崔仲秋張薇薇（.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 0000；2.遼寧省人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 0000）

·臨證體會·

從氣機失調(diào)論治冠心病

崔仲秋1張薇薇2△
（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110000；2.遼寧省人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

冠心病是21世紀威脅人類健康的最主要疾病之一，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多把其歸于“胸痹”“真心痛”等范疇。本病的發(fā)生發(fā)展與氣機失調(diào)有關(guān)，從氣機失調(diào)論治，調(diào)暢氣機，對冠心病的預(yù)防及治療有重要的臨床意義。

氣機失調(diào) 冠心病 辨證論治

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┲腹跔顒用}的生理性和（或）功能性發(fā)生改變，導(dǎo)致的心肌缺血缺氧或壞死的心臟病，其主要臨床表現(xiàn)為胸悶氣短、心絞痛、甚至心肌梗死及猝死，在威脅人類健康的心系病癥中居首位。隨著現(xiàn)代醫(yī)家對冠心病本質(zhì)認識的深入，其病因病機和主要癥狀可歸屬傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué) “胸痹”“心痛”范疇。結(jié)合歷代醫(yī)家對胸痹的認識及現(xiàn)代學(xué)者對冠心病的深入探究，氣機失調(diào)與冠心病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，臨床上從此角度論治冠心病，收效亦多。

1 氣機與冠心病理論關(guān)系探討

氣的運動稱為氣機，主要形式為升、降、出、入，人體生命活動依賴于氣機，但氣機本身卻又是無形的，主要通過臟腑經(jīng)絡(luò)的生理活動體現(xiàn)。朱丹溪曾曰“人以氣為主，一息不運則機緘窮，一毫不續(xù)則穹壤判”。人們常說的氣機調(diào)暢，如對五臟而言，心肺在上，宜降；脾居中位，為升降樞紐，肝腎在下，宜升，以順為暢。所謂的氣機失調(diào)一般指氣的異常升降出入所引起的氣滯、氣逆、氣閉、氣陷和氣脫的病理變化。

1.1 病因病機 在中醫(yī)古籍中，“心痛”“真心痛”“厥心痛”“胸痹”等病癥的臨床表現(xiàn)與冠心病相似，大致可歸為一類［1］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“邪在心，則病心痛”。難經(jīng)·六十經(jīng)》曰“心之病，有厥痛，有真痛，何謂也？……其五臟氣相干，名厥心痛……其痛甚，但在心，手足清者，即名真心痛。真心痛，發(fā)病迅速，生死在旦夕之間。《金匱要略》曰“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”，其病因病機為陰寒痰濁上乘，氣逆上沖心胸，以致胸中和胃脘痞塞不通［2］。臨床上，冠心病以胸悶、胃部不適為首發(fā)癥狀的患者亦常見?！督饏T要略》曰“胸痹，胸中氣塞，短氣……；橘枳姜湯亦主之”。氣塞、氣短均由飲停氣滯引起。肝主疏泄，肝之生理特性是主升主動主散，其疏泄功能可調(diào)節(jié)氣的運動，使氣的運行通而不滯。氣的運行不暢，主要由于情志不遂或因痰濕、食積等阻滯，影響了氣的正常運行，阻滯于局部或全身的氣機導(dǎo)致某些臟腑經(jīng)絡(luò)的功能障礙，可引起局部的脹滿或疼痛，氣機不暢，不能運行血脈［3］。正所謂氣為血之帥，血為氣之母，氣對血起助行推動作用，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣推動血液在脈管內(nèi)循行，氣機阻滯，則不能促進血液的正常運行，稽滯脈中，瘀阻心脈，從而引發(fā)為胸痹心痛。此外，氣滯可存在于冠心病各期各階段，貫穿冠心病的整個發(fā)病過程，堪稱冠心病主要證候要素之一［4］。氣閉多因由痰濁、濕熱等（無論是外邪還是內(nèi)生）深陷臟腑或郁閉經(jīng)絡(luò)，以致某一隧竅不通。如胸肺氣閉，則見胸痹結(jié)胸，發(fā)為氣喘等。張璐謂“今陰乘陽位，阻其陽氣布息呼吸往來之道，若喘若嘔若噦，心舍神者也”。痰濁濕穢蒙閉心包，可見胸痛作嘔，每欲作神識昏閉。心陽被阻，氣血遂亂，則氣閉難出，神明失用，昏厥不語［5］。氣陷主要特征為氣的升舉失力，不升反降的病理變化。多數(shù)老年人因飲食失宜、勞倦久傷，久病遷延，累及脾胃，以致脾胃虛弱、中氣不足以下陷，進而導(dǎo)致心氣不足，不能推動心血運行，久積成瘀，不通則痛而發(fā)病。臨床癥狀多伴自汗、乏力、氣短等，現(xiàn)代介入治療后癥狀反加重，患者自覺心中墜感加重。氣脫是氣虛至極度而有脫失消亡之危的一種病理變化。氣脫包括虛脫和暴脫，精氣漸耗而致臟腑功能極度衰竭為虛脫，心氣虛脫則可心神浮越，脈微欲絕，甚或厥脫，包括亡陽、亡陰（相當于心源性休克）、陰陽俱脫，最后陰陽互相離決。急性心梗急性發(fā)作期，如果血運重建不及時或多支病變，病情兇險，最終可致休克甚至死亡。在氣機失調(diào)中，氣滯、氣逆、氣陷三者與冠心病的病因病機及臨床癥狀的相關(guān)性更為緊密。

