閆仁河 占新慶 李可可（福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院胸外科，福建 南平 353000）

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小兒創(chuàng)傷性血?dú)庑?06例診療分析

閆仁河 占新慶 李可可
（福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院胸外科，福建 南平 353000）

【摘要】目的 探討小兒創(chuàng)傷性血?dú)庑氐脑\斷與治療。方法 對(duì)我院2009年1月至2015年1月間收治的106例創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗純旱脑\療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 101例治愈，治愈率95.3%。死亡5例，病死率4.7%，死亡例創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分（ISS）平均38.4。結(jié)論 ①提高對(duì)小兒創(chuàng)傷性血?dú)庑氐恼J(rèn)識(shí)；②胸腔閉式引流是很有效的治療方法，胸腔鏡輔助手術(shù)為確切、積極有效的治療方法；③重視合并傷，早期預(yù)防ARDS，可減少并發(fā)癥，降低病死率。

【關(guān)鍵詞】小兒胸部創(chuàng)傷；血?dú)庑?；診斷和治療

20世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著我國(guó)工業(yè)與交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)傷已經(jīng)成為我國(guó)住院病因的首位，胸部創(chuàng)傷也日益增多，且重傷和多發(fā)傷是胸部創(chuàng)傷的重要特點(diǎn)，成為僅遲于顱腦損傷的重要死亡原因［1］。隨著社會(huì)的發(fā)展，人為傷害也時(shí)有發(fā)生，特別是小兒受到人為傷害更為嚴(yán)重。南平“3.23”惡性殺人案，震驚中外。在胸部創(chuàng)傷中，小兒胸部創(chuàng)傷逐漸增多，其中以血?dú)庑刈顬閲?yán)重，由于小兒的自身特點(diǎn)，一旦發(fā)生，病情兇險(xiǎn)?，F(xiàn)對(duì)我院2009年1月至2015年1月期間收治的106例小兒創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗純旱脑\療進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與治療

1.1 一般資料：106例小兒血?dú)庑鼗颊咧?，男?8例，女孩28例。其中0～3歲，6例；3～6歲，12例；6～14歲，88例。受傷原因中，車禍傷62例；利器傷16例；擠壓傷5例，高墜落傷23例。利器傷均為開(kāi)放性損傷，其中心臟刺傷2例，肋間血管5例，肺靜脈損傷1例，肺動(dòng)脈損傷1例，胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈損傷1例，胸腹部聯(lián)合傷3例，單純肺裂傷3例。100例為閉合性損傷，其中氣管、支氣管斷裂2例，張力性氣胸12例，多處骨折87例，膈肌破例5例。合并癥：ARDS15例，顱腦損傷7例，多根肋骨骨折87例，腎挫傷9例，脾破裂3例，肝破裂2例。

1.2 臨床表現(xiàn)：胸腔內(nèi)出血稱為血胸（hemothorax），與氣體同時(shí)存在稱為血?dú)庑兀╤emopneumothorax）。胸腔積血主要來(lái)源于心臟、胸腔內(nèi)大血管及其分支，胸壁、肺組織、膈肌、心包血管出血。血胸推移縱隔，使健側(cè)肺也受到壓迫，并影響腔靜脈回流。當(dāng)胸腔內(nèi)迅速聚集大量血液，超過(guò)肺、心包、膈肌運(yùn)動(dòng)所起的去纖維蛋白作用時(shí)，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固，形成凝固性血胸（coagulating hemothorax）。凝血塊機(jī)化后形成纖維板，限制肺與胸廓的運(yùn)動(dòng)，損害呼吸功能。血液是良好的培養(yǎng)基，經(jīng)傷口或肺破裂口侵入的細(xì)菌會(huì)在積血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸（infective hemothorax），最終導(dǎo)致膿血胸（pyohemothorax）。根據(jù)出血及漏氣的多少及速度，其臨床表現(xiàn)不一?；純阂话銜?huì)出現(xiàn)不同程度的面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降和末梢血管充盈不良的表現(xiàn)。并有呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管健側(cè)偏移、傷側(cè)叩診濁音和呼吸音減弱的表現(xiàn)。如出血緩慢漏氣少，則病情發(fā)展慢。如果肺破損嚴(yán)重或氣管支氣管斷裂，可出現(xiàn)張力性氣胸或血?dú)庑?。如較早出現(xiàn)煩躁不安、呼吸急促、心率加快、面色蒼白，很快出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡，很可能是休克加劇的表現(xiàn)。

