許國振 許 源

（湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014）

從瘀熱證論治膿毒血癥的理論及臨床研究*

許國振 許 源

（湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014）

治療危重性膿毒血癥取得非常好的療效，并以兩則醫(yī)案具體說明瘀熱證是中醫(yī)比較特殊的證候之一，雖然由當(dāng)代學(xué)者周仲瑛教授首先提出，但其類似的內(nèi)容在《內(nèi)經(jīng)》中就可以窺見；而醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》中所提出的太陽蓄血證，陽明蓄血證，腸癰證，陽毒證，瘀熱黃疸證都是典型的瘀熱證，其中的桃核承氣湯，抵當(dāng)湯，大黃牡丹皮湯，升麻鱉甲湯均為治療瘀熱證的代表方；明清溫病學(xué)派的興起，溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的確立，使瘀熱證的診斷治療達(dá)到高峰；瘀熱證為膿毒血癥的中醫(yī)治療提高了理論和技術(shù)支持。

瘀熱證 證候 膿毒血癥 理論 臨床 中醫(yī)治療

瘀熱證是指瘀血與熱邪互結(jié)而形成的病證。關(guān)于此證名，中醫(yī)文獻(xiàn)中還有“瘀熱”“瘀血發(fā)熱”“瘀熱在里”“血分瘀熱”等別稱［1-3］。瘀熱證的相關(guān)內(nèi)容散見于中醫(yī)古籍中，早在《內(nèi)經(jīng)》中有類似的內(nèi)容記載，但正式提出瘀熱證者為當(dāng)代學(xué)者周仲瑛教授，其指出“瘀熱致病過程中，不僅有瘀和熱共同參與，而且瘀和熱之間膠結(jié)和合，有內(nèi)在的因果關(guān)系。即便有瘀和熱兩種病理因素同時(shí)存在，但若瘀和熱不關(guān)聯(lián)，瘀自瘀，熱自熱，亦不能稱瘀熱”［4］。筆者認(rèn)為，瘀熱證是外感熱病和內(nèi)傷雜病過程中的一段特殊的病理階段，與膿毒血癥急性期的病理變化非常相似，中醫(yī)瘀熱證的證治理論，方藥對(duì)急性期膿毒血癥的治療具有指導(dǎo)意義?，F(xiàn)將筆者理論和臨床研究的有關(guān)內(nèi)容總結(jié)如下。

1 瘀熱證的理論研究

1.1 《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)瘀熱證的內(nèi)容 《內(nèi)經(jīng)》中有單獨(dú)論及瘀和熱，如《素問·六元正紀(jì)大論》“不遠(yuǎn)熱則熱至……熱至則身熱……衄……血溢，血泄”［5］。言熱與出血證的關(guān)系，也就是后世醫(yī)家所言熱可動(dòng)血，迫血妄行；而《素問.調(diào)經(jīng)論》“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血”之留血便是至瘀血［6］。顯然，《內(nèi)經(jīng)》論及熱與瘀，但沒有明確提出瘀熱證。后世學(xué)者從《內(nèi)經(jīng)》的某些內(nèi)容通過理論推理，認(rèn)為是類似瘀熱證的論述。如《素問·生氣通天論》云“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。言大怒，氣逆，陽熱之氣與血并走于上，瘀熱犯腦竅，而致薄厥［7］。薄者暴也，即現(xiàn)代之急性腦溢血?，F(xiàn)代臨床研究表明，瘀熱證是出血性中風(fēng)急性期的主要證候［8］。以上分析表明《內(nèi)經(jīng)》中己具瘀熱證之雛形。

1.2 《傷寒雜病論》中有關(guān)瘀熱證的內(nèi)容 張仲景最早提出“瘀熱”?！梆鰺嵩诶铩痹谄洹秱s病論》中提出了許多具體的瘀熱證，張仲景把它們稱為蓄血證、腸癰證、陽毒證，并制定了具體的治療方藥，代表方有桃核承氣湯、抵擋湯、抵擋丸、大黃牡丹湯、升麻鱉甲湯。明確指出熱邪、熱毒與瘀血瘀結(jié)為患，瘀結(jié)腐肉化膿，瘀熱迫血發(fā)斑的病理演變過程。典型的陽毒證“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之”［9］。瘀熱發(fā)熱、發(fā)斑、化膿的種種表現(xiàn)盡現(xiàn)，筆者認(rèn)為，張仲景已經(jīng)完全認(rèn)識(shí)到瘀血與熱邪互結(jié)的致病性，如124條解釋太陽蓄證之病因病機(jī)是因?yàn)椤耙蕴栯S經(jīng)，瘀熱在里故也”［10］。同時(shí)認(rèn)識(shí)到瘀熱證的臨床表現(xiàn)的多樣性，既有瘀熱擾神明之發(fā)狂，也有瘀熱互結(jié)化腐成膿之腸癰，還有瘀熱毒互結(jié)，化膿，迫血發(fā)斑的陽毒。而張仲景提出的桃核承氣湯、抵擋湯、抵擋丸、大黃牡丹湯、升麻鱉甲湯諸方，可以視為中醫(yī)治療瘀熱證的最早方、經(jīng)典方，對(duì)后世具有深遠(yuǎn)的影響。

