李建梅 姚克敏 王 寅

云南昆明姚氏婦科流派傳承工作室，云南 昆明 650011

姚氏婦科“郁火”病機(jī)理論學(xué)術(shù)淵源初探

李建梅 姚克敏*王 寅*

云南昆明姚氏婦科流派傳承工作室，云南 昆明 650011

《金匱要略》在論述婦人雜病時(shí)提出了“虛”“積冷”“結(jié)氣”的病機(jī)三端。“結(jié)氣”是氣機(jī)郁結(jié)，情志不暢的發(fā)病機(jī)理，為歷代醫(yī)家所尊崇。云南姚氏婦科流派第六代代表性傳承人姚克敏自幼熟諳經(jīng)典，根據(jù)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合當(dāng)代婦科疾病的發(fā)病特點(diǎn)，創(chuàng)新性地提出“郁火”為患的病機(jī)理論，認(rèn)為郁火是導(dǎo)致多種婦科疾病的重要病機(jī)。筆者通過(guò)臨床跟師學(xué)習(xí)，溯源經(jīng)典發(fā)現(xiàn), “郁火”為患與《金匱》“結(jié)氣”病機(jī)密切相關(guān)。現(xiàn)試從病機(jī)認(rèn)識(shí)、病變范圍、治則治法、常用方劑及藥物等面來(lái)說(shuō)明二者的源流關(guān)系，并總結(jié)姚氏婦科治療“郁火”的經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)藥臨床治療婦科疾病提供參考。

姚氏婦科;郁火;結(jié)氣;病機(jī);相關(guān)性

“郁火”為患是昆明姚氏婦科流派集大成者姚克敏老專(zhuān)家根據(jù)多年臨床診療經(jīng)驗(yàn)所凝練的觀點(diǎn)，該觀點(diǎn)具有較強(qiáng)的理論針對(duì)性和對(duì)臨床辯證治療的指導(dǎo)性。筆者通過(guò)研讀中醫(yī)經(jīng)典，溯源婦人病治法學(xué)術(shù)脈絡(luò)發(fā)現(xiàn)，這一理論觀點(diǎn)的提出，既是現(xiàn)階段心身同病的婦人病發(fā)病特點(diǎn)的具體體現(xiàn)，也是后世中醫(yī)學(xué)術(shù)流派對(duì)經(jīng)典診療學(xué)術(shù)的繼承和發(fā)展。姚氏婦科在《金匱》婦人“虛、積冷、結(jié)氣”病機(jī)三端的基礎(chǔ)上，結(jié)合后世歷代醫(yī)家相關(guān)論述，著眼于“結(jié)氣”，即氣機(jī)郁結(jié)、情志不暢的發(fā)病機(jī)理，創(chuàng)新性地提出婦人郁則氣機(jī)不暢，久而化火，陰血不足則虛熱內(nèi)生，郁、火、熱相合結(jié)為“郁火”[1]的理論，姚氏婦科臨床審證求因時(shí)重視“郁火”為患的病機(jī),治療以氣血為綱，首重肝脾沖任，擬創(chuàng)清潤(rùn)疏達(dá)的郁火治療大法，善用逍遙散臨證加減。

1 歷代醫(yī)家對(duì)“結(jié)氣”病機(jī)的認(rèn)識(shí)

張仲景在《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》[2]中明確提出：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年，血寒積結(jié)，胞門(mén)寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)”，將婦人雜病總的病因病機(jī)概括為虛損、積冷、結(jié)氣三方面。“虛”指陰陽(yáng)氣血的虛少，臟腑、機(jī)體功能的減退；“積冷”是寒冷久積?！稘h書(shū)·藝文志·方技》小序[3]有云:“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥性之滋，因氣感之宜，辯五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。”可以看出，漢代醫(yī)家認(rèn)為“閉”和“結(jié)”是疾病的基本病機(jī)，而“通閉”、“解結(jié)”是其治療疾病的基本方法。而“結(jié)”，《說(shuō)文解字》解釋為“締也”，引申為凝結(jié)不散、盤(pán)繞不解之義。結(jié)氣者，即是氣繚轉(zhuǎn)自締，聚而不散的狀態(tài)，現(xiàn)多解釋為情志不暢，氣機(jī)郁結(jié)。縱觀《金匱》全篇，仲景對(duì)結(jié)氣這一病機(jī)尤為重視，且不單局限于婦人雜病。在婦人病三篇35首方劑中，使用頻次最高的是芍藥，是其“主邪氣腹痛，破堅(jiān)積”而散結(jié)氣的主藥；使用較多的桂枝、當(dāng)歸、芎等藥物皆能“主結(jié)氣”、“主胸滿上氣”。

