劉建榮 武晉 秦琴 金國榮 王毅民 蔚洪恩

·醫(yī)療體系建設(shè)·

山西省人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體在分級(jí)診療中的作用探析

劉建榮 武晉 秦琴 金國榮 王毅民 蔚洪恩

在我國大力推進(jìn)分級(jí)診療制度的進(jìn)程中，醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)具有重要作用。我們對(duì)該醫(yī)療聯(lián)合體在分級(jí)診療中的作用、意義和不足做一個(gè)初步的總結(jié)。基層醫(yī)院人才匱乏、醫(yī)療水平較低是分級(jí)診療的難點(diǎn)。山西省人民醫(yī)院與71家縣級(jí)醫(yī)院建立了醫(yī)療聯(lián)合體，其在解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化、強(qiáng)基層等方面發(fā)揮了一定作用，但在分級(jí)診療服務(wù)體系建設(shè)中還需要大力發(fā)展高新技術(shù),增強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，切實(shí)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，保證雙向轉(zhuǎn)診的順利進(jìn)行，從而在分級(jí)診療下發(fā)揮更大的作用。

分級(jí)診療；公立醫(yī)院改革；醫(yī)療聯(lián)合體

2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)[1]，明確了建立健全分級(jí)診療保障機(jī)制，其中包括完善醫(yī)療資源合理配置機(jī)制，制定不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)控制三級(jí)綜合醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，并明確指出，到2020年，分級(jí)診療服務(wù)能力全面提升，保障機(jī)制逐步健全，布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級(jí)優(yōu)化、職責(zé)明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系基本構(gòu)建，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立符合我國國情的分級(jí)診療制度。分級(jí)診療制度建設(shè)是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容?！兑庖姟分赋觯和ㄟ^組建醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)口支援、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、鼓勵(lì)開辦個(gè)體診所等多種形式，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力為導(dǎo)向，以業(yè)務(wù)、技術(shù)、管理、資產(chǎn)等為紐帶，探索建立包括醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)口支援在內(nèi)的多種分工協(xié)作模式，完善管理運(yùn)行機(jī)制。上級(jí)醫(yī)院對(duì)轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院出具藥物治療方案，在下級(jí)醫(yī)院或者基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施治療。對(duì)需要住院治療的急危重癥患者、手術(shù)患者，通過制定和落實(shí)入、出院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診原則，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的順暢轉(zhuǎn)診。由此可見，醫(yī)療聯(lián)合體的組建在強(qiáng)基層的同時(shí)，也為分級(jí)診療的順利實(shí)施奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2009年以來，山西省人民醫(yī)院本著自愿加入、平等合作、資源共享、共同發(fā)展的原則，分兩次與71家縣級(jí)醫(yī)院簽訂區(qū)域協(xié)同合作，形成了一個(gè)管理運(yùn)行一致、技術(shù)操作規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)保障聯(lián)合體。該醫(yī)療聯(lián)合體的形成是山西省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一次重要嘗試，在我國現(xiàn)在推進(jìn)的分級(jí)診療制度建設(shè)中具有重要的參考價(jià)值。

1　分級(jí)診療服務(wù)體系現(xiàn)狀及難點(diǎn)

我國目前醫(yī)療服務(wù)狀況基本可以概括為“三甲醫(yī)院人滿為患，基層社區(qū)門可羅雀”，如何讓醫(yī)療需求與醫(yī)療資源的匹配更為合理是目前亟待解決的問題。經(jīng)過多方調(diào)研和討論之后，提出了分級(jí)診療的方法，用于解決就醫(yī)秩序問題。通過分級(jí)診療，讓普通門診患者在基層醫(yī)院就診，疑難危重癥患者在三級(jí)醫(yī)院就診，按照病情的輕重緩急選擇合適的醫(yī)院進(jìn)行治療，這樣既解決了就醫(yī)秩序問題，又合理配置了醫(yī)療資源，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)趨于合理。

