胡齊周杰陳禮剛

·綜 述·

腦膠質瘤患者精神障礙的研究進展

胡齊*周杰*陳禮剛*

膠質瘤 精神障礙 影響因素 評估 治療

膠質瘤患者手術前后均可能存在不同程度的精神障礙[1]，但神經(jīng)外科醫(yī)師常常更關注如何延長患者生存時間，對膠質瘤相關精神障礙的評估及治療有所忽略，導致患者生活質量降低，也給患者家庭照顧者帶來了極大困擾[2,3]。全面了解膠質瘤患者精神心理狀況可以更好地評價預后、提高患者生存質量。本文就近年來膠質瘤患者精神障礙相關研究進展展開綜述。

1 影響膠質瘤患者精神障礙的相關因素

1.1 腫瘤因素 目前，膠質瘤患者精神障礙的研究多屬于個案報告，在148例腦腫瘤（其中膠質瘤34例）個案報告中約22%的患者出現(xiàn)過幻覺或妄想等不同程度的精神病性癥狀[4]，但由于各研究樣本量相對較小，目前尚不能獲得精神障礙類型和膠質瘤之間存在直接因果關系的證據(jù)。絕大多數(shù)研究認為，腫瘤發(fā)生部位是決定膠質瘤患者出現(xiàn)不同類型精神障礙的主要原因，涉及神經(jīng)環(huán)路的額顳葉膠質瘤和腦白質纖維束受損被認為與腫瘤相關精神障礙密切相關。ACIOLY等[5]認為顳葉膠質瘤患者可導致精神分裂性精神病，其臨床表現(xiàn)類似沒有陰性癥狀（意志力喪失、自閉癥和情感冷淡等）的精神分裂癥；顳葉內(nèi)側膠質瘤可引起幻視和幻聽，這可能與該部位涉及多通路聯(lián)合及記憶喚起的海馬、海馬旁回、杏仁核等結構有關。HERBET等[6]發(fā)現(xiàn)低級別膠質瘤患者出現(xiàn)移情障礙可能與腫瘤導致其左側扣帶回、右側鉤束、右下額枕束等腦白質通路中斷密切相關；腫瘤相關的神經(jīng)性厭食癥可能與下丘腦膠質瘤密切相關[4]。還有研究認為涉及額葉、頂葉皮層和旁邊緣結構的膠質瘤患者易出現(xiàn)抑郁、焦慮、躁狂等心境障礙[1]。盡管少數(shù)腫瘤偏側性相關分析表明左側大腦半球膠質瘤患者更容易發(fā)生抑郁等情感性精神障礙，但可能是與患者出現(xiàn)腫瘤相關的肢體運動障礙后的消極情緒相關，需要謹慎審視該研究結果[7]。膠質瘤大小、病理類型可能是患者出現(xiàn)精神障礙的危險因素，但目前的研究結論尚存在較大爭議，需要進一步研究證實。

1.2 手術相關因素 膠質瘤患者術前可出現(xiàn)精神癥狀已得到普遍認可，但對于術后精神癥狀的相關研究尚存在爭議，臨床研究分析也很難區(qū)分患者精神癥狀（焦慮、抑郁、精神分裂等）是由于腫瘤或手術本身牽涉重要神經(jīng)精神環(huán)路造成，還是由于患者對自身疾病的相關認識導致。少數(shù)的文獻報道提示術前患者精神狀態(tài)、性別、部位、手術切除程度和術后隨訪時間均可能與患者術后精神障礙發(fā)生存在相關性。D'ANGELO等[8]研究發(fā)現(xiàn)膠質瘤患者術后1年，特別是術后3個月內(nèi)抑郁癥狀發(fā)生率及程度較術前明顯增加，而焦慮癥狀并無明顯影響；進一步分析發(fā)現(xiàn)術后抑郁與術前焦慮癥狀密切相關，且女性多見。該研究結果提示對于術前存在焦慮的患者，臨床醫(yī)生及家庭照顧者更應該關注其術后抑郁等精神癥狀的發(fā)生及轉歸并予以積極干預，避免影響患者生存質量。

