rèn)為本病的發(fā)生與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃虛弱、外邪犯胃等有關(guān)，正如《三因極一病證方論》［7］云“中脘有飲咽嘈，有宿食則酸，食后臆醋吞酸，皆宿食證，俗謂之咽酸是也”；《景岳全書》［8］云“人之飲食在胃，惟速化為貴，若胃中陽(yáng)氣不衰而健運(yùn)如常，何酸之有？使火力不到，則其化必遲，食化既遲，則停積不行而為酸為腐，此酸即敗之漸也”；《丹溪心法》［9］又云“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有佛郁，諸病生焉，故人生諸病，皆生于郁”；《癥因脈治》［10］曰“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣”。葉柏教授亦指出，飲食不節(jié)、情志失調(diào)為本病的主要病因。如因飲食不節(jié)、情志不暢導(dǎo)致胃失和降，不能腐熟水谷，谷濁之氣則化為酸水上逆，侵犯食管，可發(fā)為本病，正如李東垣在《脾胃論》［11］中曰“故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜、怒、憂、恐，損耗元?dú)?，資助心火?；鹋c元?dú)獠粌闪?，火勝則乘其土位，此所以病也”，又云“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。

葉柏教授認(rèn)為本病病程多較長(zhǎng)，病情纏綿難愈，久病耗傷氣陰，反又遷延病情。肝主疏泄，肝氣郁結(jié)，日久郁而化火，橫逆犯胃，出現(xiàn)肝胃不和或肝胃郁熱的癥狀，臨床可見泛酸、燒心、反胃、嘔吐、便秘或腹瀉、兩脅脹滿、眩暈等；氣機(jī)壅塞、氣停于中可致痰濁之邪停滯中焦；脾胃虛弱，升降失常，見胃腸內(nèi)容物反流可導(dǎo)致食管黏膜損傷，出現(xiàn)漸進(jìn)的病理變化：充血、水腫、糜爛、潰瘍等［12］；肝主疏泄的功能正常，則膽汁能正常地分泌和排泄，促進(jìn)食物的消化，若肝氣郁結(jié)，疏泄失常，可出現(xiàn)膽汁上逆或消化不良之象，臨床見口苦、納差、噯氣、惡心、腹脹、腹瀉等，膽汁合并胃液的反流，進(jìn)一步加重了食管黏膜病變，加重病情。故肝郁脾虛，痰氣交阻為本病的基本病機(jī)。

2　病位在食管，與肝脾胃相關(guān)

葉柏教授認(rèn)為本病病位在食管，其生理結(jié)構(gòu)上有柔軟、通暢的特性，乃胃氣所主，胃主受納、腐熟水谷，主降濁，以降為順；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)與情志，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化；脾主運(yùn)化、主升清，脾胃一升一降，為氣機(jī)升降樞紐，故本病病位在食管，與肝脾胃相關(guān)。

3　病性屬本虛標(biāo)實(shí)——脾虛不運(yùn)為本，痰氣交阻為標(biāo)

脾為后天之本，主運(yùn)化，脾胃受損，虛弱無(wú)力，運(yùn)化失常，則飲食、水濕等郁滯中焦，阻滯氣機(jī)，胃氣不得降反而上逆，見泛酸、惡心、嘔吐等證。正如張景岳在雜證漠篇中提出“吐酸、吞酸等癥，總由停積不化而然。而停積不化，又總由脾胃不健而然”［8］。由此可見，脾虛不運(yùn)為導(dǎo)致本病的根本病因。而情志不暢，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃或木郁土壅，均會(huì)加重脾胃氣機(jī)的停滯，失去正常升降的平衡，痰濕之邪阻滯中焦，阻礙胃氣的下降，則可見脘脅脹痛，惡心嘔吐，吞酸嘈雜等癥，正如《濟(jì)生方》［13］云“陰陽(yáng)平均，氣順痰下，噎膈之疾，無(wú)由作矣”，故痰氣交阻為其標(biāo)。