1.3 診斷：小兒創(chuàng)傷性血?dú)庑卦\斷一般包括明顯的外傷病史（家屬可代訴）?；純阂话銜?huì)出現(xiàn)不同程度的面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降和末梢血管充盈不良的表現(xiàn)。并有呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管健側(cè)偏移、傷側(cè)叩診濁音和呼吸音減弱的表現(xiàn)。聽(tīng)診患側(cè)肺部呼吸音減弱或消失，檢查以胸部CT為主，避免漏診。

2 治 療

少量血?dú)庑亟o予動(dòng)態(tài)觀察，未行特殊處理。中等量以上血?dú)庑匦屑?xì)管胸腔穿刺引流或胸腔閉式引流術(shù)。嚴(yán)重的血?dú)庑匦杓霸玳_(kāi)胸手術(shù)治療。目前一般選擇胸腔鏡輔助下手術(shù)，可縮小手術(shù)切口，減少手術(shù)創(chuàng)傷，利于胸腔內(nèi)全面探查，但胸腔鏡需選擇5 mm鏡頭。106例患兒中其中有肺葉修補(bǔ)術(shù)25例，肺葉切除術(shù)1例，肺部分切除術(shù)3例，氣管及支氣管成形術(shù)2例，心臟修補(bǔ)術(shù)2例，肺動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)1例，肺靜脈修補(bǔ)術(shù)1例，肋間動(dòng)脈結(jié)扎止血術(shù)12例，胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈結(jié)扎止血術(shù)2例。同期開(kāi)顱手術(shù)3例，剖腹手術(shù)7例，氣管切開(kāi)術(shù)5例。

3 討 論

小兒肋骨以骨膠質(zhì)為主，故嚴(yán)重的多發(fā)性、完全性骨折少見(jiàn)。小兒呼吸道狹窄，黏膜血管豐富，肺組織嬌嫩，傷口滲出多，而排痰功能差，容易引起氣管和肺內(nèi)分泌物滯留，而導(dǎo)致呼吸困難和呼吸道感染。創(chuàng)傷性血?dú)庑爻０橛袣夤?、支氣管、肺裂傷、心血管損傷及多器官損傷，嚴(yán)重影響呼吸及循環(huán)功能，甚至危及生命。因此及時(shí)準(zhǔn)確的診斷及治療非常重要。

一般治療包括清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，中心吸氧，預(yù)防感染、化痰、限制量輸液、適當(dāng)使用激素等處理。合并傷，需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助治療。

對(duì)于血?dú)庑氐奶幚砜筛鶕?jù)不同情況給予胸腔穿刺，胸腔閉式引流，剖胸探查等。對(duì)于少量血?dú)庑兀螇嚎s＜30%者可暫時(shí)不予特殊處理，動(dòng)態(tài)觀察；中等量血?dú)庑兀螇嚎s≤50%者，可行細(xì)管胸腔穿刺引流或胸腔閉式引流術(shù)；大量血?dú)庑?，肺壓縮＞50%者，行胸腔閉式引流術(shù)［2］，但筆者認(rèn)為，中到大量血?dú)庑鼗純?，宜盡早手術(shù)探查或胸腔鏡輔助探查，減少患兒進(jìn)一步的出血，減少病死率。小兒血?dú)庑匦行厍婚]式引流術(shù)，一般16號(hào)到20號(hào)之間的胸腔閉式引流管，由于小兒肋間隙較窄，管腔太大的引流管不易從肋間插入胸腔，且可能擠壓肋間神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛劇烈，管腔太小的引流管，導(dǎo)致引流不通暢，治療效果較差。

如果出現(xiàn)下列情況，需考慮剖胸探查，目前一般選用胸腔鏡輔助手術(shù)。①胸腔引流液暗紅色，出血量每小時(shí)每千克超過(guò)2～3 mL；②胸腔引流管漏氣明顯，患兒有呼吸困難，縱膈及皮下氣腫明顯，考慮有氣管或支氣管斷裂者；③胸腹部聯(lián)合傷，考慮有膈肌破裂，膈疝者；④胸腔閉式引流2周以上，肺仍不能完全復(fù)張者；⑤胸腔閉式引流排除積血后，胸部X片或胸部CT提示肺膨脹不全，大片模糊影，提示凝血血胸者；⑥心臟大血管損傷，食管破裂者；⑦胸壁大塊缺損及胸腔內(nèi)有較大異物殘留者。