但是當(dāng)前分級(jí)診療制度的推行尚存一些需要解決的問題，最突出的問題為基層醫(yī)院整體服務(wù)能力較差，主要表現(xiàn)在醫(yī)療人才、技術(shù)、設(shè)施和機(jī)制4個(gè)方面的不足。首先，基層醫(yī)院人才的匱乏是現(xiàn)階段實(shí)行分級(jí)診療制度的“短板”。由于地域、工作條件、人員收入等原因?qū)е禄鶎俞t(yī)院遭遇人才荒，難以招來人才、留住人才[2]；其次，基層醫(yī)院整體醫(yī)療水平較低，臨床經(jīng)驗(yàn)匱乏，不具備吸引患者的能力，患者對(duì)其缺乏信任感；再次，基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施比三級(jí)醫(yī)院差，難以滿足患者的醫(yī)療需求[3]；第四，基層醫(yī)院醫(yī)療機(jī)制和核心制度落實(shí)與三級(jí)醫(yī)院相比差距較大，尚缺乏大批接診患者的能力。

2　山西省人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體在分級(jí)診療中的作用

自2009年以來，山西省人民醫(yī)院作為牽頭醫(yī)院，本著自愿加入、平等合作、資源共享、共同發(fā)展的原則，分兩次與71家縣級(jí)醫(yī)院簽訂區(qū)域協(xié)同合作，形成了一個(gè)管理運(yùn)行一致、技術(shù)操作規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)保障聯(lián)合體，同時(shí)對(duì)平魯區(qū)人民醫(yī)院及清徐縣人民醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了托管，實(shí)行“對(duì)口支援、管辦分離”的運(yùn)行機(jī)制。山西省人民醫(yī)院不但選派優(yōu)秀人才到對(duì)口醫(yī)院擔(dān)任院長，還從本院聘請(qǐng)資深專家長年坐診，改變了公立醫(yī)院的投資經(jīng)營主體身份，走出了一條公立醫(yī)院改革的新路子。目前，“醫(yī)院托管”已經(jīng)取得了一定的成效，例如清徐縣人民醫(yī)院在托管前后發(fā)生了很大變化，其年門診人次由托管前2008年的60 328人次增加至托管后2012年的125 080人次，年出院人次由5 520增加至10 261，手術(shù)量由1 099例次增加至1 624例次，業(yè)務(wù)收入由2 707萬元增加至5 039萬元[4]。

通過初步建立的區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系，提高了協(xié)同體市、縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)保障能力，實(shí)現(xiàn)了為群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療服務(wù)。山西省人民醫(yī)院與71所縣級(jí)醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體的做法在山西省醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)揮了帶頭作用，是山西省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一次有益嘗試，在省內(nèi)醫(yī)療實(shí)踐中具有一定的影響力，尤其是在推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)中起到了重要作用。

2.1有利于解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化

總體來看，各地分級(jí)診療的探索主要有3種方式：行政推動(dòng)、醫(yī)保制度引導(dǎo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)開展[5]。山西省人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)開展形成。與山西省人民醫(yī)院相比，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)薄弱、醫(yī)療設(shè)備落后、服務(wù)能力不足，因而無法滿足患者的就醫(yī)需求，導(dǎo)致很多患者對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)能力不認(rèn)可，不愿去就診[3]。針對(duì)這種現(xiàn)象，山西省人民醫(yī)院主要采取“雙向轉(zhuǎn)診”的方式來解決這一問題，即疑難、復(fù)雜、危重癥患者轉(zhuǎn)至山西省人民醫(yī)院診治，而診斷明確、治療相對(duì)簡單、病情較輕者轉(zhuǎn)至醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的其他醫(yī)院，這樣既緩解了山西省人民醫(yī)院住院難、人滿為患的現(xiàn)狀，又解決了醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院“吃不飽”的情況。為了更好地實(shí)施轉(zhuǎn)診，設(shè)專線管理轉(zhuǎn)診工作，并建立了雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道，減少了中間環(huán)節(jié)，提高了醫(yī)療服務(wù)效率，最終實(shí)現(xiàn)“資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、互利共贏”的目標(biāo)[6]。國務(wù)院關(guān)于《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》（以下簡稱《綱要》）[7]中指出：省辦醫(yī)院主要向省級(jí)區(qū)域內(nèi)若干個(gè)地市提供急危重癥、疑難病癥診療和?？漆t(yī)療服務(wù)，縣辦醫(yī)院主要承擔(dān)縣級(jí)區(qū)域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病診療。山西省人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體的建立，與《綱要》宗旨相吻合，是規(guī)劃綱要精神的具體落實(shí)與體現(xiàn)，該做法優(yōu)化了醫(yī)療資源配置和醫(yī)療服務(wù)模式，對(duì)減少醫(yī)療費(fèi)用支出也具有積極作用。

