趙方喬沈惠娟易陽吳婷霍舒寧

·論 著·

不同亞型注意缺陷多動障礙男童自我意識和行為問題特征研究☆

趙方喬*沈惠娟*易陽**吳婷***霍舒寧*

目的 探討注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）男性患兒中注意缺陷型（predominantly inattentive type，PI）、多動/沖動型（predominantly hyperactive/impulsive type，HI）和混合型（combined type，CT）自我意識和行為問題的特征，以及兩者關(guān)系。方法 對68例8～11歲ADHD兒童（PI 31例，HI 12例，CT 25例）和70名正常兒童采用Piers-Harris兒童自我意識量表（the Piers-Harris children’s self-concept scale，PHCSS）、Achenbach兒童行為量表（Achenbach child behavior checklist，CBCL）進(jìn)行評估。結(jié)果 PHCSS中，三亞型組總分和因子分均低于對照組（P＜0.01），PI組ADHD患兒自我意識總分高于HI組和CT組（P＜0.05），PI組軀體與外貌屬性因子分和幸福與滿足因子分高于HI組和CT組（P＜0.05），智力與學(xué)校情況因子分HI組低于PI組和CT組（P＜0.05）。CBCL中，三亞型ADHD患兒與對照組的總分及抑郁性、多動、攻擊性、違紀(jì)因子分的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），交往不良因子分HI組高于PI組（P＜0.01），社交退縮因子分HI組高于PI組（P＜0.01）。ADHD患兒自我意識總分與CBCL總分（r=-0.64）、抑郁（r=-0.47）、交往不良（r=-0.50）、社交退縮（r=-0.12）、多動（r=-0.66）、攻擊性（r=-0.41）均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論 不同亞型ADHD患兒行為問題均較正常兒童多，與其自我意識水平偏低關(guān)系密切。多動沖動型和混合型較注意缺陷型自我意識水平低，行為問題更突出。

注意缺陷多動障礙 亞型 自我意識 行為問題

注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）可依據(jù)癥狀維度分為注意缺陷型（predominantly inattentive type，PI）、多動/沖動型（predominantly hyperactive/impulsive type，HI）和混合型（combined type，CT）三個亞型[1]。國內(nèi)學(xué)者尚煜等[2]研究發(fā)現(xiàn)不同亞型ADHD兒童具有不同臨床表現(xiàn)及行為問題特征。目前關(guān)于ADHD行為問題促發(fā)及維持因素的研究主要集中在家庭環(huán)境、教養(yǎng)方式等外在因素等方面，而不同臨床亞型自我意識、人格特質(zhì)等內(nèi)因的相關(guān)性研究有待深入。DERMITZAKI等[3]和GNIWOSZ等[4]研究一致認(rèn)為自我意識對兒童青少年的行為和學(xué)習(xí)成就有導(dǎo)向作用。BARKLA等[5]認(rèn)為ADHD兒童在許多情境存在過低的自我評價及行為自我覺察能力低下，反映其自我意識水平低下[5]。因男童ADHD患病率明顯高于女童[6-7]，本研究以男性患兒為研究對象，比較不同亞型ADHD患兒行為問題和自我意識特點(diǎn)，探討自我意識對于其行為問題的影響，為不同亞型ADHD患兒采取不同的教育策略和臨床干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 ADHD組來自2015年3月至2015年11月常州市兒童醫(yī)院多動癥門診就診的兒童。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition，DSM-5）中ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②男性，年齡8～13歲；③未接受ADHD藥物治療及非藥物治療；④中國修訂版韋氏智力量表（Chinese-Wechsler intelligence scale for children，C-WISC）[8]總智商≥70。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往或現(xiàn)患有兒童精神分裂癥、情感障礙、孤獨(dú)癥、精神發(fā)育遲滯、癲癇；②既往或現(xiàn)患有嚴(yán)重軀體疾病，如神經(jīng)系統(tǒng)異常、意識障礙等；③有物質(zhì)濫用或依賴史。入組患兒按DSM-5分為3組，符合A1（注意障礙）6項(xiàng)及以上條目者為PI組，符合A2（多動/沖動）6項(xiàng)及以上條目者為HI組，同時符合A1和A2診斷標(biāo)準(zhǔn)者為CT組。

對照組為2015年9月至11月期間在常州市兒童醫(yī)院體檢的健康小學(xué)生，均為自愿參與。納入標(biāo)準(zhǔn)：①男性，年齡8～13歲；②ADHD癥狀評定量表中注意障礙和多動/沖動條目中陽性的條目≤4項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：同ADHD組。

所有入組被試的家長簽署知情同意書。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況調(diào)查表 由家長填寫，內(nèi)容包括患兒年齡、居住地、家庭類型、家庭收入及父母文化程度等社會人口學(xué)資料。