1.3 后世醫(yī)家論瘀熱證 《諸病源候論》將《傷寒論》瘀血發(fā)黃疸的病機(jī)概括為“此由寒濕氣不散，瘀熱在脾胃故也”［11］。瘀熱相關(guān)，互結(jié)為患。《敖氏傷寒金鏡錄》的犀角地黃湯證，雖然沒有直言熱入血分，瘀熱互結(jié)，但其列舉的脈癥則比比皆是。“舌苔純紅起刺者……胸前發(fā)斑，甚則神昏譫語”一派瘀熱之象［12］?！夺t(yī)學(xué)入門》比較系統(tǒng)的歸納了內(nèi)傷瘀熱證的病因“血乃人身河渠，貴流通而不貴惡瘀。其或當(dāng)汗不汗，津液內(nèi)滲；或不當(dāng)汗而汗，津液內(nèi)竭；或利小便過多，以致血熱化為惡瘀；又或其人專有跌撲閃挫，善思善郁，過食煎炒，以致血熱瘀滯”［13］。清代溫病大師葉天士首先提出了溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論，其中血分證即瘀熱證，其治則為“直須涼血散血”［14］，也就是清血熱和活血化瘀，代表方劑包括清營(yíng)湯、犀角地黃湯。清代另一位醫(yī)家王清任將清熱解毒和活血化瘀兩法用于霍亂，瘟毒吐瀉轉(zhuǎn)筋證的治療，創(chuàng)立著名方劑解毒活血湯［15］。顯然，該瘟毒吐瀉轉(zhuǎn)筋證也是瘀熱（毒）證，方中以連翹、葛根、柴胡、生甘草清熱解毒，當(dāng)歸、生地黃、赤芍、桃仁、紅花涼血活血。

以上只是列舉有代表性的醫(yī)家對(duì)瘀熱證的認(rèn)識(shí)和發(fā)展，概括起來，對(duì)瘀熱證的形成，既有外感，也有內(nèi)傷，外感可以是寒邪，也可以是溫邪、溫疫之邪。而內(nèi)傷關(guān)乎損傷，精神因素，飲食因素等諸多原因；對(duì)外感瘀熱證中屬溫病范疇的創(chuàng)造性的提出了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系；治療上大劑量的清熱解毒藥和活血化瘀藥的應(yīng)用成為新趨勢(shì)。

2 瘀熱證與膿毒血證

膿毒血癥是感染性致病因素作用于人體而產(chǎn)生的人體免疫功能，凝血功能，器官功能異常的多種疾病的綜合征。膿毒血癥早期，病原微生物與人體防御系統(tǒng)相抗?fàn)?，故臨床表現(xiàn)為高熱，白細(xì)胞總數(shù)升高，而進(jìn)入膿毒血癥的晚期，由于人體防御，免疫功能下降，內(nèi)毒素的產(chǎn)生，凝血功能異常，最終導(dǎo)致人體循環(huán)，呼吸和多臟器功能損害。有學(xué)者提出，中醫(yī)從（熱）毒，瘀，虛的角度論治膿毒血癥，認(rèn)為膿毒血證屬中醫(yī)溫病范疇。病因多為溫?zé)岫拘疤N(yùn)于體內(nèi)，毒瘀互結(jié)是其基本病機(jī)。而正氣虧虛是膿毒血癥的病理基礎(chǔ)［16］。筆者通過大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)：膿毒血癥急性期的中醫(yī)病機(jī)特征為熱毒與瘀血互結(jié)不解，此時(shí)人體正氣尚能與熱毒，瘀血抗?fàn)?，故臨床表現(xiàn)以高熱不退為主，尚未出現(xiàn)臟腑功能衰竭，彌散性血管內(nèi)凝血。因此此階段的中醫(yī)治療應(yīng)該以清熱毒，涼血活血為主。治療時(shí)機(jī)宜早宜快，截?cái)嗉膊“l(fā)展趨勢(shì)，既可有效控制感染，預(yù)防減少毒素產(chǎn)生，又可阻斷凝血功能障礙，防止重要臟腑功能衰竭。臨床上筆者常用升降散、普濟(jì)消毒飲與清營(yíng)湯、桃核承氣湯加減應(yīng)用。

