孫菲菲王 娜蘇 靜薛嬌美姬艷博于曉霞高廣超褚梁梁李 娜許翠萍* 楊艷偉

（1 山東大學護理學院，山東 濟南 250012；2 臨沂羅莊中心醫(yī)院影像科，山東 臨沂 276000；3 泰山醫(yī)學院護理學院，山東 泰安 271016；4 山東省千佛山醫(yī)院，山東 濟南 250014）

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我國癌癥患者病情告知的影響因素研究進展

孫菲菲1王 娜2蘇 靜1薛嬌美1姬艷博1于曉霞1高廣超3褚梁梁4李 娜4許翠萍4* 楊艷偉4

（1 山東大學護理學院，山東 濟南 250012；2 臨沂羅莊中心醫(yī)院影像科，山東 臨沂 276000；3 泰山醫(yī)學院護理學院，山東 泰安 271016；4 山東省千佛山醫(yī)院，山東 濟南 250014）

【摘要】綜述我國癌癥患者病情告知的的影響因素，以確定合適的癌癥告知策略。

【關鍵詞】癌癥；病情告知；影響因素；綜述文獻

癌癥患者病情告知已經(jīng)成為世界性的趨勢，對癌癥患者的真實性診斷的告知不同人群持不同態(tài)度，這和不同國家的國情及其社會文化背景密不可分[1]。有研究表明，在西方國家告知癌癥患者其病情診斷已經(jīng)成為共識，告知的時機內(nèi)容和方式才是值得討論的論題[2]。然而，在我國由于“保護性醫(yī)療制度”，醫(yī)護人員通常先把癌癥診斷告訴患者家屬，然后根據(jù)家屬意愿選擇是否告知癌癥患者，而癌癥患者家屬出于對癌癥患者的保護，大部分家屬會選擇向患者隱瞞診斷和病情[3]。近年來，隨著社會和醫(yī)學的發(fā)展，人們的告知觀念正在發(fā)生變化，告知患者癌癥診斷，不但有利于于減輕醫(yī)護人員的負擔，更有利于減輕患者家屬的各方面壓力[4]。因此，為進一步了解我國癌癥患者病情知情的現(xiàn)狀及發(fā)展歷程，本文對我國癌癥患者病情告知的影響因素研究進展進行綜述。

1 知情同意的來源和定義

患者知情同意權其根源于第二次世界大戰(zhàn)后的紐倫堡審判中通過《紐倫堡法典》，該法典中明確提出醫(yī)療研究中受試者的充分知情和自愿同意的重要性[5]?；颊咧橥鈾?，是指在醫(yī)患關系中患者享有的對真實病情、治療措施與方案、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等的知悉權和決定權[6]。

2 影響因素

2.1 不同人員對癌癥患者病情告知持有的態(tài)度

2.1.1 醫(yī)務人員：近年來，隨著社會經(jīng)濟水平的發(fā)展，醫(yī)學知識的普及和人們思想觀念的轉變，部分患者想要了解自己的真實診斷，以更好的配合治療和護理。而醫(yī)護人員的態(tài)度也逐漸傾向于尊重患者家屬及患者的意見。曾鐵英等[7]的研究指出，醫(yī)護人員并不完全認同向癌癥患者告知真實診斷。一方面是由于擔心告知癌癥患者實情會加重癌癥患者的心理負擔從而加重他們的病情，另一方面，是擔心告知不當會引起醫(yī)療糾紛，從而危害自身權益。丁淑平等[8]的研究也顯示出醫(yī)師傾向于不告知癌癥患者其真實病情。他們感到告知癌癥患者病情很困難，贊同將癌癥病情告知家屬，首先，告知癌癥患者其診斷會使癌癥患者焦慮抑郁，喪失生活的希望。其次，醫(yī)師對癌癥患者告知的技能不夠熟練，所以告知癌癥患者診斷有困難。李春華等[9-10]的研究表明，醫(yī)護人員的對癌癥患者病情告知態(tài)度謹慎。首先，他們知道患者希望了解自己的病情，其次他們怕告知不當引起不必要的醫(yī)療糾紛從而不愿突破傳統(tǒng)的保護性醫(yī)療模式。因此，醫(yī)務人員為規(guī)避患者的不良心理反應，規(guī)避醫(yī)療糾紛，通常采取選擇性告知的方法，先將癌癥診斷告知患者家屬，然后遵從家屬的意愿[11]。

