李　叢，馮倩倩，潘　鑫

(江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006)

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《醫(yī)案偶存》學(xué)術(shù)特點(diǎn)管窺*

李叢，馮倩倩，潘鑫

(江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006)

《醫(yī)案偶存》十二卷為清代盱江醫(yī)家李鐸所著，該書內(nèi)容豐富，涉獵廣泛，所載醫(yī)案多為疑難危證或?qū)医?jīng)失治誤治者，反映了作者嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和高超的醫(yī)術(shù)，更體現(xiàn)了他既取法前賢又善于變通的學(xué)術(shù)思想。

《醫(yī)案偶存》；李鐸；盱江醫(yī)學(xué)；琴城小安山房刻本；喻嘉言

《醫(yī)案偶存》為盱江醫(yī)家李鐸所著。李鐸，字省齋，號(hào)儆堂，江西南豐人，約生活于1795-1866年，出身于有醫(yī)學(xué)背景的小官吏家庭，其父兄樂善好施，在當(dāng)?shù)仡H有聲名。李氏幼年曾習(xí)醫(yī)，但一度為生計(jì)所迫而經(jīng)商，近三十歲時(shí)，因堂兄死于庸醫(yī)誤治而母親多病，發(fā)憤重新學(xué)醫(yī)并最終以醫(yī)揚(yáng)名。李鐸精于醫(yī)術(shù)，善治奇疾，懸壺于盱江南豐、金溪等地，隨手記錄臨床病案，堅(jiān)持?jǐn)?shù)十年，所記醫(yī)案不下二十余卷，但惜受當(dāng)時(shí)太平軍與清軍戰(zhàn)事影響，李氏醫(yī)案隨著主人的顛沛流離而散失過(guò)半。清代咸豐甲寅(1854)年，李氏將殘留的醫(yī)案整理成十二卷書，命名為《醫(yī)案偶存》，同治乙丑(1865)年，由南昌太守黃恩浩作序并出資將書刊印傳世。

《醫(yī)案偶存》內(nèi)容豐富，涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官各科，所載醫(yī)案記錄翔實(shí)論述精當(dāng)，可供當(dāng)代醫(yī)者啟發(fā)思路，提高辨證水平，但是可惜一直未得到整理出版。筆者根據(jù)國(guó)內(nèi)館藏《醫(yī)案偶存》清同治四年乙丑(1865)年琴城小安山房刻本內(nèi)容，對(duì)該書學(xué)術(shù)思想的特點(diǎn)進(jìn)行初步研究如下。

1　機(jī)圓法活，隨證靈變

因堂兄死于誤治，李鐸對(duì)“視人命為兒戲”的庸醫(yī)行為十分痛恨，臨床治病態(tài)度力求嚴(yán)謹(jǐn)，而治法強(qiáng)調(diào)因時(shí)、因地、因人而靈活機(jī)變：“同一病也或治之于此而效，或治之于彼而不效，稟受異也。同一方也，或施之于南而宜，之于北而不宜，地氣殊也。同一病也，同一方也，或前日用之而應(yīng)，后日用之而不應(yīng)，其時(shí)令有變更也”。

庸醫(yī)誤治除墨守成規(guī)外往往還失于對(duì)病情變化的體察。李氏尤其重視對(duì)病情密切觀察，及時(shí)跟蹤治療。如卷一中風(fēng)篇載“治徐丹輝中風(fēng)”案，患者年近八十，每當(dāng)季節(jié)交替則中風(fēng)發(fā)作，舌蹇難言，肢痿力乏。初診考慮為年事已高，陰液虧虛，夏秋交際，內(nèi)風(fēng)時(shí)起，治以滋陰清熱、活血通絡(luò)。但第二天病人自述夜臥不安，復(fù)診見胃脈鼓大而躁，為陽(yáng)明仍有燥矢未解，故第二次處方加服大黃丸，便通后即止。此后病情穩(wěn)定，但言語(yǔ)仍欠清楚，治用通心益腎之法。但病人又因食用米粉等滯氣之物，出現(xiàn)不思飲食，半夜口干咽燥，痰粘難咳等癥狀，脈右關(guān)弦實(shí)而堅(jiān)，此為有食滯挾痰，故又隨治以宣暢中焦，導(dǎo)食消滯。但本病關(guān)鍵還在于腎臟虧虛津液虧乏，風(fēng)淫火熾，故再用甜梨汁、甘蔗汁、鮮藕汁、生地汁等第四方。其后十五日，患者自述睡覺時(shí)齒衄，自己服用西瓜大瀉胃熱而止。李氏診其脈象與之前相同，但語(yǔ)言清楚，于是第五次改方用甘露清胃飲二劑。又二十四日后復(fù)診，其脈象漸漸緩和，為用甘寒苦降之品后燥氣已平。李氏考慮秋風(fēng)寒涼漸至，要在氣候變化之前防患于未然，所以第六次改方，仿用葉天士攝納肝腎真氣，補(bǔ)益下虛法，方用熟地黃、肉蓯蓉、石斛、懷牛膝、沙苑蒺藜、枸杞子、生杜仲、柏霜、天冬等。