漢以后，歷代醫(yī)家對(duì)“結(jié)氣”病機(jī)均有深刻認(rèn)識(shí)，對(duì)其尤為重視。唐代孫思邈認(rèn)為[4]：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀愛(ài)憎嫉妒憂忿，染著堅(jiān)牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥”，所以乃有“婦人之病，比之男子，十倍難療”之說(shuō)。宋代寇宗奭[5]亦強(qiáng)調(diào)憂思?xì)饨Y(jié)致病，提出“世有室女、童男，積想在心，思慮過(guò)當(dāng)，多致勞損”，此種結(jié)氣所致勞損為“勞中最難治”，治療應(yīng)“改易心志，用藥扶接,如此則可得九死一生”。明朝張景岳[6]于《婦人規(guī)》中亦有“婦人幽居多郁，常無(wú)所伸，陰性偏拗，每不可解，加之慈戀愛(ài)憎，嫉妒憂忿，罔知義命”之言，方有“寧治十男子，莫治一婦人”的諺語(yǔ)。到清代，傅山將結(jié)氣視為婦人病發(fā)病的常規(guī)病機(jī)，《傅青主女科》中可見(jiàn) “郁結(jié)血崩”、“嫉妒不孕”、“大怒小產(chǎn)”、“氣逆難產(chǎn)”、“產(chǎn)后郁結(jié)乳汁不通”、“產(chǎn)后忿怒”等多種以氣機(jī)郁結(jié)來(lái)命名的疾病，其對(duì)該病機(jī)的重視可見(jiàn)一斑。

現(xiàn)今，隨著生活模式的改變，心身疾病與日俱多，疏肝解郁，疏調(diào)氣機(jī)已被視為臨床婦科的一種常用治法。中醫(yī)婦科工作者們?cè)缫颜J(rèn)識(shí)到[7]：氣機(jī)貴在調(diào)達(dá)，氣調(diào)則血調(diào)，心肝主血藏血正常，脾升胃降健順，則沖任通暢，血海充盈；而優(yōu)思惱怒，使肝失疏泄，或久病致郁，則氣郁血滯，易發(fā)生多種經(jīng)帶之疾。

2 姚氏婦科“郁火”的成因

《丹溪心法》[8]有云：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。朱丹溪認(rèn)為百病皆生于郁，故有越鞠丸統(tǒng)治六郁證。“郁火”一詞，見(jiàn)于多種中醫(yī)文獻(xiàn)中，而對(duì)其認(rèn)識(shí)，歷代醫(yī)家見(jiàn)解頗有不同[9]：明代張景岳認(rèn)為郁熱之火似為郁火，是實(shí)火；孫一奎認(rèn)為郁火即心火；趙獻(xiàn)可主張郁火乃肝經(jīng)郁熱之火。而姚氏婦科流派認(rèn)為[10]:女子以血為本，以氣為動(dòng)，故氣血之盛衰、轉(zhuǎn)樞是維持其生理功能的源泉和動(dòng)力。若先天稟賦不足，或后天失于調(diào)養(yǎng)，或外感六淫，或內(nèi)傷七情，或勞累過(guò)度，或飲食偏勝等原因使臟腑功能失常，氣血失于調(diào)和，氣機(jī)轉(zhuǎn)樞不暢，不暢則阻滯不通而成郁，郁久而化火，陰血不足，虛熱內(nèi)生，郁、火、熱三合，結(jié)為“郁火”。

