● 羅嗣卿 陳 豫 指導：劉中勇

血脂異常中醫(yī)辨證論治現狀概述※

● 羅嗣卿1陳 豫1指導：劉中勇2▲

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血脂異常 病因病機 論治 綜述

血脂異常是指血漿所含脂質量和質的異常，通常是指血漿中甘油三酯和(或)膽固醇升高，亦包括高密度脂蛋白膽固醇的降低[1]，俗稱高脂血癥。古代中醫(yī)因條件有限，對血脂異常認識欠深，并未有專門病名對應。王居平等[2]根據患者臨床表現和特性認為該病屬于“痰濕”“痰濁”“痰瘀”范疇；劉財等[3]認為從主癥出發(fā)，亦可歸于“眩暈”“中風”“胸痹”病名之下；李翌萌、白長川[4]教授常以升清降濁法治療高脂血癥而提出“脂濁”，認為該將其獨列病名研究。

1 病因病機

根據高脂血癥患者的發(fā)病年齡、生活習慣、臨床癥狀與體征，其病因主要有稟賦不足、飲食勞倦，情志內傷等幾個方面，主要病理為濕、痰、濁、瘀、毒，與脾、肝、腎系密切，涉及全身臟腑。張選明等[5]認為缺乏運動，過于安逸則脾氣壅滯，脾之運化失司，水谷精微輸布不暢可致痰濕內生，精化為濁而成高脂血癥。唐娜娜等[6]根據血脂異常患病人群特點，總結出胃強脾弱之機理，認為飲食結構和生活方式的改變是血脂異常的最常見病因。而劉涵容[7]言“痰濁、水濕”一類邪氣聚于人體，能直接侵淫血脈，阻礙脾的運化水濕功能而致病，認為脾失健運是高脂血癥的重要病機。張娜等[8]認為病變早期以痰濁為主，久則兼有淤血內停，致痰瘀互結。痰濁血瘀為血脂異常的主要病理。姜明全[9]指出肝氣郁結化火，腎陰虛化火，可灼津成濁，與氣機不暢、血瘀脈絡等諸因素夾雜導致痰濁交阻，加重了脂濁停聚。呂金倉等[10]依據《靈樞·血絡》中“血少黑而濁”認為此為血脂異常的概括，其病因為濁毒內蘊血脈，面色瘀腫，口唇紫紅即為病癥。楊克雅[11]則認為濁毒既是高脂血癥發(fā)病的始動機制，也是病程進展中多種因素相互作用的結果，貫穿疾病全過程，初期濁為主，后期毒為主，并深入脈絡損傷全身。而梁音心[12]認為稟賦不足、年老體虛、勞逸無度加上飲食失節(jié)、情志不遂等引起的正氣不足，方致水液、膏脂運化失常，排泄障礙，郁于體內而膏脂豐滿患病，并認為其中脾失健運為首，腎失氣化次之。而陳晨等[13]認為腎“收藏、化精”具有調和氣血的功能，日久腎虛則會形成血瘀和痰濁，主張高脂血癥久治不效當考慮從腎論治。

目前中醫(yī)對于血脂異常的認識存在一定的共識，雖有側重點的不同，但大多認可脾失健運，肝失疏泄，腎失氣化為主要病機，痰濕、瘀濁為基本病理因素，病變日久則痰濕瘀濁膠結于血脈，五臟六腑相互影響累及，嚴重者可致血脈壅塞不通而致各種心腦血管急癥壞病。而對濁、毒等概念的定義和論述尚需要進一步探討。

2 證型特點

近年來醫(yī)家對血脂異常的證型特點從北京661例[14]、江蘇212例[15]、廣東316例[16]三地證類統(tǒng)計中可以發(fā)現，痰濁瘀血為血脂異常主要病理因素，脾失健運、肝失疏泄為常見病機，陰虛內熱，腎陽不足者占比較小，均認為該病實證多，虛證少。此外，從當下醫(yī)家治療血脂異常經驗總結中，我們亦可發(fā)現，證型分類多以脾虛痰濕、肝腎陰虛、氣虛血瘀、脾腎陽虛立意，如魏巍等[17]將高脂血癥主要分為“肝陽上亢，痰瘀互結，濕熱壅滯”、“痰濁中阻，氣虛血瘀”、“肝腎陰虛，肝脾陽虛”三大類；葉倩等[18]則直接將其分為脾腎陽虛型、脾虛濕盛型、肝腎陰虛型三型；康善平[19]總結彭紹杰教授治療經驗認為，初病多脾虛痰阻型，中期可見痰瘀互結型，久病腎陰虛可見。

