柴燕瓊李名立劉協(xié)和王強(qiáng)

·病例報(bào)告·

氨磺必利致遲發(fā)性肌張力障礙之動(dòng)眼危象1例

柴燕瓊*李名立△劉協(xié)和△王強(qiáng)△

抗精神病藥 肌張力障礙 動(dòng)眼危象

遲發(fā)性肌張力障礙（tardive dystonia，TDt）是由抗精神病藥物所致的一組慢性持久的錐體外系癥狀，主要表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)隨意肌自主運(yùn)動(dòng)困難或因自主運(yùn)動(dòng)困難所致姿勢(shì)異常。TDt可累及身體的任何部位，如頸部肌肉向各個(gè)方向扭轉(zhuǎn)，瞼痙攣，口周及下頜肌群、喉部、上肢、軀干及下肢肌張力障礙，以及動(dòng)眼危象［1］。一般遲發(fā)性肌張力障礙多影響軀干和肢體，單獨(dú)影響動(dòng)眼肌者少見，F(xiàn)ITZGERAD等［2］在1989年曾對(duì)此有報(bào)道。既往有研究表明，氯氮平可引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，氨磺必利可引起動(dòng)眼危象［3-4］。本文報(bào)道1例精神分裂癥患者使用氯氮平聯(lián)合氨磺必利后出現(xiàn)動(dòng)眼危象，在減量氨磺必利同時(shí)加用氯硝安定后動(dòng)眼危象癥狀消失，以供臨床參考。

1　病例資料

患者男，22歲，學(xué)生。因“自笑少語5年，憑空聞聲、感被害3年，間斷雙眼上翻、凝視1年余”于2015年10月第三次入四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心住院治療?；颊?年前開始出現(xiàn)失眠、自笑、少語，病情逐漸加重，并出現(xiàn)注意力不集中、性格改變、對(duì)人冷淡等情況，但一直未接受任何治療，期間人際交往減少，學(xué)習(xí)能力稍下降，生活自理能力尚可。3年前患者開始出現(xiàn)自語，憑空聞聲，疑人害己，言語雜亂，訴有女孩子喜歡自己。遂至當(dāng)?shù)鼐癫≡航邮苤委?，診斷為“精神分裂癥”，給予“奧氮平10 mg/d、阿立哌唑25 mg/d及改良電休克治療12次”等治療。患者經(jīng)治療癥狀緩解后出院，出院后堅(jiān)持用藥，期間患者病情穩(wěn)定，生活、學(xué)習(xí)、人際交往等社會(huì)功能保持良好。服藥一段時(shí)間后（具體不詳），患者因擔(dān)心長期用藥副反應(yīng)，遂自行停藥，停藥后再次出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)治療后緩解。后患者多次因癥狀波動(dòng)，反復(fù)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心住院治療，均診斷為“精神分裂癥”，先后服用過“奧氮平、阿立哌唑、利培酮、氯氮平”等藥物及進(jìn)行電休克治療，一直堅(jiān)持用藥，病情時(shí)好時(shí)壞，尚能堅(jiān)持上學(xué)。1年余前患者在四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心門診將藥物調(diào)為“氯氮平500 mg/d，氨磺必利900 mg/d”，幻覺、妄想等癥狀基本好轉(zhuǎn)，但仍偶有自笑。堅(jiān)持此治療方案半年后患者開始出現(xiàn)發(fā)作性雙眼上翻、凝視、問話不答，發(fā)作時(shí)對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，無肌張力增高或減低，無四肢抽搐、大小便失禁及口吐白沫等表現(xiàn)，事后能回憶發(fā)作經(jīng)過。發(fā)作時(shí)間可持續(xù)數(shù)分鐘至1 h，一日內(nèi)集中發(fā)作在30 min至8 h內(nèi)，期間可有數(shù)分鐘至半小時(shí)的間歇期，間歇期時(shí)會(huì)反復(fù)上廁所并能正常進(jìn)食，上述發(fā)作每隔約2～3 d出現(xiàn)，且多在17：00～18：00左右開始發(fā)作。遂至四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心門診就診，考慮癲癇發(fā)作，遂加用“丙戊酸鈉緩釋片500 mg/d”治療，服藥4+月后上述發(fā)作無明顯緩解，遂入院住院治療。既往史、個(gè)人史無特殊，否認(rèn)兩系三代有精神病史。診斷“1、精神分裂癥；2、癲癇待排”。入院精神檢查未見明顯幻覺、妄想等精神病性癥狀，體格檢查時(shí)患者未出現(xiàn)病史中類似發(fā)作，心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)異常。入院后完善血常規(guī)、生化、心電圖、頭顱MRI、激素水平等檢查未見明顯異常。入院后擬行24 h視頻腦電圖檢查，遂停用丙戊酸鈉緩釋片治療，維持門診氯氮平450 mg/d，氨磺必利900 mg/d，心得安60 mg/d，安坦6 mg/d等治療。24 h視頻腦電圖結(jié)果提示發(fā)作時(shí)及發(fā)作間期腦電波均未見異常放電現(xiàn)象。住院期間患者仍反復(fù)出現(xiàn)上述發(fā)作性雙眼上翻、凝視表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)查體雙側(cè)瞳孔等大等圓約4 mm，對(duì)光反射靈敏，無肌張力增高或減低、無四肢抽搐、大小便失禁及口吐白沫等表現(xiàn)，無意識(shí)障礙，過后能回憶發(fā)作的情形。遂考慮患者上述發(fā)作系藥物所致遲發(fā)性肌張力障礙（動(dòng)眼危象），嘗試將氨磺必利逐漸減量，直至停用，加用氯硝安定6 mg/d對(duì)癥治療其雙眼上翻、凝視等癥狀，同時(shí)將氯氮平加至500 mg/d以穩(wěn)定精神癥狀，上述用藥方案調(diào)整后4 d患者雙眼上翻、凝視等癥狀消失，精神癥狀控制良好，遂于1周后出院至門診隨訪治療。門診隨訪2月，未訴有上述發(fā)作。

