汪紅霞黃健楊光袁松林

中毒所致急性精神障礙3例報(bào)告

汪紅霞*黃健*楊光*袁松林*

精神障礙 中毒

中毒性精神障礙是指由各種類型毒物導(dǎo)致的智能障礙、精神病性癥狀、情感癥狀、神經(jīng)癥樣癥狀或人格改變，可致使患者精神活動(dòng)能力和社會(huì)功能下降或喪失［1-4］。由于毒物數(shù)據(jù)庫的不完善和毒物檢測手段的局限性，很多中毒所致急性精神障礙臨床病例在短期內(nèi)無法馬上確診。為提高對(duì)這類疾病的識(shí)別和診療效率，現(xiàn)將收治的3例早期不明原因的中毒性精神障礙患者報(bào)告如下。

1　臨床資料

患者，男，60歲，因“精神行為異常半天”于2015年9 月19日急診入院。入院前半天，患者突發(fā)胡言亂語，行為異常，亂翻東西，坐立不安，無嘔吐、流涎、多汗等，家中未見農(nóng)藥、藥瓶等，患者家屬否認(rèn)其既往和近期病史。查體：生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱，全身無特殊氣味，皮膚溫暖干燥，雙瞳等大形圓5 mm，對(duì)光反射遲鈍，口唇無紫紺，口腔粘膜無破損，譫妄狀，有幻視，注意力不能集中，自言自語，語速快，答非所問，不能識(shí)別事物，無癲癇樣發(fā)作，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)無其他陽性體征。輔助檢查：血尿常規(guī)、生化、血?dú)?、血氨等檢查未見異常；心電圖、頭顱CT均未見異常。另一名家庭成員，患者，女，58歲，因“精神行為異常半天”同時(shí)入院，有相同癥狀，既往病史陰性。查體：生命體征平穩(wěn)，雙瞳等大行圓4 mm，對(duì)光反射靈敏，譫妄狀，有幻視，注意力渙散，言語增多但語言邏輯混亂，不能理解和回答提問，無法配合定向力和記憶力檢查，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)無其他陽性體征。輔助檢查：血液常規(guī)、生化檢查和影像學(xué)檢查等均未見異常。入院早期患者精神障礙的原因不明確，考慮不排除中毒可能，向患者家屬提供常見毒物信息比對(duì)，家屬均逐一否認(rèn)排除。入院后給予患者徹底洗胃、清洗皮膚、活性炭吸附、甘露醇導(dǎo)瀉、補(bǔ)液利尿、保護(hù)臟器功能等治療，予適當(dāng)保護(hù)性約束、氟哌啶醇5 mg肌肉注射以控制精神癥狀，擬行血液灌流治療。入院后第2天，男性患者精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)，訴起病當(dāng)日午餐進(jìn)食某種植物花朵煮湯，經(jīng)家屬回家搜尋證實(shí)為曼陀羅花。治療3 d后，2名患者雙瞳恢復(fù)正常，幻視等精神癥狀完全消失，情緒穩(wěn)定，定向力、記憶力、計(jì)算力、注意力等均正常。臨床診斷：急性曼陀羅中毒。

患者，女，37歲，因“精神行為異常6 h余”于2015年8 月31日急診入院。患者不明原因逐漸出現(xiàn)煩躁、神志恍惚、胡言亂語，情緒激動(dòng)，期間嘔吐胃內(nèi)容物2次。既往健康開朗，近期無感染史和應(yīng)激事件。查體：生命體征正常，雙瞳等大形圓3 mm，對(duì)光反射靈敏，有幻視，思維邏輯倒錯(cuò)，無法識(shí)別、判斷、計(jì)算，無法進(jìn)行有效交談，情緒緊張，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無其他陽性體征。輔助檢查：血液常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、頭顱CT等檢查未見明顯異常。家屬訴患者1 d前冒雨到本市近郊丘陵地帶旅游，結(jié)合本市當(dāng)?shù)厍闆r，考慮患者有食用野生植物可能。給予清除毒物的綜合治療，同時(shí)聯(lián)合血液灌流，并給予氟哌啶醇5 mg肌肉注射以控制精神癥狀。2 d后患者精神癥狀消失，意識(shí)清晰，無幻覺，語言、行為、邏輯正常，計(jì)算力、定向力正常，患者訴旅行期間曾食用自行采摘的野生菌類。臨床診斷：急性毒蕈中毒。