1.2 氣機與冠心病危險因素的相關(guān)性 高脂血癥是心血管疾病最主要的危險因素之一，主要因血脂異?？梢饎用}粥樣硬化，繼而引發(fā)冠脈的供血障礙，臨床上主要表現(xiàn)為冠心病。脂代謝異常是“痰濁”的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，血液流變學(xué)異?？勺鳛椤疤叼霰宰琛钡目陀^指征。研究指出總膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白的升高是高脂血癥痰濁的主要特征和生化物質(zhì)基礎(chǔ)［6］。肝主疏泄，氣機調(diào)暢，可促進脾胃運化輸布津液，升清降濁。反之，氣滯則津停痰阻，痰濁瘀滯則發(fā)病。《素問·通評虛實論》云“凡治消癢仆擊，偏枯痞厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高粱之疾也”，高粱之疾可理解為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高脂血癥，泛指體內(nèi)的肥脂之氣蓄積過多，致肝失疏泄，脾失健運，氣機失調(diào)，津液無以化生，濕聚脂積，氣血阻滯導(dǎo)致高脂血癥［7-8］。

高血壓是影響冠心病事件發(fā)生和預(yù)后的獨立危險因素之一，高血壓和脈壓是心血管疾病事件的重要預(yù)測指標［9］。高血壓的主要臨床癥狀是頭暈，頭痛，視力模糊等。大致對應(yīng)中醫(yī)的“眩暈”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分嘘P(guān)之病機有言“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝氣郁結(jié)時，氣機疏泄不通，日久氣滯血瘀；抑或氣滯濕阻，絡(luò)脈不暢，拘急而攣縮，致血壅經(jīng)脈，從而血壓升高，脈象呈現(xiàn)為弦勁有力［10］。肝陽上亢，血隨氣逆，上沖之頭，神識昏蒙不清，發(fā)為暈厥?！端貑枴づe痛論》中云“百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”?，F(xiàn)代生活節(jié)奏快，壓力大，情志在引發(fā)高血壓的諸多因素中越來越突出。

2 調(diào)暢氣機法預(yù)防及治療冠心病的臨床應(yīng)用

當代中醫(yī)醫(yī)家們治療冠心病的思路多從活血化瘀、祛痰通絡(luò)、益氣溫陽等治法著手，而調(diào)暢氣機法多不在主流治療手段中。筆者認為氣機失調(diào)貫穿冠心病發(fā)生發(fā)展的整個過程，其各階段治療中均應(yīng)調(diào)暢氣機。2.1 冠心病早初期及預(yù)防 可以從控制危險因素、調(diào)暢情志入手，主要防治冠狀動脈粥樣硬化，保護血管內(nèi)膜［11］。肝郁氣滯，疏泄不及，脾主運化功能失常，以致水谷精微過多積于脈道，部分通過受損脈絡(luò)之膜（內(nèi)皮損傷）入脈壁之中，可用調(diào)肝通脈湯加減治療緩解動脈粥樣硬化［12］。高脂血癥是機體氣機阻滯、血瘀痰阻、痹阻脈絡(luò)而成，屬于中醫(yī)學(xué)“瘀證”“痰證”“脈痹”的早期表現(xiàn)，證屬氣滯肝郁，選方柴胡疏肝散加減或大柴胡湯加味以疏肝解郁，證屬痰瘀阻滯，方用半夏白術(shù)天麻湯以豁痰下氣，祛瘀通絡(luò)。高血壓，相當于中醫(yī)之“眩暈”，《雜病廣要》中眩暈八法中云“一曰降氣，緣上盛下虛，氣升不降，血隨氣上，越出上竅，法以蘇子、沉香之類順其氣，氣降而血自歸經(jīng)矣”。高血壓，證屬肝陽上亢，天麻鉤藤飲以平肝降逆。

2.2 冠心病中后期 《金匱要略》中，張仲景采用調(diào)理中焦氣機法治胸痹心痛，胸痹偏氣滯者，擇用橘枳姜湯，使氣機升降有序，氣血暢行則痹痛可除。氣機不暢是冠心病心絞痛發(fā)病的主要原因［13］，明代汪機的《醫(yī)學(xué)原理》有言“心痛未有不由氣滯而致者，古方皆用行氣散氣之劑，治而愈之”。脾屬土，居中焦，為氣機升降之樞紐。若脾胃受損，中氣不足，清陽下陷，多選用補中益氣湯加減治療，以益氣補中，舉陷升陽［14］。正氣不足，邪必所湊，冠心病介入術(shù)損傷正氣，在冠心病介入術(shù)后中期出現(xiàn)濁瘀內(nèi)蘊所致的中氣下陷證時，臨床治療著重健脾以升舉陽氣，補正氣，多選用白術(shù)、山藥、茯苓等［15］。冠心病后期發(fā)展為慢性心衰，胸痛多伴氣短，喘促，水腫。《雜病廣要》云“虛炎陰陽不升降，下虛上盛，氣促喘急，宜蘇子降氣湯去前胡，下黑錫丹或養(yǎng)正丹……短乏者，下氣不接上氣，呼吸不來，語言無力，宜補虛四柱飲，木香減半，加黃芪、上藥各一錢”。