2　討論

在抗精神病藥的使用過程中，遲發(fā)性肌張力障礙——?jiǎng)友畚Ｏ蟮陌l(fā)生在臨床工作中較為少見，且需要與轉(zhuǎn)換障礙及其他肌張力障礙疾病相鑒別，如特發(fā)性肌張力障礙、繼發(fā)性肌張力障礙等。動(dòng)眼危象是抗精神病藥物所致遲發(fā)性肌張力障礙（tardive dystonia，TDt）中的少見類型，是陣發(fā)性雙眼上直肌強(qiáng)直痙攣所致，可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)，最常見者為固定上視，瞳孔可以散大和固定，并可伴有頸后仰、強(qiáng)直性奔跑、幻覺和其他精神異常。在本病例中，患者長期服用氯氮平穩(wěn)定其精神癥狀，未見明顯藥物副反應(yīng)，在合并使用進(jìn)口氨磺必利半年后開始出現(xiàn)雙眼上翻、凝視表現(xiàn)。但在停用氨磺必利，氯氮平?jīng)]有減量或停用甚至加量的情況下，經(jīng)氯硝西泮對(duì)癥治療后TDt消失。在排除其他可能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病情況下，還是應(yīng)該考慮此患者表現(xiàn)系氨磺必利引起。且各項(xiàng)研究證實(shí)氯氮平系抗精神病藥物中引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（tardive dyskinesia，TD）風(fēng)險(xiǎn)較小的藥物［5］。但本例中無法排除藥物的相互作用，是否氨磺必利聯(lián)合使用氯氮平更易導(dǎo)致TDt發(fā)生尚待研究探索。所有阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺的抗精神病藥物都與TDt的發(fā)生有關(guān)，典型抗精神病藥物較非典型抗精神病藥物更易引起［6］，既往曾有關(guān)于患者使用舒必利、利培酮、齊拉西酮、阿立哌唑、奧氮平、氯氮平、五氟利多、氟哌利多（用于鎮(zhèn)痛）、氯丙嗪、氟哌啶醇、胃復(fù)安等藥物引起TDt的報(bào)道，且TDt可發(fā)生于用藥的任何時(shí)期，沒有“安全期”［7-9］。

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙——?jiǎng)友畚Ｏ笙衿渌t發(fā)性肌張力障礙一樣難以治療，目前仍以預(yù)防為主，對(duì)抑郁、焦慮和睡眠障礙等疾病，如有其他可替代的治療，應(yīng)盡量避免使用多巴胺受體阻斷劑，對(duì)必須使用多巴胺受體阻斷劑的患者，應(yīng)盡量采用最低有效劑量，定期監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)［9-10］?；颊咭寻l(fā)生TDt時(shí)，可將藥物劑量減至最低或換用另一種非典型抗精神病藥物（如氯氮平、喹硫平）［6，11］。研究證實(shí)銀杏葉提取物、氯硝西泮對(duì)TDt癥狀改善有效［6］，而其他如多巴胺耗竭劑（如四苯喹嗪、利血平）、抗膽堿能藥物（安坦應(yīng)大于20 mg/d）、普萘洛爾、脊髓部位肌肉松弛劑（如巴氯芬）及腦深部電刺激等對(duì)TDt的治療作用有待進(jìn)一步研究證實(shí)［6，12］。

綜上，在臨床實(shí)踐過程中，需要警惕抗精神病藥物可能帶來的遲發(fā)性肌張力障礙及其它副反應(yīng)，并需慎重考慮合并用藥問題。對(duì)遲發(fā)性肌張力障礙應(yīng)做到早識(shí)別、早處理，提高患者對(duì)藥物的依從性及患者的生活質(zhì)量。

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（責(zé)任編輯：肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.07.015

*四川省宜賓縣精神病醫(yī)院，現(xiàn)為四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心進(jìn)修生（宜賓 644600）

△四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心

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2016-01-08）

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