2　討論

常見導(dǎo)致中毒性精神障礙的物質(zhì)包括藥物（如抗焦慮劑、鎮(zhèn)靜催眠劑、阿托品、莨菪堿、驅(qū)蟲藥、鼠藥、異煙肼、激素）、工農(nóng)業(yè)物質(zhì)（如重金屬、有毒氣體、有機(jī)化合物）、食物（蕈類、肉毒桿菌污染的食品）、煙酒類興奮劑、中藥、毒品等［5-9］，這些物質(zhì)能透過血腦屏障造成一系列精神癥狀，其嚴(yán)重程度與中毒劑量成正相關(guān)。由于毒物種類繁多，地市級(jí)醫(yī)院毒物檢測的實(shí)驗(yàn)條件非常有限，常常在短期內(nèi)無法證實(shí)毒物的性質(zhì)。此類患者通常既往并無精神障礙，但臨床工作中易誤診為精神疾病、腦血管病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，通常需要結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查逐一排除上述疾病，因此在接診時(shí)常常需要較多的判斷和鑒別時(shí)間。此類患者通常有中毒的特異性表現(xiàn)，部分表現(xiàn)相對(duì)隱匿，并能追溯毒物的接觸史或有多人短期同時(shí)發(fā)病的特點(diǎn)，這些可指導(dǎo)臨床醫(yī)生做出鑒別診斷。

急性中毒可以出現(xiàn)各種精神障礙癥狀，甚至以精神癥狀為單一的臨床表現(xiàn)，由于短時(shí)間內(nèi)無法獲得中毒詳情及毒物信息、臨床表現(xiàn)無多系統(tǒng)損害、毒物數(shù)據(jù)庫未充分建立及接診醫(yī)生對(duì)精神障礙表現(xiàn)缺乏更多的經(jīng)驗(yàn)等，導(dǎo)致臨床診療出現(xiàn)延誤。因此，診療期間需從毒物特點(diǎn)、中毒的特征性表現(xiàn)和早期綜合治療等方面著手進(jìn)行救治。首先，臨床醫(yī)生需熟悉當(dāng)?shù)爻Ｒ姷亩疚锓N類和中毒臨床表現(xiàn)，向患方提供常見毒物的信息，讓其進(jìn)行搜尋、對(duì)比、反饋，一旦獲得佐證，可以應(yīng)用相應(yīng)的拮抗劑治療。其次，治療期間仔細(xì)觀察中毒的隱匿表現(xiàn)也可避免誤診［10］。如本文第一例中患者有瞳孔擴(kuò)大、皮膚溫暖干燥等副交感神經(jīng)抑制癥狀［11］，而曼陀羅主要的毒性成分為有機(jī)堿曼陀羅素及少量阿托品、莨菪素，因此患者主要表現(xiàn)為阿托品樣中毒，如具有神志不清、煩躁、胡言、譫妄等精神癥狀，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常，包括肌張力增高、癲癇、腦脊液蛋白陽性，甚至中樞抑制死亡［12］，診斷不明確時(shí)可進(jìn)行貓眼試驗(yàn)，并試用新斯的明類藥物；第二例中患者發(fā)病伴有消化道癥狀，而本地毒蕈中毒常常發(fā)生在秋季雨后，毒蕈中毒常有消化道、肝腎、血細(xì)胞損害［13］，但以精神障礙為唯一起病表現(xiàn)的仍屬少見，因此更需對(duì)此提高警惕。第三，各種毒物造成精神障礙的機(jī)制雖不同，但大多呈現(xiàn)劑量依賴性和時(shí)間依賴性，為避免延誤治療，對(duì)疑似病例應(yīng)及時(shí)采用急性中毒的綜合治療方法，以防止病情惡化。綜合治療方案主要包括盡早采取消化道序貫清除措施以清除尚未吸收的毒物，補(bǔ)液、利尿以清除已吸收的毒物，對(duì)于重癥患者早期給予血液凈化治療［14］，有效清除毒物和炎癥介質(zhì)，積極維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，防止器官的進(jìn)行性損害，為搶救和明確診斷贏得時(shí)間；同時(shí)給予保護(hù)器官功能、控制精神癥狀、對(duì)癥支持等治療，維持呼吸道通暢，密切觀察意識(shí)狀態(tài)，進(jìn)行保護(hù)性約束，加強(qiáng)看護(hù)防止意外。在治療早期，建議請(qǐng)精神科會(huì)診協(xié)助診療，并留取患者體液標(biāo)本送上級(jí)醫(yī)院或部門進(jìn)一步確定毒物類型。

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（責(zé)任編輯：肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.07.016

*四川省德陽市人民醫(yī)院急診科（德陽 618000）

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2016-02-22）

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