姚氏婦科認(rèn)為，“郁火”的成因主要有三：①性情多郁：女子天生感情豐富，心思細(xì)膩，五情易過(guò)極，且性格多內(nèi)向敏感，或性情偏執(zhí)、妒忌多疑等易使氣機(jī)郁結(jié)不暢，情志為??；②有余于氣，氣有余便是火：早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就有“婦人之生，有余于氣，不足于血”的認(rèn)識(shí)，姚氏婦科認(rèn)為女子以肝為先天，一生兒童期、青春期、育齡期、圍絕經(jīng)期等時(shí)期均有賴肝氣的通條疏泄，女子生性多郁，郁則氣機(jī)阻滯，氣屬陽(yáng)，陽(yáng)氣偏盛則化生為火；③不足于血，陰血不足生虛熱：女子一生的特殊生理經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳無(wú)不耗傷精血，故陰血常處于不足的狀態(tài)。血屬陰，陰虛則難以制陽(yáng)，化為虛熱。故此“郁火”乃郁、火、熱三合的產(chǎn)物。

3 “郁火”與“結(jié)氣”源流討論

3.1 病機(jī)復(fù)雜，兼夾為病 從病機(jī)復(fù)雜性上看，《金匱》中，結(jié)氣與虛損、積冷等病機(jī)常相兼為??；姚氏婦科認(rèn)為郁火與血虛、氣郁、虛熱等病機(jī)膠著轉(zhuǎn)化、互為因果。月事盈虧、胎產(chǎn)哺乳導(dǎo)致陰陽(yáng)氣血尤其是血的虛損，成為婦人病變的基礎(chǔ)。血虛化源不足，沖任血?？仗?，出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)；同時(shí)經(jīng)、產(chǎn)、乳數(shù)耗精血，氣隨血耗，陽(yáng)氣不足則陰寒易生。男子為陽(yáng)，女子為陰，陰為主體，則寒濕易趨，陰寒積冷，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)不暢。憂郁惱怒，氣結(jié)于內(nèi)，氣血失調(diào)，臟腑功能失衡，陰陽(yáng)氣血為之受損。虛、積冷、結(jié)氣三者緊密相關(guān)，互為因果，導(dǎo)致了婦人病必具復(fù)雜性。姚氏所倡“郁火”為郁、火、熱相合的產(chǎn)物，此火非實(shí)火，亦非虛火，乃虛中夾實(shí)，實(shí)中有虛。郁久可化火，火炎陰血，虛熱內(nèi)生，因郁致病，因病亦可致郁，其發(fā)病機(jī)理亦是復(fù)雜多變的?？梢?jiàn)，“郁火”是“虛”與“結(jié)氣”的進(jìn)一步結(jié)合，是后世中醫(yī)學(xué)術(shù)流派在中醫(yī)經(jīng)典基礎(chǔ)上的拓展和引申。

3.2 病變廣泛，累及三焦 仲景之所說(shuō)婦人病“三十六病，千變?nèi)f端”[2]，全在氣機(jī)之升降、出入、轉(zhuǎn)樞遍至全身，病變廣泛。氣機(jī)郁結(jié)，肺胃之氣不降，“在上嘔吐涎沫，久成肺癰”；在中焦，肝氣郁結(jié)則“兩脅疼痛，與臟相連”，氣機(jī)盤(pán)結(jié)于中，陽(yáng)氣不得宣通則“繞臍寒疝”，陽(yáng)氣郁閉則“熱在關(guān)元”，氣血運(yùn)行不暢，血結(jié)為瘀則“肌若魚(yú)鱗”；在下焦，氣血失和，沖任失調(diào)則“經(jīng)候不勻”，陽(yáng)氣失其溫煦則“少腹惡寒”，氣機(jī)逆亂則“下根氣街，氣沖急痛”。還可伴有“奄忽眩冒，狀如厥癲，或有憂慘，悲傷多嗔”等情志方面的異常。