4　疏肝健脾、化痰降逆為治療大法

本病在病情發(fā)展過程中可見氣滯、陰虛、陽(yáng)虛、飲停、痰阻等病證，可分別以疏肝理氣、養(yǎng)陰和胃、溫中散寒、溫化寒飲、清熱化痰等法來治療。但葉柏教授認(rèn)為本病的基本病機(jī)為肝郁脾虛，痰氣交阻，故治法以疏肝健脾，化痰降逆為主，仿古方啟膈散，自擬臨床驗(yàn)方解郁降逆湯：醋柴胡6 g，浙貝母10 g，陳皮6 g，法半夏6 g，白術(shù)10 g，白芍15 g，茯苓10 g，郁金10 g，砂仁3 g（后下），荷葉10 g，木蝴蝶6 g，黃連4.5 g，吳茱萸1.5 g，烏賊骨30 g（先煎），煅瓦楞30 g（先煎），藏青果10 g，石斛15 g。醋柴胡苦、辛、微寒，歸肝、膽經(jīng)，性善調(diào)達(dá)肝氣，疏肝解郁；浙貝母苦、寒，歸肺、心經(jīng)，性主降，長(zhǎng)于清化熱痰。本方以柴胡、浙貝母為君藥，功專疏肝理氣、化痰，牢牢抓住氣郁、痰濁兩個(gè)病理關(guān)鍵點(diǎn)。以陳皮、法半夏健脾化痰，散結(jié)除痞，降逆止嘔，白術(shù)、茯苓、砂仁補(bǔ)中健脾，白芍、郁金、木蝴蝶疏肝柔肝、理氣和胃，共為臣藥；黃連、吳茱萸仿“左金丸”，具清肝瀉火、降逆止嘔之效，烏賊骨、煅瓦楞制酸和胃；佐以荷葉醒脾和胃，宣發(fā)脾胃之氣，藏青果清熱生津利咽，石斛防止全方溫燥太過而傷陰。

患者就診時(shí)往往以為痰氣交阻為急，故以疏肝柴胡、化痰浙貝母為君藥，配合芍藥柔肝、半夏加強(qiáng)祛痰之力，切中病機(jī)，對(duì)癥治療。同時(shí)患者往往泛酸、燒心、咽部不適感癥狀較重，普遍存在食管黏膜損傷之象，故需大劑制酸和胃之品緩解癥狀、保護(hù)黏膜，正所謂“急則治標(biāo)也”。溫燥之品易傷陰，且柴胡溫燥劫陰，葉柏教授指出本病遷延后期多伴陰傷癥狀，故需要時(shí)時(shí)顧護(hù)患者的陰液，理氣謹(jǐn)防傷陰，適當(dāng)加入滋陰之品，一方面制衡全方的溫燥之性，另一方面有未病先防之意也。因本病患者以脾虛為本，故待患者痰阻氣郁癥狀緩解后，再以溫補(bǔ)脾胃為主調(diào)理治療。

隨癥加減：如患者胸骨后堵塞感明顯者，加瓜蔞皮、鵝管石、急性子寬胸利咽；胸骨后疼痛者，加制香附、失笑散活血化瘀，理氣止痛；燒心明顯者，加山梔、淡豆豉瀉熱除煩；噯氣明顯者，加蘇梗、制香附順氣止逆；津傷便秘者，加玄參、生地黃滋陰潤(rùn)腸。

5　結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

葉師認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，中醫(yī)亦當(dāng)與時(shí)俱進(jìn)，除了做更多的臨床思考和對(duì)古籍理論的探討，還可以充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論來指導(dǎo)疾病治療，中西合璧，辨證與辨病相結(jié)合，療效更顯著。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為反流性食管炎是由多種因素所致的上消化道動(dòng)力障礙性疾病，其發(fā)病機(jī)制主要是食管抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對(duì)食管黏膜的攻擊作用增強(qiáng)［14］。其與食管下段括約?。↙ES）功能低下和食管運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)［15］主要以抑酸、促動(dòng)力等對(duì)癥治療為主，尚沒有針對(duì)提高LES壓力的藥物，因此，現(xiàn)代中醫(yī)藥亦可以從抑制胃酸分泌、促進(jìn)胃動(dòng)力方面下手，葉師將制酸、健脾和胃貫穿中藥治療的全過程，在辨證的主體上加入諸如烏賊骨、煅瓦楞、白及、陳皮等中藥可以縮短本病的病程及較快的減輕患者的不適感。

6　醫(yī)案舉隅

患某，男性，45歲，2014年5月初診。咽中如堵、噯氣1月余。4月下旬查胃鏡示：反流性食管炎（B級(jí)）；慢性淺表性胃炎。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服抑酸劑癥狀未見明顯改善，遂求診于葉師。診時(shí)見患者神情焦躁，咽中如堵，吞咽無(wú)阻，噯氣，燒心，偶有泛酸，時(shí)有胸部脹痛，口干，胃納欠香，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)發(fā)熱惡寒，大便尚調(diào)，質(zhì)干，舌紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：反流性食管炎（B級(jí)），慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：噎膈，證屬：肝郁脾虛、痰氣交阻。治法：疏肝健脾，化痰降逆。方藥：解郁降逆湯。處方：醋柴胡6 g，貝母10 g，陳皮6 g，法半夏6 g，白術(shù)10 g，黃連4.5 g，吳茱萸1.5 g，烏賊骨30 g（先煎），煅瓦楞30 g（先煎），鵝管石20 g（先煎），藏青果10 g，石斛15 g，急性子6 g。14劑。二診：患者訴咽堵感、燒心較前明顯減輕，但未消失，噯氣減少，偶有胸痛，反酸、口干已除，夜寐欠安，舌紅苔薄白，脈細(xì)。藥已見效，治再沿前方出入：原方中加蘇梗10 g，制香附10 g，煅龍齒15 g，夜交藤15 g。14劑。三診：患者已無(wú)明顯不適，納食轉(zhuǎn)香，夜寐安，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，治予原方減去鵝管石、急性子，繼服14劑鞏固治療。2個(gè)月后隨診，患者訴癥狀未復(fù)發(fā)，予復(fù)查胃鏡示：慢性淺表性胃炎。