1.2.2 Piers-Harris兒童自我意識量表（the Piers-Harris Chilren’s Self-Concept Scale，PHCSS） Piers E和Harris D于1969年編制的兒童自評量表，蘇林雁等[9]1994年修訂，適用于8～16歲兒童青少年自我意識的評價。該量表共80項(xiàng)是否選擇的條目，包括行為、智力與學(xué)校情況、軀體外貌屬性、焦慮、合群、幸福與滿足6個因子，得分越低說明在該方面對自己的評價越差。量表重測信度r為0.74[9]。

1.2.3 Achenbach兒童行為量表（Achenbach child behavior checklist，CBCL） 該量表由Achenbach TM于1976編制，蘇林雁等[10]1996年修訂，是評定兒童廣譜的行為和情緒問題及社會能力的他評量表，由家長填寫。CBCL分為行為問題和社會能力兩部分，本研究只選用行為問題分量表。行為問題分量表共120項(xiàng)條目，包括分裂性、抑郁、交往不良、強(qiáng)迫性、體訴、社交退縮、多動、攻擊性、違紀(jì)9個維度。各條目按0～2三級評分，計算總分和各維度因子分，分值越高，行為問題越嚴(yán)重。該分量表重測信度r為0.77[10]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 建立EXCEL數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。各亞型組ADHD患兒與對照組兒童自我意識和行為問題的量表評分比較采用單因素方差分析，兩兩比較方差齊選擇LSD法，方差不齊選擇Tamhane’s法。ADHD組自我意識與行為問題相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 ADHD組共納入ADHD男性患兒68例，平均年齡（9.38±1.17）歲，PI型31例、HI型12例、CT型25例。對照組共納入健康男童70名，平均年齡（9.44±1.23）歲。各組年齡（F=0.16，P= 0.87）、家庭類型（χ2=0.36，P=0.62）、居住地（χ2= 0.41，P=0.35）、家庭收入（χ2=0.53，P=0.12）及父母文化程度（χ2=0.39，P=0.15）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1 不同亞型ADHD男性患兒及對照兒童自我意識 4組間比較，各亞型ADHD患兒與對照組PHCSS總分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=62.89，P＜0.01），行為（F=34.02，P＜0.01）、智力與學(xué)校情況（F=47.34，P＜0.01）、軀體與外貌（F=30.43，P＜0.01）、焦慮（F=12.65，P＜0.01）、合群（F=25.90，P＜0.01）及幸福與滿足（F=25.28，P＜0.01）因子分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

兩兩比較，各亞型組PHCSS總分及各因子分均低于對照組（P＜0.01）。各亞型間比較，PI組總分高于HI組（P=0.01）和CT組（P=0.02），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；行為因子各亞型組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；智力與學(xué)校情況因子，PI組（P= 0.04）和CT（P=0.03）組高于HI組；軀體外貌屬性因子，PI組高于HI組（P＜0.01）和CT組（P＜0.01）；焦慮因子，各亞型組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；合群因子，PI組高于HI組（P=0.03）；幸福與滿足因子，PI組高于HI組（P＜0.01）和CT組（P＜0.01）；其他差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同亞型ADHD男性患兒與對照組PHCSS及其各因子評分（x±s）

2.2 不同亞型ADHD男性患兒及對照兒童行為問題 4組間比較，不同亞型ADHD患兒與對照組兒童CBCL行為問題分量表總分與分裂性、抑郁、交往不良、強(qiáng)迫性、社交退縮、多動、攻擊性及違紀(jì)因子分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），體訴因子差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=19.27，P=0.07）。

兩兩比較，各亞型組CBCL行為問題分量表總分及除外體訴的其他因子分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。不同亞型之間，總分PI組低于HI組（P＜0.01）和CT組（P＜0.01）；分裂性因子，三亞型組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；交往不良因子，HI組高于PI組（P＜0.01）和CT組（P＜0.01），CT組高于PI組（P＜0.01）；抑郁、強(qiáng)迫性、社交退縮、多動、攻擊性和違紀(jì)因子，PI組低于HI組和CT組（均P＜0.01）；其他差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 ADHD男性患兒自我意識與行為問題相關(guān)性ADHD患兒PHCSS總分與CBCL中除分裂性、體訴之外其他因子均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；PHCSS中行為與CBCL中攻擊性（r=-0.47，P=0.04）和違紀(jì)（r=-0.25，P=0.04）呈負(fù)相關(guān)；PHCSS中智力與學(xué)校情況因子與CBCL中抑郁（r=-0.25，P=0.03）、交往不良（r=-0.40，P=0.04）、社交退縮（r=-0.50，P= 0.04）呈負(fù)相關(guān)；PHCSS中軀體外貌屬性因子與CBCL中抑郁（r=-0.16，P=0.02）交往不良（r=-0.32，P=0.01）、強(qiáng)迫性（r=-0.45，P=0.04）、社交退縮（r=-0.12，P=0.03）及違紀(jì)（r=-0.12，P=0.03）呈負(fù)相關(guān)；PHCSS中合群與CBCL中抑郁（r=-0.31，P= 0.02）、交往不良（r=-0.26，P=0.04）、社交退縮（r=-0.29，P=0.04）、攻擊性（r=-0.34，P＜0.01）及違紀(jì)（r=-0.40，P＜0.01）呈負(fù)相關(guān)。PHCSS中幸福與滿足因子與CBCL中抑郁（r=-0.30，P=0.02）、強(qiáng)迫性（r=-0.69，P=0.02）呈負(fù)相關(guān)。其他相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 不同亞型ADHD男性患兒與對照組CBCL行為問題分量表及其各因子評分（±s）

