王玉明，宮慧明，李建軍，陳亮，賈彥梅

脊髓損傷后靜脈血栓栓塞癥預防的硏究進展①

王玉明1，2，宮慧明1，2，李建軍1，2，陳亮1，賈彥梅1

脊髓損傷后靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率高，其診斷及預防措施是近年來臨床研究持續(xù)關注的熱點。脊髓損傷患者由于其特殊性，靜脈血栓的預防需常規(guī)聯(lián)合應用基本預防、物理預防、藥物預防三種措施。根據脊髓損傷患者出現的靜脈血栓栓塞癥情況不同，需要調整預防方法進行多學科綜合治療。

脊髓損傷；靜脈血栓栓塞癥；預防；綜述

［本文著錄格式］王玉明，宮慧明，李建軍，等.脊髓損傷后靜脈血栓栓塞癥預防的硏究進展［J］.中國康復理論與實踐，2016，22（10）：1163-1166.

CITED AS：Wang YM，Gong HM，Li JJ，etal.Advance in prevention of venous thromboembolism after spinal cord injury（review）［J］. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（10）：1163-1166.

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是脊髓損傷患者發(fā)生率較高的并發(fā)癥。預防和治療脊髓損傷患者的VTE需要多學科綜合治療，在臨床中持續(xù)受到關注。發(fā)生VTE的主要原因持續(xù)存在于脊髓損傷后各個階段，許多臨床問題不斷有研究報道［1-4］。新版《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》的學術性指導意見對脊髓損傷后深靜脈血栓預防同樣有意義［］。

1　脊髓損傷后深靜脈血栓形成的發(fā)生率

創(chuàng)傷性脊髓損傷患者常有嚴重損傷史，多經過脊柱復位、內固定、植骨融合手術，并且部分患者要進行復合傷手術治療和功能重建術。脊髓損傷患者圍手術期臥床、肢體癱瘓是深靜脈血栓形成的高危因素。脊柱損傷患者術后深靜脈血栓發(fā)生率為2.7%～31%［6-7］。在未采取任何預防措施的情況下，脊髓損傷患者發(fā)生深靜脈血栓高達81%［7］。有文獻甚至報道發(fā)病率高達100%［8-9］。下肢深靜脈血栓脫落可致肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，肺栓塞的早期死亡率是38.9%［10］。急性脊髓損傷患者大約15%發(fā)生臨床上明顯的深靜脈血栓形成，其中約5%發(fā)生肺動脈血栓栓塞癥［3］。損傷后前3個月肺栓塞發(fā)生率最高［11］，慢性期深靜脈血栓的發(fā)生率還不太明確。

2　深靜脈血栓診斷

VTE包括深靜脈血栓和肺動脈血栓兩部分。充分認識和重視深靜脈血栓，臨床及時發(fā)現相關表現，結合相應檢查都能夠早期、快速、準確做出診斷［5，10，13-15］。脊髓損傷患者常使用彩色多普勒超聲探查、血漿D-二聚體測定作為靜脈血栓的篩查。通常使用心電圖、胸部X線片、血氣分析、螺旋CT靜脈造影或增強CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、動脈造影、經胸多普勒超聲心動等方法輔助檢查肺動脈血栓。

3　深靜脈血栓預防

靜脈淤滯、血液高凝狀態(tài)、血管內膜損傷是形成深靜脈血栓的三個基本因素，應針對脊髓損傷后患者存在的高危形成因素進行預防［5］。脊髓損傷后，患者在圍手術期、康復期、慢性期均有形成深靜脈血栓的危險因素。深靜脈血栓開始大多數發(fā)生在圍手術期，即損傷后2周內。

脊髓損傷后，創(chuàng)傷、手術、感染性損傷等直接構成靜脈內膜損傷因素，癱瘓、制動等使靜脈血流淤滯。脊髓損傷患者高齡、肥胖、全身麻醉、中心靜脈插管以及其他特殊情況等造成高凝狀態(tài)。同時還有纖溶酶系統(tǒng)活性降低、血清Ⅷ因子活性增加、脫水或同時伴發(fā)的軟組織及長骨損傷、脊髓創(chuàng)傷本身、手術、麻醉、便秘和泌尿系統(tǒng)感染等因素［4，21-22］。創(chuàng)傷性脊髓損傷患者涉及了所有血栓危險因素，Caprini評分均在5分以上，評估屬于極高危人群，靜脈血栓形成風險最高［5，23］。脊髓損傷患者由于肢體肌肉癱瘓，收縮功能喪失，活動受限長期臥床，同時自主神經功能不全引起下肢周圍血管擴張，下肢靜脈血流緩慢或血液黏稠，是康復期、慢性期形成深靜脈血栓主要因素［24-25］。評估出血風險時警惕遺傳缺陷性疾病，出血風險降低后再使用藥物預防，對有爭議疑難的特殊病例或復雜問題請相關科室會診［5］。