可見李氏深得《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之”之旨[1]，對(duì)于病情分析精確詳盡，在正確認(rèn)識(shí)病因病機(jī)的基礎(chǔ)上辨證施治，用藥?kù)`活，不拘泥于前人。正如閔芳言序言中所說(shuō)：“但觀其臨一癥如老將臨敵，非不精心籌劃而意思安閑，用一藥如國(guó)手對(duì)局，扼要爭(zhēng)奇即尋常布置無(wú)閑著，不待局畢而勝算預(yù)操。”

另在《醫(yī)案偶存》凡例中，李鐸特意說(shuō)明其書中大多數(shù)用藥不載藥量，其原因是因?yàn)榧词故峭徊≡诓煌臅r(shí)期或者一天之中的變化也是不能確定的，所以臨癥藥量要隨病加減，靈活變通，不可生搬硬套而誤人病情。

2　準(zhǔn)確辨證，糾正誤治

書中所載醫(yī)案有很多是經(jīng)過(guò)失治誤治或久治不愈的疑難危癥，李氏認(rèn)為為醫(yī)者要能夠?qū)ο嗨谱C候進(jìn)行鑒別診斷，從而準(zhǔn)確用藥，以免貽害患者。

《醫(yī)案偶存》卷一肝風(fēng)病篇，治余某頭暈?zāi)垦Ｒ话?。余某年六旬，頭暈?zāi)垦６Q作呃已久，近日右耳竟至氣塞失聰。有醫(yī)者辨為年高虛證，用補(bǔ)腎補(bǔ)氣諸方無(wú)效，又?jǐn)嘌圆∪嗣}有間歇停跳，患者聽后心慌，于是請(qǐng)先生診病。李氏診其脈象為右大于左，皆弦滑，而并沒有間歇。認(rèn)為其耳鳴作呃、氣塞失聰皆為肝膽風(fēng)火上擾，并非是腎虛耳鳴。目赤，神志不識(shí)，夜寐不安，也是由肝火上擾所致，所以議用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)宣竅法，方用當(dāng)歸、蘆薈、生牡蠣、白芍、石斛、龜板、夏枯草、菊花、沙參、菖蒲，每早加服當(dāng)歸龍薈丸一錢五分。按照此法治療效果顯著。但有其他醫(yī)者說(shuō)此方苦寒太過(guò)，必定會(huì)傷元?dú)獠⒆柚够颊呃^續(xù)服用，李鐸堅(jiān)持己見，使患者終獲痊愈。

卷十二幼科記載治“黃時(shí)和女角弓反張案”， 患者八歲，清瘦面白，一日午飯后，猝然角弓反張，二目上翻，手足搐搦。有兒科醫(yī)生辨為急驚風(fēng)，治投丸藥不效，后請(qǐng)李鐸診治?；純耗赣H嗚咽急求牛黃丸。李氏診后認(rèn)為此非急驚風(fēng)而是寒襲太陽(yáng)，血虛病痙，若治以豁痰截風(fēng)之劑則耗其血反為其害，用《傷寒論·厥陰病篇》當(dāng)歸四逆湯一劑取效。李氏在案后說(shuō)明，太陽(yáng)經(jīng)脈起于目?jī)?nèi)眥，上額，由頸下背脊至足小指，如有血虛不能榮養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，一旦感受寒邪，則收引而急，出現(xiàn)戴眼反張等癥狀，與驚風(fēng)相似，多被誤診誤治，應(yīng)該引起重視。

3　議病議藥，效法嘉言

李鐸所錄醫(yī)案分兩部分，多先錄患者性別、年齡、體質(zhì)、面色及癥狀、治療經(jīng)過(guò)，再加按語(yǔ)分析病因病機(jī)治則治法及注意事項(xiàng)。從其編排體例和臨床證治來(lái)看都深受喻嘉言影響。喻嘉言，江西新建人，為清初名醫(yī)，也是盱江醫(yī)學(xué)代表人物。其著作《寓意草》為個(gè)人筆記式醫(yī)案，其中有“與門人定議病式”一節(jié)，提出醫(yī)案的書寫格式：“某年某月，某地某人，年紀(jì)若干，形之肥瘦長(zhǎng)短若何，色之黑白枯潤(rùn)若何，聲之清濁長(zhǎng)短若何，人之形志苦樂若何，病始何日，初服何藥，次后再服何藥，某藥稍效，某藥不效，時(shí)下晝夜孰重，寒熱孰多，飲食喜惡多寡，二便滑澀無(wú)有，脈之三部九候何候獨(dú)異，二十四脈中何脈獨(dú)見，何脈兼見，其癥或內(nèi)傷，或外感，或兼內(nèi)外，或不內(nèi)外，依經(jīng)斷為何病……一一詳明，務(wù)令纖毫不爽，起眾信從，允為醫(yī)門矜式不必演文可也?！盵2]李鐸數(shù)十年臨證，十分注重病案的收集整理，《醫(yī)案偶存》所載醫(yī)案格式均是按照喻氏所定，案中記載病者年紀(jì)多少、體質(zhì)盛衰、暴病久病、脈癥治法，因脈以知證，緣證以明治。