2.2促進(jìn)分級(jí)診療服務(wù)體系的完善

分級(jí)診療服務(wù)體系建立的難點(diǎn)在基層醫(yī)院，因此，國家提出“以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系”，而強(qiáng)基層的首要任務(wù)是建立一支具有熟練處理常見病、多發(fā)病能力的技術(shù)過硬的醫(yī)療隊(duì)伍。為幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療水平，山西省人民醫(yī)院有計(jì)劃地為基層醫(yī)院免費(fèi)進(jìn)行人才培養(yǎng)，安排科室制訂年度教學(xué)計(jì)劃，定期到基層醫(yī)院進(jìn)行教學(xué)查房、學(xué)術(shù)講座和疑難病例討論等，此外，還接收進(jìn)修人員到山西省人民醫(yī)院進(jìn)行1個(gè)月內(nèi)的短期觀摩或半年以上的長期進(jìn)修，以滿足縣級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)培訓(xùn)需求。實(shí)行醫(yī)療聯(lián)合體3年后，山西省人民醫(yī)院已為各協(xié)同醫(yī)院培養(yǎng)各類人才672名，其中院長6名，副高級(jí)以上職稱人員204名，初中級(jí)以上職稱人員386名，后勤管理人員76名，以變輸血為換血的方式為協(xié)同醫(yī)院輸送各類人才[4]。

山西省人民醫(yī)院秉承“請(qǐng)上來、走下去”的原則，為基層醫(yī)院免費(fèi)開展專題培訓(xùn)，并邀請(qǐng)基層醫(yī)院的醫(yī)生參加各專業(yè)舉辦的高層論壇，以此提高基層醫(yī)務(wù)人員的工作能力和業(yè)務(wù)水平。專題培訓(xùn)內(nèi)容不但涉及各臨床專業(yè)，還涵蓋病歷書寫規(guī)范、醫(yī)院感染管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、醫(yī)患溝通技巧等，各醫(yī)院參加培訓(xùn)者達(dá)5465人次。在學(xué)術(shù)交流的同時(shí)，專業(yè)技術(shù)人員還到各協(xié)同醫(yī)院臨床科室參與疑難病例查房，一起討論疑難病例和死亡病例，對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生提出的問題進(jìn)行解答。醫(yī)院管理人員則到病案室及各護(hù)理站等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研和指導(dǎo)，使理論和實(shí)踐很好地結(jié)合起來，為各協(xié)同醫(yī)院解決臨床實(shí)際問題[4]。通過幾年的傳、幫、帶，為醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的基層醫(yī)院建設(shè)了一支業(yè)務(wù)水平較高的醫(yī)療和護(hù)理隊(duì)伍[5]。

3　分級(jí)診療服務(wù)體系建設(shè)有待進(jìn)一步推進(jìn)

3.1通過發(fā)展高新技術(shù)增強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力

《意見》中要求明確城市二、三級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位。山西省人民醫(yī)院作為大型公立醫(yī)院，在三級(jí)診療服務(wù)中主要應(yīng)該負(fù)責(zé)亞?？萍膊　⒁呻y雜癥及三、四級(jí)手術(shù)的診療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該從常見病、多發(fā)病的診治工作中解脫出來，將更多的精力應(yīng)用于疑難危重癥患者的診療和高新技術(shù)的研發(fā)上，瞄準(zhǔn)國際醫(yī)學(xué)技術(shù)前沿，積極開展臨床新技術(shù)、新業(yè)務(wù),研發(fā)原創(chuàng)性技術(shù)，做大做強(qiáng)核心技術(shù)，形成醫(yī)院的特色品牌和核心競(jìng)爭(zhēng)力[8]。

3.2開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)以實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診