預防措施包括基本預防、物理預防、藥物預防三種。創(chuàng)傷性脊髓損傷患者需常規(guī)聯(lián)合應用三種措施，注意所有預防方法都存在正面療效和負面并發(fā)癥發(fā)生可能?；绢A防措施中手術操作規(guī)范、正確使用止血帶、術后抬高患肢、注重預防靜脈血栓知識宣教、指導早期康復鍛煉、圍手術期適度補液等，這些措施都適用于創(chuàng)傷性脊髓損傷患者［5］。物理預防措施有足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用壓力促使下肢靜脈血流加速，減少血液淤滯，降低術后下肢深靜脈血栓形成的風險［5］。單獨使用物理預防僅適用于并發(fā)凝血異常疾病、有高危出血風險的患者；待出血風險降低后，仍建議與藥物預防聯(lián)合應用［5，26］。日常主動與被動范圍活動是重要的預防措施，特殊情況下可在單側肢體實施物理預防，應用前宜常規(guī)篩查禁忌證［5］。建議對脊髓損傷患者都要進行全面的預防性治療［］。

用于脊髓損傷患者的抗凝藥物主要有肝素和華法林。肝素主要分為普通肝素、低分子肝素。美國指南建議所有的脊髓損傷住院患者應該接受常規(guī)的血栓預防，一旦初期的脊髓出血停止，推薦使用低分子肝素預防血栓，代替選擇可以聯(lián)合使用普通肝素或低分子肝素和間歇性充氣裝置［25］。同樣建議脊髓損傷后72 h內可以用低分子肝素預防深靜脈血栓且沒有增加大出血的風險；若行手術治療，低分子肝素應該在手術當天早上停用，并且在術后24 h內重新應用；如果有高出血風險的絕對禁忌癥，可以單純使用間歇性充氣裝置或彈力襪，當出血風險降低時，可以考慮使用藥物預防或聯(lián)合機械預防。對于不完全脊髓損傷并發(fā)脊柱血腫形成，認為至少在損傷后的前幾天應使用機械方法代替藥物。

在康復期，有中或高風險的患者，建議使用低分子肝素或華法林，時間可以延長至3個月。建議對運動不完全損傷患者用5000U普通肝素抗凝8周。低分子肝素在術前12 h內使用增加出血風險，術后12 h以后可皮下注射預防劑量。依諾肝素可在硬膜外腔導管拔除4 h后應用。依諾肝素與其他藥物預防作用相當，出血風險較低、安全［29］。磺達肝癸鈉2.5mg在術后6～24 h皮下注射，或拔管4 h后開始應用。阿哌沙班2.5mg在術后12～24 h口服，每天2次，或拔管后5 h給藥。利伐沙班10 mg在術后6～10 h后口服，或拔管后6 h開始使用。高出血風險患者不推薦藥物預防或慎用，風險下降時再與藥物聯(lián)合預防［5，30］。利伐沙班可以有效降低脊髓損傷術后患者靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)病率，并不增加術后出血、切口延遲愈合和肝損害等不良風險，在臨床工作中可以進一步使用［9，31-34］。

因此研究建議對于脊髓損傷患者抗凝藥物使用為傷后、術后次日晚低分子肝素鈉2500 IU皮下注射，第3天開始低分子肝素鈉2500 IU皮下注射，每天2次；或使用利伐沙班，在傷后、術后第2天口服5mg，第3天10mg，每天1次。在抗凝藥物使用前，應用下肢血液循環(huán)泵預防深靜脈血栓［32，34］。脊髓損傷后使用抗凝藥物的持續(xù)時間，尚未形成一致性結論。

應充分權衡脊髓損傷患者的血栓形成風險和出血風險，注意高出血風險情況后合理選擇抗凝藥物。隨著新型抗凝藥物的研發(fā)及應用，現有抗凝藥物在脊髓損傷患者治療中均有應用，有普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑類、維生素K拮抗劑、抗血小板藥物。普通肝素目前臨床已減少應用，隨著抗凝藥物的研發(fā)及應用，預防使用時需參照說明書，注意對腎功能、肝功能損害患者調整藥物劑量，椎管內操作前后注意調整藥物，長期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者在術前停用，需關注術后嘔吐等并發(fā)癥，重視藥物預防禁忌證、相對禁忌證［5，35］。根據不同藥物要求常規(guī)監(jiān)測凝血相關指標、根據體質量調整劑量，準備發(fā)生出血時使用的急救藥物。