因為神經(jīng)精神環(huán)路的特殊位置，涉及顳葉內(nèi)側及額葉的膠質瘤患者往往容易在術后短期內(nèi)出現(xiàn)精神障礙。SHAH等[9]報道顳葉內(nèi)側膠質瘤切除術后患者可能出現(xiàn)短暫的焦慮、自殺或殺人傾向等急性精神障礙；HABETS等[10]報道額葉膠質瘤切除術后也可出現(xiàn)行為異常和妄想等精神障礙，推測這可能與手術進一步導致前扣帶皮層活動減少有關，該部位手術也可能導致左乙拉西坦等抗癲癇藥物的精神相關副作用發(fā)生率增加。對于涉及額顳葉神經(jīng)環(huán)路或術前評估已有精神障礙的患者而言，臨床醫(yī)生更應該積極評估生存期獲益率與術后可能出現(xiàn)的相關精神癥狀對患者甚至家屬生活質量的影響。對于惡性膠質瘤而言，激進的腫瘤擴大切除有可能使患者出現(xiàn)嚴重影響其生存質量的相關精神癥狀，給患者及家庭照顧者帶來極大負擔；而對于低級別膠質瘤患者，相對積極的手術方式可能極大延長患者生存時間，即便術后精神障礙發(fā)生的可能性增加，但給予心理干預、藥物等治療及術后神經(jīng)功能環(huán)路的重建也可能促使精神癥狀逐漸好轉甚至痊愈。

現(xiàn)有的研究評估表明超過90%的膠質瘤患者自述術后即有抑郁等精神癥狀發(fā)生，而臨床醫(yī)生報告則僅有15%～25%的術后患者存在精神障礙，對該類患者精神癥狀的重視嚴重不足，更缺乏有效的干預[11]。因此，神經(jīng)外科醫(yī)生應該提高對膠質瘤術后相關精神障礙并發(fā)癥的認識，及時發(fā)現(xiàn)、診斷、干預膠質瘤患者術后精神障礙，提高患者生存質量。

1.3 放化療及藥物相關因素 膠質瘤患者術后放化療、抗癲癇藥物及類固醇激素的使用也可導致或加重患者精神障礙相關癥狀，疲勞是最常見的癥狀之一，高級別膠質瘤患者更為多見[12]。術后放化療可導致彌漫性白質腦病和脫髓鞘病變等，從而促使患者出現(xiàn)認知功能障礙（反應遲鈍、注意力分散、執(zhí)行力下降、長短期記憶力下降、精神運動性語言遲鈍等癥狀）已得到共識[12,13]；但目前對于抑郁等其他精神障礙與術后放化療是否具有相關性尚不明確[7]。左乙拉西坦等抗癲癇藥物和類固醇激素可誘發(fā)不同程度的精神障礙。HABETS等[10]報道額葉低級別膠質瘤術后，左乙拉西坦的使用可能誘發(fā)嚴重的精神障礙（如行為異常、偏執(zhí)妄想等）；MULA等[14]研究發(fā)現(xiàn)對于術前存在精神障礙合并癲癇的膠質瘤患者，術后抗癲癇藥物（左乙拉西坦和丙戊酸鈉）誘發(fā)精神癥狀的副作用發(fā)生率增高，需要謹慎使用該類藥物。類固醇激素也可能在術后使用1周左右誘發(fā)膠質瘤患者出現(xiàn)精神障礙，輕微癥狀（包括焦慮、易怒和失眠等）相對常見，其發(fā)生率為13%～62%；躁狂、抑郁和精神錯亂等嚴重精神障礙相對較少，其發(fā)生率約為5.7%，并與藥物使用劑量呈正相關性[15,16]。因此，神經(jīng)外科醫(yī)生在控制腦水腫和顱內(nèi)高壓及抗癲癇等治療過程中，應把握好各種抗癲癇藥物和類固醇激素的用藥指征、劑量、使用和停用時機，特別是對于術前已出現(xiàn)精神相關癥狀的膠質瘤患者必須謹慎使用該類藥物；同時，我們還應及時評估膠質瘤患者治療過程中精神狀態(tài)的相關變化，從而更好地指導臨床用藥。