表2 不同亞型ADHD男性患兒與對照組CBCL行為問題分量表及其各因子評分（±s）

1）與對照組比較，經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05；2）與HI組比較，經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05；3）與CT組比較，經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05

組別PI組HI組CT組對照組n 31 12 25 70總分34.94±9.741)2)3)56.58±8.731)56.68±14.501)12.54±7.70分裂性6.23±4.501)4.50±2.391)4.48±2.651)1.38±1.47抑郁5.20±2.641)2)3)8.58±4.851)7.84±3.471)1.30±1.54交往不良2.25±1.671)2)3)6.00±3.881)3)4.28±2.771)1.15±1.25強(qiáng)迫性2.87±1.911)2)3)7.08±3.941)6.20±3.191)1.18±1.54組別PI組HI組CT組對照組體訴4.23±3.17 3.08±2.5 2.60±2.83 0.74±1.24社交退縮1.65±1.901)2)3)4.25±2.561)3.48±2.841)0.67±0.94多動4.26±4.581)2)3)8.25±2.801)8.64±4.511)2.40±2.33攻擊性8.42±4.961)2)3)13.67±5.381)16.08±7.161)3.38±2.52違紀(jì)1.81±1.991)2)3)5.50±3.031)5.08±2.941)0.73±1.02

表3 ADHD男性患兒自我意識與行為問題的相關(guān)性（r）

3 討論

兒童中后期（8～13歲）是整合自我價值感及形成客觀積極自我評價等自我意識發(fā)展的重要轉(zhuǎn)折時期，其對于行為控制、指向及反省的發(fā)展具有里程碑意義[11]。自我意識偏高會產(chǎn)生不合實(shí)際的“理想自我”，在與現(xiàn)實(shí)自我形成較大沖突時產(chǎn)生挫折感，從而導(dǎo)致社交退縮、交往不良等社會功能受損，以及內(nèi)向性的情緒問題，如焦慮抑郁強(qiáng)迫等；而自我意識水平偏低則不能正確樹立合理的自我價值感，在某些特定領(lǐng)域內(nèi)勝任感缺失，導(dǎo)致動機(jī)缺乏。因此，自我意識水平偏失將會對兒童行為表現(xiàn)及心理健康造成不利影響。

本研究發(fā)現(xiàn)三種亞型ADHD男性患兒無論在整體自我意識，還是行為、智力與學(xué)校情況、軀體外貌屬性、焦慮、合群及幸福與滿足方面得分都比同齡對照男性兒童偏低，與國內(nèi)此類研究結(jié)果一致[12]。王夢龍等[13]研究發(fā)現(xiàn)ADHD兒童低自我意識水平人數(shù)明顯高于正常兒童。說明ADHD兒童在整體自我價值感以及具體領(lǐng)域的勝任感較差。SALEHYAN等[14]認(rèn)為兒童好的自我形象、自我效能感能促進(jìn)社交中的樂觀態(tài)度，形成更好的社會適應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)對于自我意識，HI型和CT型ADHD患兒在軀體外貌屬性和幸福感方面均低于PI型，而在智力與學(xué)校、合群方面HI型ADHD患兒自我意識水平相較其他兩型低。說明具有明顯多動沖動行為的ADHD患兒可能在在整體自我評價、自我形象、情感體驗(yàn)上的態(tài)度，比起PI型患兒更為消極，在人際交往方面的自我效能感差。本研究發(fā)現(xiàn)各亞型ADHD患兒在行為和焦慮方面自我意識未表現(xiàn)出明顯差異，而丁軍等[15]的研究認(rèn)為CT型焦慮問題比其他兩亞型多。結(jié)果的差異可能是因?yàn)锳DHD患兒，無論是PI型、HI型，還是CT型，都缺乏對行為的自我反省，對行為后果的他評內(nèi)化和自我評價不良，因此在自我意識的行為因子上差異不顯著。此外，還考慮本研究存在ADHD兒童來源較單一及樣本量較少等不足，有待進(jìn)一步深入研究。