2.2 3組術前、術后血紅蛋白的比較 A、B、C 3組血紅蛋白術后各時點均較術前明顯升高，3組間術后3個月隨訪血紅蛋白差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后6、12個月B、C組血紅蛋白明顯高于A組，3組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

下腔靜脈過濾器（inferior vena cava filter，IVCF）的作用為防止血栓脫落引起肺栓塞，對于連續(xù)3次D-二聚體持續(xù)升高和/或伴有下肢周徑進行性增粗者，采用IVCF置入術［36］。IVCF置入指征應參照中國肺栓塞的診斷與治療指南［13，36］。但血管中放置IVCF可能引起許多并發(fā)癥，是否應常規(guī)置入IVCF存在廣泛爭議。支持者認為IVCF置入IVCF本身不治療深靜脈血栓，出現深靜脈血栓后可以考慮放置IVCF預防肺動脈血栓栓塞癥。反對者提出放置IVCF不僅沒有取得預期的目標，反而增加了血栓形成風險。盡管IVCF置入作為預防肺栓塞的方法被廣泛應用，脊髓損傷并發(fā)下肢深靜脈血栓后應非常謹慎置入濾器，高度重視其并發(fā)癥，不推薦預防性使用IVCF［36］。對于出血風險較高或對藥物和物理血栓預防具有禁忌證的患者，不建議放置IVCF作為常規(guī)預防措施［13］。

采用各種預防措施前應參閱藥物及醫(yī)療器械生產商提供的產品說明書。術前需根據既往出血史、家族史及實驗室檢查評估出血風險。對凝血指標異常者，應篩查其他可導致大出血事件的并發(fā)癥。應合理選擇抗凝藥物，對出血進行評估和處理。雖然未發(fā)現下肢深靜脈血栓，但并不能否定肺動脈血栓的存在。聯(lián)合應用抗凝藥物有增加出血并發(fā)癥的可能。按上述建議進行預防后，仍有可能發(fā)生深靜脈血栓和肺動脈血栓。一旦發(fā)生上述情況，應立即請有關科室會診，及時診斷和治療［5，35］。

4　具體預防方案

所有脊髓損傷患者都要接受靜脈血栓預防，但患者的臨床情況不同，需調整具體方案。

急性期脊髓損傷患者參照文獻［5］進行預防?；颊咴趥?2 h內手術時，在術后12 h或拔管后4 h皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素，或磺達肝癸鈉2.5mg。患者延遲手術時，入院開始綜合預防，術前12 h停用低分子肝素，術前不使用磺達肝癸鈉。若術前已使用藥物抗凝，則手術應盡量避免硬膜外麻醉，術后預防用藥同傷后12 h內手術者。對高出血風險者采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪，不推薦藥物預防。當高出血風險下降時，可再與藥物聯(lián)合預防。早期應用抗凝藥物預防靜脈血栓形成，會增加出血風險，應當慎重權衡風險和收益確定藥物預防開始時間［5，30］。術后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術后深靜脈血栓形成的危險性可持續(xù)3個月［5］。亞急性期脊髓損傷患者多在康復治療階段，應繼續(xù)按照上述原則進行預防。

對無下肢深靜脈血栓脊髓損傷患者主要以基本預防措施、物理預防措施為主，藥物預防一般3個月。慢性期患者應堅持功能訓練，持續(xù)預防，注重對患者及家屬做預防靜脈血栓知識宣教，能加強預防性護理干預措施并及時發(fā)現癥狀，定期復查隨診。

脊髓損傷患者急性深靜脈血栓形成后可以進行抗凝、溶栓、手術治療，還可以選擇超聲血栓消融術、導管血栓抽吸術等機械血栓消融術。肺動脈血栓栓塞癥的首選治療是溶栓。溶栓雖然增加了出血等并發(fā)癥的風險，但其益處遠大于其帶來的潛在性出血危險。標準治療是抗凝，靜脈注射普通肝素，隨后逐步過渡到香豆素，一般3～6個月。脊髓損傷的深靜脈血栓和肺動脈血栓栓塞治療尚未確立。

對出現下肢遠端深靜脈血栓及小腿肌肉靜脈叢肌間靜脈血栓的脊髓損傷患者，調整基本預防措施及物理預防措施，繼續(xù)注重預防靜脈血栓知識宣教，早期康復鍛煉中避免較大動作及肌肉擠壓，活動輕柔緩慢，抬高患肢促進靜脈回流，避免血液濃縮?？梢岳^續(xù)使用梯度壓力彈力襪，不應使用足底靜脈泵及間歇充氣加壓裝置。藥物治療可使用肝素、低分子肝素、利伐沙班以及輔助活血化瘀類中成藥。這種情況對康復治療影響較少，但仍需調整功能訓練［37］。急性期抗凝治療原則同上［5］。術后抗凝治療可持續(xù)3個月［5］。脊髓損傷患者在亞急性期進行康復治療。