3 病案舉例

3.1 病案1 患某，男性，24歲，2014年1月31日首診。主訴：高熱，咽喉疼痛，咯吐膿血1周?；颊?周前咽喉疼痛，咳嗽，發(fā)熱流涕，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心注射克林霉素5 d（每天1.2 g），另口服三九感冒靈，牛黃解毒片。癥狀未能控制，病情加重，體溫由38℃上升到41℃，咳嗽加重，咯吐膿血，咽喉疼痛加重，急來我院急診科就診。查血常規(guī)：WBC 37.6×109/L，分類淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞均高，因?yàn)榇汗?jié)期間，患者不愿意住院，按膿毒血癥收急診科留觀。靜脈滴注頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉（2.25 g兌入250 mL 0.9%氯化鈉注射液中，每12小時(shí)1次），用藥3 d高熱不退。請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診，癥如前述，查體雙側(cè)扁桃體腫大化膿，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)有力。證屬熱毒壅結(jié)，瘀熱互結(jié)，腐肉成膿。治當(dāng)清熱解毒，化瘀排膿。方藥以升降散，白虎湯，大黃牡丹湯加減。處方：僵蠶15 g，蟬蛻10 g，姜黃15 g，生大黃15 g（后下），生石膏 60 g，知母15 g，丹皮15 g，冬瓜仁50 g，桃仁20 g，薏苡仁60 g，生甘草10 g。水煎服，每劑煎2次，共取汁1000 mL，分4次服，每次250 mL。連服3劑。同時(shí)西藥抗生素繼續(xù)用頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉，用法用量同前。第4天復(fù)診，訴服藥第1天汗出，體溫由41℃降至37.8℃，大便次數(shù)增多，每天5～6次，吐膿血量增多。至第3天，體溫降至正常，吐膿血和大便次數(shù)均減少。前方藥物不變，劑量減少為：僵蠶10 g，蟬蛻6 g，姜黃10 g，生大黃6 g（后下），生石膏15 g，知母10 g，牡丹皮10 g，冬瓜仁15 g，桃仁10 g，薏苡仁15 g，生甘草6 g。水煎服，每劑煎2次，分2次服。服上方5劑，諸癥消失，復(fù)查血常規(guī)正常。

按語：本案之化膿性扁桃體炎致膿毒血癥，屬中醫(yī)“乳蛾”之列。高熱，咽喉疼痛，咳吐膿血乃熱毒熾盛，瘀熱壅結(jié)，腐肉化膿所致。故治療的關(guān)鍵在于清熱散火，涼血活血，祛腐排膿。首診處方集升降散，白虎湯、大黃牡丹湯于一爐，白虎湯清氣分熱，大黃牡丹湯祛芒硝加薏苡仁清熱涼血，活血排膿。其中升降散出自《傷寒瘟疫條辨》［17］，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、生大黃組成，制劑時(shí)加黃酒和蜂蜜。為火郁發(fā)之，瀉火解毒，涼血活血之代表方劑，清代溫病學(xué)家楊粟山列舉的升降散所治病證七十余證，包括了葉天士所說的衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)傳變階段的病變，倍受已故國醫(yī)大師李士懋所推崇［18］。熱清，瘀散，膿排故熱退身涼。復(fù)診守原方不變，只是減少生石膏，生大黃劑量，清余熱，化余瘀，排余膿而不傷正。本案辨證正確，初診藥宏力專，多次頻服，祛邪迅猛。復(fù)診藥平常服，邪祛正安，為中醫(yī)治療膿毒血癥急性期難得案例。

