王 玲 張小蓉(重慶三峽中心醫(yī)院婦兒分院兒童重癥，重慶 404100)

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兒童嚴(yán)重膿毒癥行連續(xù)性血液凈化治療的護(hù)理體會

王 玲 張小蓉*
(重慶三峽中心醫(yī)院婦兒分院兒童重癥，重慶 404100)

【摘要】目的 探索連續(xù)性血液凈化（CBP）在兒童嚴(yán)重膿毒癥中應(yīng)用的護(hù)理體會。方法 對重慶三峽中心醫(yī)院兒童重癥科2014年1月至12月診斷為嚴(yán)重膿毒癥的14例患兒，在采用連續(xù)性血液凈化治療的同時嚴(yán)格監(jiān)測生命體征、保持血管通暢、嚴(yán)格無菌操作、液體管理、并發(fā)癥及報(bào)警處理等護(hù)理。結(jié)果 所有患兒治療后體溫（T）、RR、心率（HR）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、炎性因子等較治療前均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。14例患兒中13例好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入普通病房，治愈出院，1例患兒家長放棄治療自動出院。結(jié)論 采用連續(xù)性血液凈化（CBP）治療兒童嚴(yán)重膿毒癥時良好的護(hù)理配合是確?；純喉樌委煹年P(guān)鍵，能降低血液凈化治療的風(fēng)險(xiǎn)，保障患兒的安全。

【關(guān)鍵詞】膿毒癥；連續(xù)性血液凈化治療；護(hù)理

膿毒癥是臨床常見危重癥之一，是感染（確診或疑似）引起的全身性炎性反應(yīng)綜合征，是ICU患兒死亡的主要原因之一。膿毒癥時，由于炎性介質(zhì)的瀑布式釋放，血漿和組織局部存在大量致炎因子和抗炎因子，連續(xù)性血液凈化（CBP）又稱連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱[1]，它能有效調(diào)節(jié)致炎和抗炎介質(zhì)濃度，下調(diào)炎性反應(yīng)，改善重要臟器功能，阻斷膿毒癥向多器官功能衰竭發(fā)展，從而提高嚴(yán)重膿毒癥患兒的存活率[2]。本科從2011年開始應(yīng)用CBP技術(shù)治療嚴(yán)重膿毒癥患兒療效顯著?，F(xiàn)將2014年1月至12月治療期間的護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組14例患兒中，男8例，女6例；年齡7個月5天至5歲2個月，體質(zhì)量7.5～20 kg。所選病例均符合2012年國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。原發(fā)?。悍尾扛腥?例，胃腸道感染4例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1例。其中12例患兒同時存在2個及2個以上部位感染。膿毒癥合并急性呼吸衰竭7例，膿毒癥休克10例，共進(jìn)行CBP 21例次。

1.2 方法

1.2.1 建立血管通路：14例患兒均嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，行股靜脈穿刺置入ARROW6.5-8F單針雙腔導(dǎo)管。

1.2.2 治療方法：使用瑞典金寶公司Prisma-Flex機(jī)器，其配套的Prisma M60型濾過器，采取24 h連續(xù)性血液凈化治療方式，設(shè)置模式有連續(xù)性靜靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（CVVHDF）2種，選擇前后置換同時進(jìn)行，加溫器設(shè)置溫度為37.5～41 ℃，使用置換液體為成都青山利康藥業(yè)有限公司配置的血液濾過基礎(chǔ)置換液（每袋基礎(chǔ)置換液中加入10 mL氯化鉀作為A液，在置換液里面再加入5%碳酸氫鈉250 mL作為B液），預(yù)充管路的肝素鹽水為每500 mL含肝素鈉20 mg。置換液流速200～1000 mL/h，透析液流速為400～2000 mL/h。血流速度為3 mL/（kg?min）。

1.2.3 抗凝方法：采用普通肝素鈉首劑0.25～0.5 mg/kg，維持0.05～ 0.3 mg/（kg?h）（根據(jù)患兒凝血象檢測結(jié)果隨時調(diào)整劑量）。部分患兒存在凝血機(jī)制障礙，可在CBP期間實(shí)施無肝素治療[3]，每小時用生理鹽水沖洗濾器。

2 結(jié) 果

所有病例治療后T、RR、HR、WBC、炎性因子等較治療前均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。14例中13例患兒治愈好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入普通病房，1例患兒家長放棄治療自動出院。

3 討 論

3.1 生命體征的監(jiān)測：在CBP治療過程當(dāng)中，要床旁持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。觀察患兒的體溫變化，防止體溫過低，注意保暖。如患兒體溫發(fā)熱，需及時調(diào)整設(shè)置的溫度。由于CBP治療進(jìn)行了體外循環(huán)，對心血管系統(tǒng)的影響巨大，加上超濾脫水和血管活性藥物的使用，就需密切監(jiān)測患兒血壓（最好是有創(chuàng)血壓）、中心靜脈壓和心率（律）的變化。