姚氏婦科亦認(rèn)為，郁火之為病，根結(jié)在于氣。無(wú)形之氣既容易積結(jié)、凝滯，時(shí)聚時(shí)散，隨處可去，病位廣泛；又因有火助勢(shì)，在疾病發(fā)展過(guò)程中更易引起諸多變化，故其病變常累及三焦。在上焦[11]則頭昏頭暈，或頭目脹痛，雙目干澀，唇干口苦，咽燥咽痛；累及中焦則胸悶氣短，乏力懶言，乳房脹痛，脅肋脹滿，脘痞噯氣，嘈雜吞酸，納少不饑；在下焦則陰中灼熱，帶下色黃，尿道不適，尿頻短黃，大便干結(jié)或不爽。亦可伴有少寐多夢(mèng)，心煩易怒，情緒不寧，烘熱汗出等全身癥狀。舌脈表現(xiàn)為舌紅，苔薄或黃膩，脈細(xì)弦，或細(xì)滑，或細(xì)數(shù)。在病則患月經(jīng)不調(diào)，或先期，或后期，或先后無(wú)定期，經(jīng)量過(guò)多或過(guò)少，或經(jīng)期延長(zhǎng)，或崩或漏，或胎動(dòng)不安、胎漏等疾。此外，姚氏“郁火”在“結(jié)氣”的基礎(chǔ)上，由于有虛火作祟，故虛火上炎而導(dǎo)致的咽干痛為其典型癥狀。

3.3 以氣血為總綱，從肝脾論治 《金匱》按照婦人病的病理特點(diǎn)，提出了“審陰陽(yáng)，分虛實(shí)，行針?biāo)帯钡谋嬷卧瓌t，確立了調(diào)和肝脾、調(diào)補(bǔ)氣血、溫經(jīng)散寒、行氣活血等多種婦科常用治法。其中，針對(duì)“結(jié)氣”病機(jī)，治法以調(diào)和肝脾為主。生理上，肝藏血，儲(chǔ)藏血液，調(diào)節(jié)血量，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)精神情志，體陰而用陽(yáng)，能協(xié)調(diào)脾胃升降，只有肝對(duì)脾加以正常疏泄，脾才不壅不滯，健運(yùn)正常；脾主運(yùn)化，主生血統(tǒng)血，輸布水谷精微，為氣血生化之源，人體臟腑百骸皆賴脾以濡養(yǎng)，只有脾氣健運(yùn)，水谷精微充足，氣血生化有源，肝才得以濡養(yǎng)而使肝氣沖和條達(dá)，有利于疏泄機(jī)能的發(fā)揮。病理上，有“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”的肝脾傳變規(guī)律。肝脾調(diào)和，氣血化源充盛，運(yùn)行暢利，方可維持婦人正常的生理功能。反之，肝脾任何一臟出現(xiàn)偏盛偏衰，而導(dǎo)致木乘土、土侮木等異常乘侮現(xiàn)象，則影響婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)而發(fā)病。故調(diào)和肝脾是婦科常用治法。仲景用藥如芍藥、當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、茯苓等養(yǎng)肝和血健脾之品，方如當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸散等。

姚氏婦科流派認(rèn)為，郁火之為病，既有郁之無(wú)時(shí)不發(fā)，氣之無(wú)所不至，又有虛火助勢(shì)，其臨證表現(xiàn)復(fù)雜多端，治療以調(diào)和氣血為主，首重肝脾沖任，常用清潤(rùn)疏達(dá)法。

清潤(rùn)疏達(dá)法[11]為姚克敏老專(zhuān)家所擬之法，寓含姚氏醫(yī)學(xué)“和”法之義。清，即以藥物之辛涼清透來(lái)清熱保津，截?cái)嗖±韨髯儯欁o(hù)生化之源；潤(rùn)，即以藥物之濡潤(rùn)滋養(yǎng)來(lái)潤(rùn)澤肝木，平其火氣，養(yǎng)陰生水，則虛火可熄；疏，即通過(guò)疏調(diào)氣機(jī)、行氣解郁而使氣血調(diào)和，臟腑藏瀉有序；達(dá)，即通達(dá)、通透，全身氣機(jī)條暢，血行正常，運(yùn)化自如，則郁火可平。清潤(rùn)疏達(dá)合用，火郁發(fā)之，木郁達(dá)之，虛則補(bǔ)之，實(shí)則泄之，常運(yùn)用清肝柔肝、疏肝健脾、和胃運(yùn)脾、養(yǎng)血潤(rùn)燥、調(diào)益沖任之藥，方首選《局方》之逍遙散為治療女子郁火之要?jiǎng)?，臨證多有加減化裁。