對下肢近端深靜脈血栓脊髓損傷患者，強調下肢制動、停止下肢步行訓練等項目。除可以繼續(xù)使用梯度壓力彈力襪外，不用足底靜脈泵及間歇充氣加壓裝置，使用藥物治療至6個月或更長時間。這兩種情況都需血栓機化、血管再通后，評估栓子脫落風險，再進行功能訓練并堅持肢體主動、被動活動。當抗凝治療無效、不安全或有禁忌，行血栓栓子切除術。血栓栓塞性疾病復發(fā)的脊髓損傷患者也可能需要長期治療。對診斷有肺動脈血栓栓塞癥脊髓損傷患者，請相關科室會診，按照肺栓塞治療?？祻椭委燀氃趦瓤浦委煛⒀C化、血管再通后，經評估栓子脫落風險減小時，再進行功能訓練并堅持肢體主動、被動活動，避免或減少復發(fā)［37］。

總之，脊髓損傷患者傷后不同時期都應該采取積極有效的預防措施，不僅可以降低VTE的發(fā)生率、死亡率，而且可以減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費用，更可使康復治療順利進行。脊髓損傷患者預防深靜脈血栓形成的具體方案要根據患者具體情況制定，充分考慮血栓形成因素、有無血栓、并發(fā)癥等因素，進行多學科綜合預防和治療。隨著藥物研發(fā)及應用、抗凝理論和循證醫(yī)學的進展，其預防、治療措施還會有變化。理想預防藥物選擇、預防持續(xù)時間、預防的遠期療效等問題尚需要進一歩探討。

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Advance in Prevention of Venous Thromboembolism after SpinalCord Injury（review）

WANG Yu-ming1，2，GONGHui-ming1，2，LIJiɑn-jun1，2，CHEN Liɑng1，JIAYɑn-mei1
1.Department of Spinal and Neural Functional Reconstruction，Beijing Bo'ai Hospital，China Rehabilitation Research Center，Beijing 100068，China；2.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine，Beijing 100068，China
Correspondence to WANG Yu-ming.E-mail：wym.sq@163.com

The incidence of venous thromboembolism after spinal cord injury is high，and its diagnosis and prevention

much attention in clinical research in recentyears.Because of the special characteristics，the prevention of venous thrombosis should be combined with basic prevention，physical prevention and drug prevention.According to the differentsituations of venous thromboembolism in patients with spinal cord injury，the preventionmethodsneed to adjust to carry outmultidisciplinary comprehensive treatment.

spinal cord injury；venous thromboembolism；prevention；review

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.10.011

R651.2

A

1006-9771（2016）10-1163-04

1.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經功能重建科，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068。作者簡介：王玉明（1965-），男，漢族，內蒙古包頭市人，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：骨科、脊柱脊髓損傷。E-mail：wym.sq@163.com。

彩色多普勒超聲檢查能了解血管充盈程度、血流速度、血流頻譜的形態(tài)及變化，診斷下肢靜脈血栓的準確率已得到公認［15-17］。靜脈造影是診斷金標準，考慮到其有創(chuàng)性，可能出現并發(fā)癥以及操作需要較高技術問題，不作為常規(guī)使用［16］。脊髓損傷后深靜脈血栓的癥狀和體征多樣，發(fā)生在小腿深靜脈的血栓約占80%，肢體腫脹、疼痛等癥狀少，很少引起肺動脈血栓栓塞癥［18］。膝關節(jié)以上更近端靜脈多出現癥狀，如肢體腫脹、疼痛、皮溫高等，肺動脈血栓栓塞癥發(fā)生率高［1，18］。肺動脈血栓栓塞癥的診斷有困難，可以用多層螺旋CT肺動脈造影、雙源CT雙能量肺灌注成像。肺栓塞病程小于40 d者為急性肺栓塞，大于40 d為慢性肺栓塞［19］。

診斷包括無下肢深靜脈血栓、下肢遠端深靜脈血栓、下肢近端深靜脈血栓端、肺動脈血栓栓塞癥四種。近端為腘靜脈或其近側部位，如股靜脈、髂靜脈［20］。同時應確定排除伴有的血液系統(tǒng)疾病、出血傾向、凝血異常、消化道出血者等有抗凝禁忌癥等情況。

（2016-05-23

2016-06-13）