張凌燕（河北省廊坊市人民醫(yī)院，河北 廊坊 065000）

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循證醫(yī)學(xué)理念在藥劑師臨床用藥指導(dǎo)中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

張凌燕
（河北省廊坊市人民醫(yī)院，河北 廊坊 065000）

【摘要】目的 總結(jié)循證醫(yī)學(xué)理念在藥劑師臨床用藥中的應(yīng)用效果。方法 總結(jié)藥物干預(yù)過程中循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施方法與進(jìn)展。結(jié)果 循證醫(yī)學(xué)作為一種科學(xué)思想和工作方法，現(xiàn)已成為臨床疾病診斷、藥物干預(yù)的重要思想指南和實(shí)踐工具。結(jié)論 如何提高臨床研究的質(zhì)量、如何保證系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性是今后努力的方向，統(tǒng)計(jì)方法的改進(jìn)、信息檢索整合技術(shù)的完善仍是今后循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向之一。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)理念；藥劑師；臨床用藥指導(dǎo)；應(yīng)用評(píng)價(jià)

循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，作為一種科學(xué)思想和工作方法，現(xiàn)已成為臨床疾病診斷、藥物干預(yù)的重要思想指南和實(shí)踐工具[1]。

1 藥物干預(yù)過程中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用

臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)明確疾病診斷，了解患者期望的目標(biāo)，確定臨床需要解決的問題，找到最適宜的證據(jù)，通過嚴(yán)謹(jǐn)判斷，選擇最適當(dāng)?shù)闹委熀涂祻?fù)方案。這一過程需要專業(yè)人員本身技能與外來證據(jù)、具體實(shí)際等幾方面的結(jié)合，不可偏頗。如果個(gè)人缺乏必備的臨床技能，不能斟選最佳證據(jù)，所謂證據(jù)失去了用武之地，甚至被誤用；如果不去獲取最佳證據(jù)，個(gè)人的治療經(jīng)驗(yàn)可能落后于科技發(fā)展，患者和公眾的健康問題不能得到最佳處置。如果脫離患者或者公眾健康問題的具體情況和目標(biāo)，醫(yī)療實(shí)踐也就失去了評(píng)判依據(jù)。臨床研究證據(jù)應(yīng)用于具體患者時(shí)，應(yīng)因人而異，理論結(jié)合實(shí)際才能制定出最佳治療措施。

循證醫(yī)學(xué)的思想并沒有改變醫(yī)學(xué)發(fā)展的原有模式，是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展過程中的方法改進(jìn)，使效果確切的預(yù)防和治療措施得以推廣應(yīng)用。臨床藥物干預(yù)的結(jié)果又為循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施提供了證據(jù)，因此，循證醫(yī)學(xué)進(jìn)一步推動(dòng)了預(yù)防或者臨床治療研究的進(jìn)步。

2 藥物干預(yù)過程中循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施

藥物干預(yù)方案的制訂、評(píng)估過程中，涉及諸如治療方案的有效性、適用性等許多問題。準(zhǔn)確、合理地解決這些問題，需要循證醫(yī)學(xué)的支持。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的過程主要包括3個(gè)方面：確定目標(biāo)（即提出臨床問題）、獲取證據(jù)（即確定和評(píng)價(jià)資料）和解決問題（即應(yīng)用證據(jù)解決實(shí)際問題）。一般包括以下5個(gè)步驟：第一步提出臨床問題，即將臨床所需要的信息如診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防等有關(guān)情況轉(zhuǎn)化為一個(gè)可以回答的問題；第二步查找、收集有關(guān)上述問題的證據(jù)文獻(xiàn)；第三步評(píng)價(jià)獲得的證據(jù)的可靠性與實(shí)用性；第四步實(shí)施證據(jù)分析的結(jié)果，將嚴(yán)格評(píng)價(jià)的結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)、具體病情綜合考慮，得出結(jié)論；第五步評(píng)估實(shí)施效果，對(duì)實(shí)施前面步驟的效果和效率進(jìn)行評(píng)估分析，以利今后更好地實(shí)施[2]。

2.1 提出臨床問題：提出一個(gè)明確的問題，有助于制訂搜集證據(jù)（如檢索文獻(xiàn)）的策略，也有助于回答和解決臨床問題。找準(zhǔn)臨床問題需要扎實(shí)的基本理論和臨床技能，同時(shí)應(yīng)具備系統(tǒng)的臨床思維和分析判斷能力，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中去偽存真，找出主要矛盾。找準(zhǔn)臨床問題是實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的前提條件。醫(yī)療實(shí)踐中提出的問題，大多圍繞患者診治展開。

2.2 獲取有關(guān)證據(jù)：從“最佳證據(jù)”資源中快速查找，及時(shí)解決臨床問題。查詢證據(jù)的資源近年發(fā)展迅速，英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志出版集團(tuán)的“臨床證據(jù)”提供了具有一定覆蓋面的臨床疾病治療的證據(jù)，獲得授權(quán)后可以通過網(wǎng)絡(luò)訪問，一些諸如Ovid數(shù)據(jù)庫(kù)提供商可以鏈接大量教科書、期刊、數(shù)據(jù)庫(kù)和其他信息系統(tǒng)，以整合常用信息系統(tǒng)，節(jié)約臨床醫(yī)務(wù)工作者的時(shí)間和精力。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)（CDSR）、療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)（DARE）等都極大地方便了臨床醫(yī)務(wù)工作者的信息獲取[3]。