3.4 圓機(jī)活法，多維施治 “人之所病病疾多，而醫(yī)之所病病道少”，中醫(yī)學(xué)術(shù)特質(zhì)要求醫(yī)者臨證圓機(jī)活法，擅從不同角度靈活運(yùn)用多種治療方法以應(yīng)對(duì)復(fù)雜的疾病。在治法上，除以傳統(tǒng)湯藥調(diào)和肝脾之外，仲景還用“刺期門(mén)”的方法來(lái)泄肝經(jīng)熱，以治療郁熱循肝經(jīng)布的胸脅下滿、“如結(jié)胸狀”、陽(yáng)明熱入血室、“但頭汗出”等。

針對(duì)現(xiàn)今社會(huì)心身疾病日增的趨勢(shì)，姚氏婦科積極倡導(dǎo)移情悅志法[11]。婦人郁火為患，常由情志失調(diào)、五情過(guò)激所誘發(fā)，故重視心理調(diào)攝和情志疏導(dǎo)，在藥物治療的基礎(chǔ)上，配合談心、滿足、釋疑、暗示等心理疏導(dǎo)手段，解除患者抑郁、疑慮、自卑、憂思等負(fù)面情志，引導(dǎo)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，是不可或缺的治療方法。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，昆明姚氏婦科醫(yī)學(xué)流派“郁火”為患病機(jī)理論源于《金匱》婦人病“結(jié)氣”病機(jī)但又有所繼承和發(fā)展。理解掌握該學(xué)說(shuō)，可對(duì)婦人病病機(jī)之復(fù)雜、病變之廣泛、治法之多樣，攥住機(jī)括，以提高療效。這也再次證明，后世中醫(yī)學(xué)術(shù)流派與中醫(yī)經(jīng)典是一脈相承的，中醫(yī)經(jīng)典是學(xué)術(shù)流派理論思想的源頭，學(xué)術(shù)流派是對(duì)經(jīng)典學(xué)術(shù)思想的繼承和拓展。

[1]歐陽(yáng)虹. 昆明姚氏婦科流派的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及診治特色[C].//首屆蘭茂中醫(yī)藥發(fā)展學(xué)術(shù)論壇暨云南省中醫(yī)藥界2014年學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編.2014:59-61.

[2]張琦. 金匱要略講義[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:259.

[3]陳國(guó)慶. 漢書(shū)藝文志注釋互編[M].北京：中華書(shū)局,1983:229.

[4]孫思邈. 備急千金要方[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2011:17.

[5]陳自明. 婦人大全良方[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2011:16.

[6]張景岳. 景岳全書(shū)[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2006:429.

[7]于輝瑤. 仲景“虛、積冷、結(jié)氣”病機(jī)初探[J].陜西中醫(yī)，1987,8(11)：519.

[8]朱震亨. 丹溪心法[M].沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1997:64.

[9]趙良斌.“郁火”淺析[J].甘肅中醫(yī)，2008,21(6)：1-2.

[10]姚克懿. 姚克敏老師論郁火與婦科病[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994,17(1):6.

[11]徐漣.“女子多郁火”之臨證心悟[J]. 新中醫(yī),2014,46(7):238-240.

(編輯：程鵬飛)

2016-08-22

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第一批中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目“云南昆明姚氏婦科流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目”(NO:LPGZS2012-55)。

李建梅(1990-)，女，彝族，碩士研究生在讀，云南昆明姚氏婦科流派第八代傳承人，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)臨床基礎(chǔ)。E-mail:953886720@qq.com

姚克敏(1935-)，女，主任醫(yī)師，云南昆明姚氏婦科流派第六代代表性傳承人，全國(guó)首批國(guó)家級(jí)名克中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師。E-mail：2956077267@qq.com 王寅(1962-)，男，漢族，碩士，云南昆明姚氏婦科流派第七代傳承人，教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)臨床基礎(chǔ)。

R228

A

1007-8517(2016)21-0008-03