本研究結(jié)果表明在行為問題方面，HI型和CT型患兒在抑郁、社交退縮、強(qiáng)迫性、多動、違紀(jì)方面相對于PI型更為嚴(yán)重，而兩者間無明顯差別。鄭惠等[16]研究表明PI型的焦慮及心身問題突出，認(rèn)為PI型ADHD患兒以學(xué)業(yè)成就不良等導(dǎo)致的焦慮、抑郁等內(nèi)指性問題突出[17]。而多動沖動行為對于ADHD患兒的內(nèi)向性和外向性行為問題均有促發(fā)或誘發(fā)的作用，更容易產(chǎn)生抑郁情緒、強(qiáng)迫性思維和行為，以及社會交往問題，因此，HI與CT型在上述方面的行為問題更多。COELHO等[18]認(rèn)為ADHD兒童沖動、多動性質(zhì)社交背景下的失調(diào)行為會給其人際關(guān)系帶來消極后果，引起的反饋往往與患兒愿望表達(dá)相反。由此可見，HI型比CT型表現(xiàn)出更多的社會交往不良和社交退縮等人際交往方面問題。

ADHD兒童自我意識和行為問題的相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，自我意識與抑郁、交往不良、強(qiáng)迫性、社交退縮、攻擊性、違紀(jì)行為問題呈負(fù)相關(guān)，而與分裂性、體訴和多動相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義。自我意識中行為因子與攻擊性和違紀(jì)行為問題呈負(fù)相關(guān)，合群因子與抑郁、社交退縮及違紀(jì)行為問題呈負(fù)相關(guān)。該結(jié)果可能由于ADHD患兒對于行為的自我覺察和反省不足，以及對他人評價和反饋的認(rèn)識缺乏客觀性，導(dǎo)致心理社會地位的自我評價消極，從而促使社會適應(yīng)不良行為的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)一步影響人際關(guān)系，繼而產(chǎn)生一系列內(nèi)指性行為問題，如焦慮、抑郁等。而ADHD患兒自我意識中智力與學(xué)校情況因子及軀體外貌與屬性因子與自我表征的人際化程度有關(guān)，外在的不良評價往往會讓患兒自己貼上病理化標(biāo)簽，從而表現(xiàn)出交往不良、社交退縮及違紀(jì)[19]。此外，自我意識中幸福與滿足因子與抑郁、強(qiáng)迫性行為問題呈負(fù)相關(guān)。據(jù)此結(jié)果推測可能由于ADHD兒童在與正常兒童社會化比較中，對自己的特質(zhì)認(rèn)識不良，生活滿意度低下，更易產(chǎn)生憂郁、焦慮及害怕等負(fù)面情感體驗(yàn)[20]，以及對這些體驗(yàn)缺乏有效的自我調(diào)適和應(yīng)對方式。

綜上所述，ADHD患兒行為問題較正常兒童突出，與其自我意識水平偏低關(guān)系密切。不同亞型患兒的自我意識特點(diǎn)和行為問題表現(xiàn)不同，HI型和CT型在自我形象、不良情緒的自我體驗(yàn)、幸福感相較PI型更為消極，行為問題表現(xiàn)為社會適應(yīng)差、社會交往不良及違紀(jì)等更為突出。因此改善ADHD患兒自我意識水平對于行為問題的干預(yù)是不可或缺的，可以通過代幣式行為管理、自我指導(dǎo)語運(yùn)用及社交技能訓(xùn)練等方法[21]，減少ADHD兒童在社會、學(xué)校、生活和家庭中的多動沖動等行為，提高自我價值感、自我表達(dá)和自我效能感等自我意識水平，從而減少內(nèi)指性和外化性行為問題的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)，改善預(yù)后。

本研究不足之處主要在于納入的ADHD患兒未能排除共患疾病，而常見的如抽動障礙、品行障礙等對患兒的自我意識和行為有影響。此外，各亞型樣本量較小。因此，今后要更加純化樣本，擴(kuò)大樣本量，并結(jié)合電生理等研究成果對認(rèn)知機(jī)制進(jìn)一步討論。

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R749.94

A

2016-07-01）

（責(zé)任編輯：肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.12.008

☆ 江蘇省省級科技專項(xiàng)（編號：BL2014037）

* 常州市兒童醫(yī)院健康研究中心（常州 213000）

** 常州市兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科

***常州市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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