李鐸不僅在病案格式上依照喻嘉言所定范式，臨床診治更是遵循喻氏“先議病后議藥”的法則。卷一中載先生治一病人，因有客在座，不能靜心擬方，待客人晚間離開后，隨即去病人家中再次詢問分析病情，然后擬方。體現(xiàn)了“治病必先識(shí)病，識(shí)病然后議藥”的嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)，保證了處方的有的放矢，避免失治誤治。當(dāng)診斷明確之時(shí)，李氏也常常仿喻氏之法宗喻氏之方進(jìn)行治療。

如其治吳元豐長(zhǎng)女心神先虛邪祟為患，即用喻嘉言治楊季登女邪祟附入臟腑一案之法。又如治其宗兄脫癥即仿喻嘉言治金道賓上脫案，先囑病人絕欲，再用介類藥潛伏之性引真陽(yáng)復(fù)返，從而協(xié)調(diào)陰陽(yáng)攝斂神氣。再如治臌脹，李鐸亦十分推崇喻氏三法：“一曰培養(yǎng)，宜術(shù)附湯加干姜陳皮；一曰招納，宜補(bǔ)中益氣湯；一曰攻散，桂甘姜棗麻辛附子湯、金匱枳實(shí)湯?！贝送?，李氏醫(yī)案也有多處仿效喻氏推崇仲景經(jīng)方以起沉疴。

4　小　結(jié)

醫(yī)案是中醫(yī)處方用藥過(guò)程的文字記錄，是傳承歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)的重要載體，醫(yī)學(xué)史上一些大醫(yī)的個(gè)人醫(yī)案(如《臨證指南醫(yī)案》)和匯編醫(yī)案(如《名醫(yī)類案》)等歷來(lái)受到學(xué)者的推崇。一些地方名醫(yī)，長(zhǎng)期在民間行醫(yī)，臨證經(jīng)驗(yàn)十分豐富，他們的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)同樣值得關(guān)注[3]。但是大多數(shù)民間醫(yī)生囿于自身寫作水平，難以完整地記錄病案、分析病情；有的雖有能力卻困于臨床事務(wù)難得持之以恒。因此，像《醫(yī)案偶存》這樣記錄詳盡書寫規(guī)范、闡述精當(dāng)簡(jiǎn)明易懂的民間醫(yī)案并不多見。李鐸所在的江西盱江流域自古文化發(fā)達(dá)，民間讀書著書蔚然成風(fēng)，李氏長(zhǎng)期行醫(yī)的金溪縣滸灣鎮(zhèn)在明清時(shí)為全國(guó)四大印書中心之一，圖書木刻繁盛[4]。李鐸出身小官宦家庭，有較好的教育背景，加之環(huán)境因素，因此能夠身處亂世仍然堅(jiān)持隨診記錄醫(yī)案,并歷經(jīng)十年將其整理出版。

更為可貴的是，該書沒有一般醫(yī)案的通病，即有選擇地記錄效驗(yàn)卓著者而回避臨床的無(wú)效診治[5]?！夺t(yī)案偶存》不僅記錄無(wú)效或效果不顯著的醫(yī)案而且同樣作深入分析，如治黎云濤痰飲案、黃某呃逆案、余某喘案等等。這也反映出盱江醫(yī)家務(wù)實(shí)求真的學(xué)術(shù)作風(fēng)[6]。

[1]黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：178.

[2]喻嘉言.寓意草[M].上海：上海浦江教育出版社，2013：2-3.

[3]賀慧娥.中醫(yī)醫(yī)案核心價(jià)值研究[D].長(zhǎng)沙：湖南中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[4]李叢.盱江古縣金溪醫(yī)學(xué)文化遺址探尋[J].江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，26(4)：4-7.

[5]沈澍農(nóng).古醫(yī)案研究慎用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2015-9-3(3).

[6]何曉暉，李叢，徐春娟.盱江名醫(yī)成才規(guī)律探討[J].江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，27(4)：1-4.

(編輯張大明)

2016-02-10

1001-6910(2016)07-0054-03

R22

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.07.27

李叢(1972-)，女(漢族)，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)，江西地方醫(yī)學(xué)。

江西省社會(huì)科學(xué)研究“十二五”規(guī)劃項(xiàng)目(2013LS07);江西中醫(yī)藥大學(xué)校級(jí)科研基金重點(diǎn)項(xiàng)目(2013ZR0018)

·文獻(xiàn)研究·