綜合各家之言，將近五年血脂異常的證型特點與侯明奇等[20]對期刊全文數據庫(CNKI)2000～2010年血脂異常研究相關文獻研究結論相對比，可以發(fā)現仍然以脾虛痰濕、肝郁血瘀、腎陽氣虛、腎陰虛內熱等為基本證型，基本認同血脂異常是一個從脾虛痰濕初起，進而痰瘀互結侵犯血脈，日久病腎虛愈顯的疾病發(fā)展過程。且從臨床治療經驗來看，多數醫(yī)家越來越注重脾腎氣虛、陽虛的發(fā)生。各地研究結論雖不盡相同，卻殊途同歸，符合中醫(yī)因地制宜的辨證思想。

3 因證施治

3.1 脾升清，主運化，生濕化痰責之在脾 鄭萍紅等[21]將188例血脂異?；颊唠S機分成三組，治療組72例以益氣調脂顆粒(組成：黃芪、山楂、首烏、丹參、決明子各30g，澤瀉12g，地鱉蟲10g)治療，中藥組60例以脂必妥治療，西藥組以辛伐他汀治療，治療16周分析結果表明治療組總有效率87.6%，中藥組總有效率83.9%，西藥組總有效率86.7%，統(tǒng)計學分析示治療組與西藥組效果相當，治療組療效優(yōu)于中藥組，在治療過程中僅西藥組出現不良反應，3例出現肝酶升高。劉海軍[22]采用自擬降脂湯(組成黃芪30g，澤瀉15g，薏苡仁20g，茯苓15g，白術15g，半夏10g，丹參30g，山楂30g，三七10g，首烏15g)通過辨證加減，共治療62例，治療均為8周，結果表明總有效率為91.9%，而且臨床控制和顯效共為34例占69.3%。彭紹杰等[23]針對高脂血癥脾虛痰濁、肝腎虧虛、痰瘀互結浸潤血脈的病機特征，以自擬益脈降脂湯(組成：黃精、山楂各20g，黃芪、白術、茯苓、澤瀉、何首烏、杞子、丹參、菊花、草決明、絞股藍各10g)治療60例血脂異?；颊撸贸鲱愃平Y論。

3.2 肝藏血，主疏泄，痰瘀阻結責之在肝 趙順利[24]等自擬降脂益肝湯(枸杞子20g，敗醬草30g，決明子30g，生何首烏15-20g，澤瀉20-30g，丹參15-30g，生山楂30g，黃精15-20g，虎杖12-15g，荷葉15g)治療126例血脂異?；颊撸瑑蓚€月后顯效108例，占85.7%，總有效率為97.7%。而武艷慧等[25]按就診時間將96位血脂異?；颊唠S機分為天麻鉤藤飲治療的治療組和血脂康治療的對照組，入組治療30天后療效比較顯示治療組總有效率為97.91%，對照組總有效率為89.58%，治療組有效率大于對照組，P>0.05。沈輝等[26]經辨證將氣滯血瘀或痰濕阻遏證患者以理氣化濁方(組成：柴胡9g，陳皮9g，丹參15g，郁金9g，炙穿山甲片6g，赤芍9g，山楂15g，茯苓12g，白茅根30g，澤瀉15g，荷葉9g，牡丹皮12g，澤蘭12g，絞股藍15g，炙雞內金15g)治療，對照組以普伐他汀治療，治療3個月后證明，辨證下該方有效率優(yōu)于普伐他汀對照組。

3.3 腎為本，主氣化，諸臟衰微責之在腎 劉克勤等[27]自擬補腎活血化痰湯(組成：制首烏、枸杞子、女貞子、丹參各20g，生山楂、澤瀉、決明子茵陳、瓜蔞、水蛭各15g，三七、大黃各10g)治療高脂血癥36例并設36例對照組以降旨靈片治療，治療均為45天。結果顯示治療組總有效率94.4%，優(yōu)于對照組69.4%。李日珍[28]以降脂湯(組成：熟地15g，肉桂6g，菟絲子8g，制首烏12g，薏米10g，澤瀉15g，陳皮10g，茯苓10g，山楂15g，決明子20g，水蛭10g)治療高脂血癥，同樣效果確鑿。