2.1.2 患者家屬：受我國傳統(tǒng)文化的影響，家庭支持是社會支持的最基本形式，而家屬往往不主張告知患者實情，家屬的態(tài)度對知情同意權的實施有一定的決定作用[12]。傾向于不告知癌癥患者實情的癌癥患者家屬，他們較少的關注癌癥患者的知情意愿，他們認為告知患者真實診斷沒有意義，也擔心加重患者的心理負擔[13-14]。癌癥患者家屬更多的是關注癌癥患者的存活時間，治愈的可能性等。有研究顯示[15]，患者家屬不告訴患者的真實診斷是由于家屬和患者之間缺乏溝通，家屬怕癌癥患者得知診斷后承受不了巨大的心理打擊，患者家屬的文化程度低、患者本身的年齡、職業(yè)、對疾病的理解能力等。

2.1.3 患者自身的情況：曾鐵英等[16]的研究表明，大部分患者希望被告知真實診斷，他們認為這對他們的治療有積極作用，相反，隱瞞癌證患者病情，會使患者猜疑，焦慮抑郁相互作用，從而加重患者的病情，或者對預后不良或病情惡化思想準備不足而導致心理防線崩潰。沈超[17]等指出，知道癌癥診斷的患者大多對生活是積極樂觀的，極少數(shù)處于消極狀態(tài)。而對癌癥診斷不知情的患者因對情況猜疑產(chǎn)生情緒障礙。徐雪[18]對1223例癌癥患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)癌癥患者希望被告知實情，但是被告知后短時間內(nèi)，癌癥患者會出現(xiàn)負性情緒。姜節(jié)衛(wèi)等[19-20]的研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者需要獲知與疾病相關的診斷信息，這有利于提高患者的生存質量。而有研究指出，腫瘤患者的告知于患者擔任的社會角色，患者社會支持系統(tǒng)是否穩(wěn)定以及患者的年齡性別受教育程度有關[21]。周敏等[22]的研究也顯示，未婚者女性以及有住院經(jīng)歷和參加過喪禮的是病情告知的危險因素。因此，我們不能忽略癌癥患者本身的狀況及需求，應該尊重他們的需求，從而為他們提供更高的服務。

2.2 我國現(xiàn)行醫(yī)療制度的影響：與其他國家一樣，我國也把醫(yī)務人員的病情告知義務上升到法律層面。1994年8月《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第六十二條規(guī)定“醫(yī)療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權利。1999年5月實行的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條第一款規(guī)定：“醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答患者咨詢，但知情告知應當避免對患者產(chǎn)生不利后果”。2002年4月國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》中第二章第十一條也有類似規(guī)定。據(jù)此規(guī)定，按照保護性醫(yī)療原則，醫(yī)師應首先考慮患者的健康和利益，對于可能導致不利后果的信息，應當向患者保密。2010年7月《侵權責任法》第55條規(guī)定，“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施[23]。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。這些法律僅從立法上保證了患者的知情同意權，但法律僅規(guī)定避免對患者產(chǎn)生不利影響，癌癥患者的權益是否適用未得到充分體現(xiàn)[24]。