2.3 冠心病急性發(fā)作 若痰濁蒙閉心神，可見劇烈胸痛，甚至昏迷。心陽被遏，氣血逆亂，則可致氣閉、昏厥。元代危亦林《世醫(yī)得效方》用蘇合香丸芳香溫通開閉治卒暴心痛，現(xiàn)今蘇合香丸亦可緩解冠脈痙攣。疾病后期，如若久病遷延不愈，耗傷正氣，加之外邪入侵，可致氣脫之證，可選獨參湯或生脈散以補氣固脫。

3 病案舉例

患某，男性，52歲。初診（2015年5月7日），以“陣發(fā)性胸悶痛1年，加重伴氣短乏力1周”為主訴?；颊?年來反復(fù)發(fā)作胸悶痛，自服冠心蘇合滴丸可緩解。近1周，患者上述癥狀加重，伴氣短乏力，現(xiàn)癥見：胸悶痛時作時止，氣短，乏力，喜嘆氣，納可，寐差，小便可，大便不成形，舌暗苔薄膩，脈細澀。血壓130/75 mmHg。心肺聽診未見異常。心電圖示：V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.05 mV，伴T低平，律齊，心率83次/min。中醫(yī)診斷：胸痹（氣滯心胸證）。西醫(yī)診斷：冠心?。徊环€(wěn)定型心絞痛。患者平素情緒壓抑，肝失疏泄，氣機郁滯，心脈不合，不通則痛，而發(fā)胸痹。擬方：柴胡15 g，白芍20 g，炙甘草10 g，枳殼15 g，丹參20 g，郁金20 g，百合20 g，延胡索20 g，柏子仁20 g，遠志20 g，石菖蒲20 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g。柴胡、白芍、炙甘草、枳殼、郁金用以疏肝解郁、調(diào)暢氣機、柔肝理脾，丹參、延胡索活血止痛，柏子仁、遠志、石菖蒲以養(yǎng)心寧心安神、辛通散郁，白術(shù)、茯苓補中健脾化濕和胃。二診（2015年5月27日），上方服用期間，胸痛發(fā)作1次，疼痛程度較前減輕，睡眠改善，大便略成形，苔薄膩，脈仍弦。方藥有效，辨證加減，上方去柏子仁，遠志，白術(shù)、茯苓改為各30 g，加山藥30 g，芡實15 g，防風(fēng)10 g，陳皮20 g用以舒調(diào)氣機，健脾祛濕。三診（2015年6月8日），患者服藥期間各癥狀均較前明顯緩解，胸痛未再發(fā)，大便基本成形，苔薄脈弦緩。予中成藥逍遙丸，囑患者調(diào)暢情志，適量運動。

患者秦某，女性，76歲。初診（2015年9月16日），患者冠心病史10余年，慢性心衰2年，胸悶氣短伴乏力，納寐差，便秘，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈細，雙下肢輕度浮腫。中醫(yī)診斷：心衰病（氣虛兼痰瘀互結(jié)）。西醫(yī)診斷：冠心病、心功能不全（心功能Ⅱ級）?；颊吣昀象w弱，久病累及脾胃，心脾屬母子相生關(guān)系，心氣虛久病必累及脾，脾虛生痰，中焦氣機升降失常：既可阻滯氣機，使心絡(luò)閉阻，瘀血內(nèi)停，又可使水谷精微不化，釀生痰濁。痰濁和淤血等病理產(chǎn)物可進一步阻遏氣機，如此反復(fù)。治法：補氣健脾祛濕，利水化瘀通便，兼行氣。擬方：黨參30 g，白術(shù)30 g，茯苓20 g，炙甘草20 g，豬苓10 g，黃芪10 g，紅花20 g，當歸30 g，益母草30 g，郁李仁15 g，桃仁15 g，陳皮20 g，郁金10 g，香附10 g。二診（2015 年9月30日）：患者自述上述癥狀均見好轉(zhuǎn)，但睡眠仍差，水腫已消。原方去益母草、豬苓、黃芪、桃仁、另加蓮子15 g，柏子仁10 g，牡蠣10 g，麥芽5 g。服用15劑后，病情穩(wěn)定。

4 結(jié) 語

氣機失調(diào)影響人體整體的精神生命活動，貫穿于冠心病的發(fā)生發(fā)展過程，不但關(guān)系到冠心病的病因病機、危險因素，也可影響臨床療效。故無論冠心病患者各階段的治療以何法為主，調(diào)暢氣機應(yīng)并行始終，豐富完善冠心病的治療思路，從而提高臨床療效。

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2016-01-10）