2.3 評(píng)價(jià)證據(jù)：根據(jù)證據(jù)的類型即文獻(xiàn)類別、研究設(shè)計(jì)、方案實(shí)施的嚴(yán)謹(jǐn)性和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的質(zhì)量等內(nèi)容分成5個(gè)等級(jí)，以評(píng)估證據(jù)的可靠性和臨床實(shí)用性：Ⅰ級(jí)，設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中以同質(zhì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)信度最高，其次為可信區(qū)間小的單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，再次為全陽(yáng)性或者全陰性研究；Ⅱ級(jí)，設(shè)計(jì)較好的隊(duì)列或者病例對(duì)照研究，其中以同質(zhì)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)最好，單項(xiàng)隊(duì)列研究的或者試驗(yàn)設(shè)計(jì)質(zhì)量較差的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)次之；Ⅲ級(jí)，病例報(bào)告或者有缺點(diǎn)的臨床試驗(yàn)，其中以病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)為好，單項(xiàng)病例對(duì)照研究次之；Ⅳ級(jí)，病例分析或者質(zhì)量差的病例對(duì)照研究；Ⅴ級(jí)，個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，沒有經(jīng)過分析評(píng)價(jià)，僅依據(jù)生理學(xué)或基礎(chǔ)研究的專家意見。

循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是證據(jù)，評(píng)價(jià)證據(jù)的方法尤為重要。以往根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?duì)照試驗(yàn)結(jié)果制訂預(yù)防或者治療方案的缺陷顯而易見。雖然臨床研究方法學(xué)有了很大改進(jìn)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也廣泛開展，但仍受到人力、物力和時(shí)間等條件限制，大多數(shù)臨床試驗(yàn)仍然存在樣本量小、不足以消除隨機(jī)誤差對(duì)結(jié)果的影響等問題，而且有些試驗(yàn)研究受倫理學(xué)的限制，如針對(duì)體內(nèi)放射性核沾染消除的臨床試驗(yàn)等無法進(jìn)行，只有個(gè)案報(bào)道等。因此，將多個(gè)符合一定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究結(jié)果收集起來，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，從而獲得可靠的證據(jù)，是非常有必要的。

2.4 應(yīng)用證據(jù)：醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)根據(jù)患者的具體病情以及個(gè)人意愿，在知情同意的前提下，決定優(yōu)先處理的問題，將獲得的最佳證據(jù)的結(jié)論應(yīng)用到患者的治療或者預(yù)防方案中。并在隨后的診療中不斷評(píng)估實(shí)施效果。在治療方面有治愈率、有效率、絕對(duì)危險(xiǎn)降低度、相對(duì)危險(xiǎn)降低度等。在藥物干預(yù)實(shí)踐中，還需要關(guān)注藥品不良反應(yīng)，關(guān)注其發(fā)生頻度與程度。

2.5 效果評(píng)估：經(jīng)過臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，實(shí)施循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的效果有成功與失敗兩種可能。不論結(jié)果如何，均應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的分析和評(píng)價(jià)，認(rèn)真總結(jié)，以達(dá)到豐富經(jīng)驗(yàn)、提高專業(yè)技能、促進(jìn)學(xué)術(shù)水平、提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。

實(shí)際工作中，上述五個(gè)步驟并非涇渭分明或者必須面面俱到。通常有三種模式把證據(jù)整合到醫(yī)療實(shí)踐中去：第一種是“完全實(shí)施”，即前四步均實(shí)施；第二種是“使用模式”，即檢索已經(jīng)被別人嚴(yán)格評(píng)價(jià)過的證據(jù)資源，如證據(jù)總結(jié)（也就是跳過了第三步）；第三種是“復(fù)制模式”，即跟隨有威望的醫(yī)師作出的決定（省略了第二步和第三步）。三種模式都包括把證據(jù)與患者具體情況相結(jié)合的第四步，僅對(duì)其他步驟的執(zhí)行比較靈活。

3 循證醫(yī)學(xué)在藥物干預(yù)決策中的應(yīng)用與發(fā)展

循證醫(yī)學(xué)提倡臨床醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)利用對(duì)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出的結(jié)論指導(dǎo)臨床決策?？茖W(xué)是不斷發(fā)展的，目前認(rèn)為正確的結(jié)論，將來也可能被證明是不完全正確，甚至是錯(cuò)誤的。

循證醫(yī)學(xué)充分利用了現(xiàn)有文獻(xiàn)信息和研究成果，使醫(yī)學(xué)決策基于當(dāng)前最佳證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)雖然獲得了醫(yī)學(xué)工作者的廣泛推崇，但這是一種歸納總結(jié)的思維，以既往結(jié)論為主，限于對(duì)醫(yī)藥學(xué)自然規(guī)律認(rèn)識(shí)的客觀限制，同時(shí)又存在語(yǔ)言偏倚、發(fā)表偏倚等問題，其結(jié)果和結(jié)論有一定的局限。

循證醫(yī)學(xué)在獲取最佳證據(jù)過程中強(qiáng)調(diào)論證強(qiáng)度、樣本量大，獲得的結(jié)果是所有研究對(duì)象的平均效應(yīng)，其研究結(jié)果的默認(rèn)前提是人群是同質(zhì)的，某一干預(yù)措施應(yīng)該獲得相同結(jié)果，其差異系偶然誤差產(chǎn)生，這一默認(rèn)前提忽視了人群中遺傳多態(tài)性的客觀存在，其證據(jù)適用于普通人群，而難以用于具有特殊遺傳背景的人群。如何提高臨床研究的質(zhì)量、如何保證系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性是今后努力的方向，統(tǒng)計(jì)方法的改進(jìn)、信息檢索整合技術(shù)的完善仍是今后循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向之一。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號(hào)：R192.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-8194（2016）11-0295-02