雙向轉(zhuǎn)診是分級(jí)診療工作中重要的一環(huán)，但在病例管理和診療技術(shù)管理上還存在一些缺陷，對(duì)患者也缺乏正確的引導(dǎo)[9]。山西省人民醫(yī)院雖然進(jìn)行了一些有益的嘗試，但在遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)方面尚需加強(qiáng)。對(duì)于三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者，需要保證其治療過程的連續(xù)性，但三級(jí)醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)院派遣人員的方案并不現(xiàn)實(shí)，因而，依托信息技術(shù)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的做法值得進(jìn)一步推行，該方法可指導(dǎo)、提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，解決下轉(zhuǎn)患者治療連續(xù)性的問題。對(duì)于基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)的患者來說也同樣存在治療連續(xù)性的問題。以此，切實(shí)推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是解決雙向轉(zhuǎn)診患者治療連續(xù)性問題的有效途徑，有利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，降低分級(jí)診療中雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保證診療質(zhì)量。

分級(jí)診療體系的建立是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及到政策、管理、醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者、觀念、區(qū)域、服務(wù)等多項(xiàng)內(nèi)容，醫(yī)院雖然是分級(jí)診療的主體，還需要更多的其他條件，只有配套的條件不斷完善，分級(jí)診療才能得以真正落到實(shí)處。

[1] 國務(wù)院辦公廳. 國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見[EB/OL]. (2015-09-11) [2016-02-08] http:// www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[2] 楊曉慧，許定河. 分級(jí)診療狂飆突進(jìn)[J].中國醫(yī)院院長，2015(2) : 40-41.

[3] 邢春利，彭明強(qiáng). 我國實(shí)施分級(jí)診療制度的現(xiàn)狀及其思考[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2015, 5(2) : 9-13.

[4] 郝茜，王彩平，段朝霞，等. 構(gòu)建山西省區(qū)域性協(xié)同醫(yī)療模式的探討與實(shí)踐[J]. 中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2011, 9(5) : 46-47.

[5] 周瑞，肖月，趙琨，等. 分級(jí)診療工作進(jìn)展及問題淺析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015, 31(9) : 648-650.

[6] 武晉，袁曙平，段朝霞，等. 區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建及分析[J]. 中國基層醫(yī)藥，2014, 21(21) : 3344-3345.

[7] 國務(wù)院辦公廳. 國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知[EB/OL]. [2016-02-08]http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/ content_9560.htm.

[8] 胡豫，孫暉，熊占路，等. 分級(jí)診療模式下大型公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)策略分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015, 31(4) : 250-252.

[9] 趙琨，肖月.加快實(shí)施分級(jí)診療工作的政策建議[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2015, 31(9) : 651-653.

Exploration and analysis on the effects of the healthcare alliance of Shanxi Provincial People's Hospital in hierarchical medical system

Liu Jianrong, Wu Jin, Qin Qin, et al. Shanxi Provincial People's Hospital (Liu Jianrong, Qin Qin, Jin Guorong, et al.);Health and Family Planning Commission of Shanxi Province (Wu Jin), Taiyuan 030012, China
Corresponding author: Wu Jin, Email: wujinsx@sina.com

In the process when China is vigorously pushing ahead with the hierarchical medical system, the establishment of healthcare alliance plays a significant role. We preliminarily summarize the effects, significance, and deficiencies of the current healthcare alliance in hierarchical medical system. The difficulties in hierarchical medical include scarcity of talents and low medical level in grass-roots hospitals. Shanxi Provincial People's Hospital has established a healthcare alliance with 71 county-level hospitals, which has played a certain role in coping with the equalization of medical and health services and strengthen the basic level; however during the establishment of hierarchical medical system, it still needs to develop hi-tech technologies with great force, heighten the core competitiveness of hospitals, practically implement remote medical service, and ensure dual referral can be smoothly carried out, thus making healthcare alliance exerting a greater effect in hierarchical medical .

Hierarchical medical system; Reform of public hospitals; Healthcare alliance

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.05.004

山西省軟科學(xué)研究項(xiàng)目（2013041080-01）

030012 太原，山西省人民醫(yī)院（劉建榮、秦琴、金國榮、王毅民、蔚洪恩）；山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（武晉）

武晉，Email：wujinsx@sina.com

（2016-04-06）