綜合各家治療血脂異常臨床報道，五臟辨治重在脾，肝、腎次之，而從組方用藥角度無不切中疾病過程中痰濁瘀阻的標實本質，故在臨床報道中諸多以化痰祛瘀立意的湯劑效驗頗佳。

4 小結與展望

綜上所述，中醫(yī)對血脂異常的病因病機已有較為統(tǒng)一的認識，臨床施治效果顯著，發(fā)揮了中醫(yī)整體觀念和辨證施治的優(yōu)勢，當前血脂異常的中醫(yī)治療已成為本病治療的重要手段之一。但辨證治療尚缺乏行之有效的統(tǒng)一標準，對本病進行大規(guī)模的中醫(yī)治療分析及研究帶來了一定的困難。在今后本病的中醫(yī)治療及研究中，臨床醫(yī)務人員應學習循證醫(yī)學理念，使研究進一步客觀化，輔以現代化的實驗室研究，提升中醫(yī)藥治療血脂異常的研究水平，更好的為血脂異?；颊咛峁┚珳?、可靠、優(yōu)質的中醫(yī)治療。

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醫(yī) 論

臟象別論

臟象之義，余所類于經文者不啻詳矣，然經有所未及，而同中有不同，及有先同后異者，俱不可以不辯也。夫人身之用，止此血氣。雖五臟皆有氣血，而其綱領，則肺出氣也，腎納氣也，故肺為氣之主，腎為氣之本也。血者水谷之精也，源源而來，而實生化于脾，總統(tǒng)于心，臟受于肝，宣布于肺，施泄于腎，而灌溉一身。所謂氣主噓之，血主濡之，而血氣為人之橐 ，是皆人之所同也。若其同中之不同者，則臟氣各有強弱，稟賦各有陰陽。臟有強弱，則神志有辯也，顏色有辯也，聲音有辯也，性情有辯也，筋骨有辯也，飲食有辯也，勞役有辯也，精血有辯也，勇怯有辯也，剛柔有辯也。強中強者，病其太過，弱中弱者，病其不及。因其外而察其內，無弗可知也。稟有陰陽，則或以陰臟喜溫暖，而宜姜、桂之辛熱；或以陽臟喜生冷，而宜芩、連之苦寒?；蛞云脚K，熱之則可陽，寒之則可陰也。有宜肥膩者，非潤滑不可也；有宜清素者，惟膻腥是畏也。有氣實不宜滯，有氣虛不宜破者。有血實不宜澀，有血虛不宜泄者。有飲食之偏忌，有藥餌之獨礙者。有一臟之偏強，常致欺凌他臟者。有一臟之偏弱，每因受制多虞者。有素挾風邪者，必因多燥，多燥由于血也。有善病濕邪者，必因多寒，多寒由于氣也。此固人人之有不同也。其有以一人之稟而先后之不同者，如以素稟陽剛而恃強無畏，縱嗜寒涼，及其久也，而陽氣受傷，則陽變?yōu)殛幰??；蛞躁幦岫氐⑿翢?，久之則陰日以涸，而陰變?yōu)殛栆?。不惟飲食，情欲皆然。病有出入，朝暮變遷，滿而更滿，無不覆矣。損而又損，無不破矣。故曰：久而增氣，物化之常也；氣增而久，夭之由也。此在經文固已明言之矣。

夫不變者，常也；不常者，變也。人之氣質有常變，醫(yī)之病治有常變，欲知常變，非明四診之全者不可也。設欲以一隙之偏見，而應無窮之變機，吾知其遺害于人者，多矣。故于此篇之義，尤不可以不深察。

摘自明·《景岳全書》

江西中醫(yī)藥大學研究生創(chuàng)新專項資金項目(No.JZYC15S11)

▲通訊作者 劉中勇，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，國務院特殊津貼專家，國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，江西省名中醫(yī)。國家中醫(yī)臨床重點專科(心血管病科)學科帶頭人、國家中醫(yī)藥管理局重點?？?心血管病科)學科帶頭人、國家中醫(yī)藥管理局重點學科(中醫(yī)心病學)學科帶頭人。E-mail lzyongmail@163.com

1.江西中醫(yī)藥大學研究生院(330004)；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(330006)

總庫2011-2015年中醫(yī)對血脂異常理論、治療經驗、臨床報道，剔除繼發(fā)性血脂異常及聯合西藥治療等干擾相文獻，對剩余574篇文獻再行篩選、分析、歸類和總結，全面探討中醫(yī)對血脂異常的認識和治療的現狀并對未來進行展望。