3.2 病案2 患某，女性，68歲。2015年5月18日首診。主訴：昏迷，高熱不退1周?；颊咭蚍伟┖喜⒎尾扛腥?，胸腔積液，發(fā)熱，昏迷入院。持續(xù)高燒1周不退，體溫最高42℃，西藥泰能等抗生素均已用，無效。持續(xù)高熱，昏迷，白細(xì)胞上升17×109/L，凝血功能障礙，西醫(yī)診斷考慮膿毒血癥，請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診?；颊吒邿?，體溫40℃，昏迷不醒，呼吸急粗，痰多色黃，舌中后黃膩，舌前部紅絳無苔，脈數(shù)而稍細(xì)澀。胃管灌食，大便1周未行。中醫(yī)辨證考慮：痰熱壅肺，腑氣不通，瘀熱互結(jié)，熱入營(yíng)血，心竅蒙蔽。治以清熱化痰，通腑瀉濁，涼血活血，清心開竅。以宣白承氣湯，葶藶大棗瀉肺湯與清營(yíng)湯加減。處方：生石膏30 g，生大黃10 g（后下），全瓜蔞15 g，杏仁10 g，葶藶子10 g，水牛角15 g（沖服），生地黃15 g，玄參15 g，丹參15 g，連翹15 g，金銀花10 g，淡竹葉10 g，白茅根30 g，生甘草6 g。水煎服，每劑煎3次，分3次服?；颊叻?劑中藥后，排大便3次，體溫降至37.6℃，服至第3劑時(shí)已不發(fā)燒，體溫完全降至正常，神志由昏迷轉(zhuǎn)為昏睡，白細(xì)胞也降至正常范圍。上方去生大黃，水牛角，再服3劑善后，停藥觀察1周，患者未再發(fā)燒，神志完全清醒。

按語：本案高熱不退為痰熱，腑熱，營(yíng)血熱邪結(jié)而不解之綜合結(jié)果。而昏迷關(guān)乎痰熱瘀血蒙蔽清竅和火熱之邪直接擾心神。由于病機(jī)有痰熱壅肺，瘀熱擾神，腑氣不通，熱入營(yíng)血，故治療當(dāng)通盤考慮，一一擊破。初診以宣白承氣湯，葶藶大棗瀉肺湯與清營(yíng)湯加減，清熱化痰，通腑瀉濁，涼血活血，其中加淡竹葉，白茅根有導(dǎo)赤散之寓意，清心涼血，導(dǎo)心火從小便而解。諸方合用，瀉肺降濁，清熱化痰，通腑瀉熱，清心醒神，涼血活血。諸邪漸退，高熱隨退，神志漸清。復(fù)診去生大黃，水牛角，以平穩(wěn)余藥清余下邪氣，邪盡祛則邪祛正安，熱退神清而病愈。

總之，瘀熱證雖然由當(dāng)代學(xué)者提出，但其理論淵源可見于《內(nèi)經(jīng)》，醫(yī)圣張仲景所提出的蓄血證，腸癰證，陽毒證可以視為瘀熱證辨證論治的形成階段。明清溫病學(xué)派的形成，進(jìn)一步豐富和發(fā)展了瘀熱證的內(nèi)容。清代醫(yī)家王清任所提出的解毒活血法和解毒活血湯對(duì)現(xiàn)代膿毒血癥急性期的中醫(yī)治療具有重要指導(dǎo)意義。所列舉的兩病例，均為本科室收治的膿毒血癥病例，用中醫(yī)藥治療均獲得奇效，證明從瘀熱證入手，中醫(yī)辨證論治膿毒血癥是值得研究和借鑒的。

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Theory and Clinical Research of Sepsis from the Stasis Heat Syndrome

XU Guozhen，XU Yuan.

Wuhan Traditional Chinese Medicine Hospital，Hubei，Wuhan 430014，China.

The treatment of severe sepsis has very good curative effect，and two cases illustrate the stasis heat syndrome is one of the special syndrome of traditional Chinese medicine.Although the contemporary scholar Professor Zhou Zhongying first proposed it，the similar content could be seen in the"Internal Classic".The location of blood amassment in Taiyang，Yangming syndrome of blood stasis，acuteappendicitis card，Yang toxin syndrome，and syndrome of stagnation of blood stasis in Doctor Zhang Zhongjing′s"Shanghanzabinglun"belong to typical stasis heat syndrome.In it，Taohe Chengqi decoction，Didang decoction，Dahuang Mudanpi decoction，and Shengma Biejia decoction are representative prescriptions for the treatment of stasis heat syndrome.The rise of the school of epidemic febrile diseases in Ming and Qing Dynasties and the establishment of warm disease blood syndrome make the diagnosis and treatment of blood stasis to reach the peak.The stasis heat syndrome improves the theoretical and technical support for the Chinese medicine treatment of sepsis

Stasis heat syndrome；Syndrome；Sepsis；Theory；Clinical；Chinese medicine treatment

國家中醫(yī)藥管理局第3批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目［國中醫(yī)藥人教函（2012）148號(hào)］

R631

A

1004-745X（2016）11-2069-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.016

（2016-07-25）