2 膠質瘤患者精神障礙的評估方法

由于膠質瘤患者精神障礙癥狀涉及面較廣，其精神行為學評估較為復雜，國內(nèi)外尚沒有詳細測評流程和標準的相關報道。根據(jù)患者所表現(xiàn)的臨床癥狀及主觀感受，結合相應的神經(jīng)心理學量表進行全面分析是目前的主要診斷模式，但文獻報道各中心所采用量表不盡相同，也各有優(yōu)劣。簡明精神病評定量表（Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）和陽性與陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）可用于精神分裂癥的評定。BPRS是臨床專業(yè)人員使用的評定精神病性癥狀嚴重程度的他評量表，適用于功能性精神病，主要用于評價精神分裂癥各種治療干預的效果；而PANSS兼顧精神分裂癥的陽性癥狀、陰性癥狀和一般精神病理癥狀，較全面的反映了精神病理全貌，主要用于評定不同類型和程度的精神分裂癥。而對于焦慮抑郁癥狀，可采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）來評定。HAMA和HAMD是精神科評定抑郁及焦慮程度使用最普遍的量表，但由于需要專業(yè)評定者，且評定過程耗時長，相對限制了這些量表的使用。臨床篩查焦慮抑郁時常用耗時較短的SAS、SDS和HADS等自評量表，尤其推薦HADS，因為HADS中焦慮分表各診斷指標均優(yōu)于SAS，抑郁分表與SDS沒有明顯差異，且HADS更省時間[17]。因此，臨床工作中對于膠質瘤患者手術前后精神癥狀的評定，往往需要多種神經(jīng)心理學量表聯(lián)合使用，才能更好地反映患者的精神障礙類型、嚴重程度和干預效果，由?？漆t(yī)師對不同癥狀患者采用個體化、全面的評估策略，保證評估結果的客觀性和準確性。

3 膠質瘤患者精神障礙的治療方法

無論術前是否伴有精神障礙，手術及術后輔助放化療均可能導致或加重其精神癥狀，影響患者生活質量[18]。因此，根據(jù)患者腫瘤部位及生長方式采用個體化的手術方式及毒副作用較小的術后放化療方案進行預防尤為重要。對于患者已經(jīng)出現(xiàn)的精神行為癥狀，神經(jīng)外科醫(yī)生應在精神科醫(yī)生的協(xié)助下根據(jù)癥狀嚴重程度來選擇心理干預、藥物干預或綜合治療等治療方式。

CUIJPERS等[19]認為藥物和心理治療對于抑郁、焦慮等情感性精神障礙均有益。針對輕度抑郁或焦慮癥狀，可通過高強度的心理治療（如認知行為治療、人際關系治療和支持治療等）來緩解和消除；而對于中、重度抑郁或焦慮癥狀，可酌情給予抗抑郁或抗焦慮藥物（如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑等）；同時應兼顧對家庭照顧者的心理支持和教育，從而改善膠質瘤患者及其家庭照顧者的生活質量[1,12]。對于出現(xiàn)幻覺和精神錯亂的患者，可以采用抗精神病藥物（如奧氮平或利培酮等）治療，規(guī)律小劑量使用氟哌啶醇也可能有效[1]。幻覺和精神錯亂常與其他精神癥狀同時發(fā)生，治療其他精神癥狀的藥物也可能誘發(fā)或加重該癥狀，因此，應減少或中斷可能引起該癥狀的藥物，如抗抑郁藥物（SSRIs）可引起幻覺，停用該藥物后幻覺可消失[20]。另外，認知行為治療、阿凡達療法、支持治療等心理干預對于出現(xiàn)幻覺和精神錯亂的患者同樣有益[1,21,22]。

目前還沒有專門針對膠質瘤患者個性和行為改變的干預措施，采用心理治療和教育、認知行為治療及神經(jīng)康復等治療方式可能有效，但更有效的干預措施和干預時間點的選擇還需要更多的前瞻性研究來證實[1]。

4 總結

以往神經(jīng)外科醫(yī)生多注重患者生存率、生存時間等預后評價指標，往往忽略了對患者精神障礙的評估和治療，給患者及家庭照顧者生活帶來極大困擾。因此，在采用個體化治療策略的基礎上，全面評估膠質瘤患者手術前后精神狀態(tài)變化對于提高患者及家庭照顧者生活質量具有重要意義。但目前該領域關注度較少，我們需要對膠質瘤患者精神障礙進行大量研究，明確其發(fā)生發(fā)展規(guī)律，在盡可能提高患者生存率的同時努力改善其生活質量。

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R651.1+1 R739.41 R749 (

2016-08-27）

A （責任編輯：甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.12.012

*西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（瀘州 646000）

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