按：患者中年男性，平素情志不暢，喜食肥甘厚膩之品，日久氣機(jī)郁滯，痰濕之邪阻滯中焦，日久郁而化火，氣火橫逆犯胃，癥見咽中如堵、噯氣、泛酸；氣結(jié)日久，津液不能上承，故口干；舌紅苔薄黃為熱象，脈弦細(xì)提示肝氣郁結(jié)。故其治當(dāng)以疏肝健脾，化痰降逆，以驗(yàn)方解郁降逆湯加減主之，此方中黃連、吳茱萸合用乃取法古方左金丸，清瀉肝火，降逆止嘔，左金丸重用苦寒的黃連以瀉心火，此即“實(shí)則瀉其子”之意，少佐辛熱之吳茱萸，既能疏肝解郁，又能降逆止嘔，并制黃連之過于寒涼，二藥合用，辛開苦降，一寒一熱，相反相成，共奏清瀉肝火，降逆止嘔之功，又因患者就診時(shí)咽堵感較甚，遂于驗(yàn)方中加入鵝管石、急性子，以達(dá)寬胸利咽之效；患者二診時(shí)噯氣、胸痛仍作，故加入蘇梗、制香附以增強(qiáng)行氣止痛之功，夜寐欠安，故加入煅龍齒、夜交藤以安心神。三診時(shí)患者已無(wú)明顯不適，原方去鵝管石、急性子減輕藥性，諸藥合用，達(dá)到祛除病邪之效。

7　結(jié)　語(yǔ)

反流性食管炎在消化系統(tǒng)疾病中發(fā)病率較高，容易反復(fù)發(fā)作，且難以得到根治，使人們身心健康受到嚴(yán)重危害，降低了人們的生活質(zhì)量，中醫(yī)藥對(duì)治療本病療效非常顯著，具有很大的優(yōu)勢(shì)。葉柏教授指出飲食不節(jié)和情志失調(diào)是本病的主要病因，基本病機(jī)是肝郁脾虛，痰氣交阻，臨床上患者在該病發(fā)展的過程中始終存在肝郁脾虛的病機(jī)，且均存在食管黏膜損傷之象，提出疏肝健脾制酸法應(yīng)貫穿治療始終，此外，患者應(yīng)睡時(shí)抬高床頭；睡前3 h不再進(jìn)食；避免高脂飲食；戒除煙酒不良嗜好；盡量避免攝入降低LES壓力的食物（如洋蔥、大蒜、巧克力、咖啡、薄荷等）。

［1］Cameron AJ.Epidemioloy of columnal-lined esophagus and ade-nocacinoma gastro-enterol［J］.Chin North Am，1997，26 （3）：487-494.

［2］潘國(guó)宗，許國(guó)銘，郭慧平，等.北京上海胃食管反流癥狀的流行病學(xué)調(diào)查［J］.中華消化雜志，1999，19（4）：223-226.

［3］李兆申，徐曉蓉，許國(guó)銘，等.反流性食管炎的臨床特征分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，22（5）：315-318.

［4］胡兆元，周麗雅，林三仁，等.十年2088例反流性食管炎臨床分析［J］.中華消化雜志，2005，25（12）：717-719.

［5］尹延偉，孫倩倩．303例急診科患者胃食管反流病危險(xiǎn)因素分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（18）：1838-1840．

［6］Bujanda I．The effects of alcohol consumption upon the gastrointes-tinal tract［J］．Am J Gastroenterol，2000，95（12）：3374-3382.

［7］陳言.三因極一病證方論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1957：54.

［8］張景岳.景岳全書［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：66.

［9］朱丹溪.丹溪心法［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：57.

［10］秦景明.癥因脈治［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：58.

［11］李東垣.脾胃論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：45.

［12］薛東偉，張麗萍，劉宏圖．腸液反流與慢性胃炎關(guān)系的研究［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（14）：1735．

［13］嚴(yán)用和.濟(jì)生方［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2012：7.

［14］鄭國(guó)靜，齊達(dá)春.反流性食管炎的發(fā)病機(jī)制與治療［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22（2）：266-268.

［15］鐘捷.胃食管反流?。跩］.中華消化雜志，2003，23（7）：425-426.

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2015-12-11）