2.3 倫理學考慮：法律和倫理相輔相成，僅僅是履行法律賦予的權利和義務，有時候在倫理學角度也不會被認可。知情同意以法律的形式確定了醫(yī)務人員應該履行的義務，明確了患者在臨床醫(yī)療過程中的知情權和自主權，但在實際的醫(yī)療行為中，醫(yī)務人員與患者或患者家屬只是簽了知情同意書，這雖為醫(yī)務人員提供了法律保障，但在倫理學角度講卻違背了患者的知情權[25]。醫(yī)師對患者的診斷、治療和預后等有關信息，是否告知患者真相，視患者的情況而定，對患者講真話不作為絕對義務[26]。因此，醫(yī)療技術的進步使許多疾病的治療難題被突破，從而極大的提高了人們的健康水平的同時，也引發(fā)了我們對醫(yī)學倫理學的思考。由于患者所處的社會文化背景，生長生活環(huán)境不同，對疾病的理解也會有巨大的差異，對治療過程的理解以及的結果的預期也會不同[27]。而知情的倫理學思想包括了知情和同意兩個相互聯(lián)系的部分知情是醫(yī)務人員向患者解釋病情診斷，同意是患者對醫(yī)務人員所做的醫(yī)療服務的認可[25]，如果對患者隱瞞患者的真實病情，忽略患者自身想知道病情的迫切希望，就是對違背了醫(yī)學倫理學。沈春鳳等[28]的研究指出，多數(shù)人希望告知患者病情，但是不應急于一時，應該讓患者有一個緩沖階段，這樣既維護了患者的知情權也減輕了告知帶來的負面影響。

2.4 告知策略：癌癥診斷以及癌癥告知可能帶來的負性后果，使癌癥告知成為一件困難的事。醫(yī)務人員擔心不當?shù)母嬷呗詴颊叩牟∏橹委熎鸬截撟饔?。而家屬也擔心告知病情后，患者難以承受巨大的打擊，放棄生存希望。我國的《腫瘤患者告知與同意的指導原則》[29]對癌癥告知的策略進行了指導。我們對癌癥告知要采取慎重、個性化原則、循序漸進、真實準確、適度、尊重的原則。褚艷[30]對婦科癌癥的告知策略的研究中提到，要選擇被信賴的腫瘤專家，得到家屬的許可和配合，選擇安靜私密的告知空間，有計劃有步驟的告知患者病情，來盡量滿足患者的告知需求。董方等[31]指出，在不傷害患者的前提下，不僅要尊重患者的權利和意愿還有尊重患者的生命權，要在醫(yī)院建立完整的癌癥告知體系，加強對癌癥患者的心理輔導和教育使其消除恐懼心理，正視死亡，建立設立癌癥關懷基金。李曉峰[32]的研究顯示，要視病情嚴重程度告知患者，在做好患者的思想工作，接觸癌癥即等于不治之癥的錯誤認識的前提下，最好給予公開性治療，即將病情及治療方案如實地告知患者。如果已是癌癥晚期，存活期短，適度的實施保護性醫(yī)療，以保護患者免受精神損傷等指出。

3 小 結

盡管癌癥治療已取得很大進展，人們?nèi)匀徽劙┥?。在西方國家，癌癥患者病情告知被大多數(shù)患者所接受，他們認為告知患者實情可以減輕患者的疑慮，使他們配合治療和護理，并能接受病情發(fā)展的后果[33]。而在中國，由于不同的文化背景和特殊的國情以及傳統(tǒng)家庭的家本位觀念的影響，出于對癌癥患者的保護，癌癥患者病情告知往往不被贊同[34]。

苗天愛等[35]報道癌癥患者知情有利于提高癌癥患者總的治療依從性。Shahidi等[36]的研究也指出，不告知患者實情，會放松患者對治療的警惕，因為他們會錯誤的認為他們的病情沒那么嚴重。因此，目前我們探討的焦點不應該是是否告知癌癥患者實情而是選擇恰當?shù)母嬷呗裕绾胃嬷嬷臅r機，方式等。Surbone[37]等的研究顯示，要加強對腫瘤科醫(yī)務人員溝通交流能力的培訓，加強對他們不同文化背景的認同。Locatelli等[38]的研究指出腫瘤科醫(yī)務人員要實施全面的信息溝通技巧，以滿足癌癥患者信息需求。Abel[39]的研究顯示，基于醫(yī)院的溝通訓練培訓，改善了醫(yī)務人員告知患者病情的膽怯心理，提高了患者的滿意度。Tang等[40]的研究表明，基于日本共享模型的交流技能培訓，極大地改善了中國臺灣地區(qū)的癌癥告知現(xiàn)狀。因此，本研究認為，在分析清楚癌癥病情告知的影響因素前提下，在對醫(yī)護人員做好溝通交流技能培訓的基礎上，與患者家屬做好溝通的同時，尊重患者知情的意愿，選擇合適的時機和方式，告知癌癥患者其真實診斷。

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