心臟刀刺傷的處理。心臟刀刺傷可伴有急性心包填塞，在抗休克的同時(shí)，緊急手術(shù)，以挽救生命。

連枷胸的處理。連枷胸對(duì)呼吸功能影響大，常伴有嚴(yán)重肺挫傷，導(dǎo)致ARDS，是死亡的主要原因之一。應(yīng)該制動(dòng)胸壁，方法有：胸壁外加壓固定，克氏針固定，床旁重力牽引，外固定等。近年來(lái)我科采用肋骨記憶合金環(huán)狀接骨板治療多發(fā)骨折效果良好。

ARDS的處理。本例患者有ARDS 15例，均重點(diǎn)在預(yù)防。①保持呼吸道通暢，充分供氧。②限制輸液量及速度。③適當(dāng)使用激素。強(qiáng)調(diào)早期，短期，足量使用。④合理使用抗生素。

胸腹部聯(lián)合傷的處理。胸腹部聯(lián)合傷時(shí)應(yīng)該根據(jù)傷情全面考慮優(yōu)先開(kāi)胸或開(kāi)腹。優(yōu)先開(kāi)胸的情況：①心臟大血管損傷；②氣管支氣管損傷；③進(jìn)行性血胸。優(yōu)先開(kāi)腹情況：①穿透性腹部損傷伴腹腔內(nèi)臟脫出；②腹腔內(nèi)大量出血；③腹腔內(nèi)空腔臟器破裂［3］。

合并顱腦損傷的處理。合并重癥顱腦損傷的小兒血?dú)庑兀话悴∏閺?fù)雜而且危重，二者均可導(dǎo)致患兒死亡，嚴(yán)重的通氣血流比例失調(diào)是比顱腦血腫更為嚴(yán)重的致死因素。所以對(duì)顱腦損傷合并血?dú)庑卣?，可先處理血?dú)庑厍闆r，待血?dú)庑靥幚砗?，患兒呼吸情況好轉(zhuǎn)后，才可考慮開(kāi)顱手術(shù)。由于患兒呼吸功能受到干擾，呼吸功能代償明顯下降，故開(kāi)顱手術(shù)應(yīng)該采取簡(jiǎn)單、有效、快捷的方式，減少病死率。

參考文獻(xiàn)

［1］ 石應(yīng)康，楊建，田子樸，等.不同時(shí)期胸部創(chuàng)傷的特點(diǎn)及救治經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，1998，5（2）:67-69.

［2］ 陳榮林.小兒血?dú)庑氐脑\治［J］.安徽醫(yī)學(xué)，1996，17（1）:1.

［3］ 菜建榮，高杰，于士昌，等.創(chuàng)傷性血?dú)庑?6例臨床體會(huì)［J］.河北醫(yī)藥，2012，34（2）:249.

Pediatric Traumatic Pneumothorax Diagnosis and Treatment of 106 Cases

YAN Ren-he， ZHAN Xin-qing， LI Ke-ke
（Department of Thoracic Surgery， Nanping First Hospital Affliated of Fujian Medical University， Nanping 353000， China）

［Abstract］Objective To discuss the diagnosis and treatment of pediatric traumatic hemopneumothorax. Methods Retrospective analysis of the diagnosis and treatment of the 106 cases of children with traumatic hemopneumothorax. Result 101 cured， a 95.3% cure rate； 5 dead， a 4.7% death rate. The average of ISS （Injury Severity Score） was 38.4. Conclusion ①Improve the awareness of pediatric traumatic hemopneumothorax； ②Thoracic cavity closed drainage is an effective treatment， and video-assisted thoracoscopic surgery is exact， positive and effective； ③Attaching great importance to associated injuries and early prevention of ARDS could reduce complication and lower the death rate.

［Key words］Pediatric chest trauma； Hemopneumothorax； Diagnosis and treatment

中圖分類號(hào)：R561.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）12-0026-02