3.2 保持血管通路的通暢：在CBP治療時，我們要保證整個管路的通暢、固定，從而避免血泵的停止，血泵的暫停是造成凝血的重要原因。由于患兒的不合作、躁動，就要求我們要保持患兒肢體的良好體位，用約束帶約束四肢。遵醫(yī)囑正確給予鎮(zhèn)靜劑。防止因吸痰、翻身等操作引起管路折疊、扭曲、脫落，必須妥善固定管路，確保整個管路連接密閉完好以保證充足的血流量。

3.3 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作：各管路的連接要保證無菌，導(dǎo)管穿刺口保持清潔和干燥，留置導(dǎo)管要予透明、半透明聚氨酯敷貼或紗布覆蓋，透明敷貼常規(guī)每周更換2次，紗布每天更換1次，如穿刺部位發(fā)生滲液滲血時要及時更換，接口嚴(yán)格消毒。配置及更換置換液和透析液時嚴(yán)格無菌操作，接口處要用安爾碘消毒。中心靜脈導(dǎo)管使用前要常規(guī)消毒鋪巾，治療結(jié)束后更換肝素帽。

3.4 并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

3.4.1 出血：嚴(yán)重膿毒癥患兒多合并有凝血功能障礙[4]，CBP治療時肝素的應(yīng)用使出血危險(xiǎn)明顯增加或加重出血。我們要密切觀察患兒皮膚黏膜有無出血點(diǎn)，創(chuàng)口和穿刺點(diǎn)有無滲血，胃液、尿液、引流液和大便顏色，定期復(fù)查凝血象，及時調(diào)整抗凝方案，以免引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.4.2 凝血：行CBP時，肝素用量少或無肝素、治療時間長，很容易發(fā)生體外凝血。為此，在行CBP之前要用肝素鹽水預(yù)充管路和濾器，且在CBP治療過程中保持充足的血流量、血循環(huán)線路暢通，可避免體外凝血。要密切監(jiān)測動脈壓、靜脈壓、膜壓、濾器前壓、濾器下降壓值及波動范圍，并做好記錄。詳細(xì)觀察濾器兩端血液分布是否均勻，濾器纖維顏色有無變深，管路內(nèi)有無血液分層，避免空氣進(jìn)入體外循環(huán)管路。要觀察濾器和靜脈壺內(nèi)血液的顏色，如血液顏色變深或發(fā)黑，則提示有凝血的可能，及時提醒醫(yī)師調(diào)整肝素劑量，必要時更換濾器。

3.4.3 感染：嚴(yán)重膿毒癥患兒病情危重，抵抗力低下，加上各種侵入性操作檢查和治療，置換液和透析液的污染，這些都是引起血液感染的重要因素。這就要求我們所有的操作都要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則，要積極預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)、有良好的穿刺技術(shù)。應(yīng)減少打開各類連接口的次數(shù)，導(dǎo)管出口處每天更換敷貼和換藥，碘伏環(huán)形消毒[5]。14例患兒中無一例因操作不當(dāng)引起感染。

3.5 液體的管理：CBP過程中監(jiān)測體液量的目的在于恢復(fù)患兒體液平衡和正常分布比率，嚴(yán)重的體液潴留或正水平可導(dǎo)致病死率升高，過度的超濾脫水則可引起有效血容量缺乏。所以液體出入量平衡[6]在CBP的治療中至關(guān)重要，護(hù)士要掌握1小時平衡=1小時總?cè)肓?1小時總出量，正平衡是1小時總?cè)肓浚?小時總出量，負(fù)平衡是1小時總?cè)肓浚?小時總出量 零平衡是1小時總?cè)肓?1小時總出量。我們要密切監(jiān)測并記錄血電解質(zhì)及腎功能結(jié)果、出入量等，以便醫(yī)師及時調(diào)整治療方案。

3.6 報(bào)警處理：護(hù)士要正確判斷各種報(bào)警并及時處理。動脈壓過高時，要檢查導(dǎo)管位置是否移動，動脈端管路是否打折或扭曲。靜脈壓過高時，要用生理鹽水沖洗管路及濾器，查看濾器是否凝血。廢液壓增高時，要檢查是否有夾子為打開。濾器壓力下降過高時要用生理鹽水沖洗濾器，提高或降低血流速度等措施。

3.7 拔管壓迫止血方法：采用自制止血棒壓迫止血的方法即將天津哈娜好醫(yī)材公司生產(chǎn)的一次性血液回路血泵段硅膠管剪成長約6～7 cm的小棒，外裹紗布后再以環(huán)氧乙烷滅菌制成止血棒。臨時血路拔管時，操作者戴無菌手套，以左手持與患兒合適型號的無菌止血棒平行于大腿長軸，將止血棒長軸中點(diǎn)置于皮膚穿刺點(diǎn)，拔出導(dǎo)管按壓止血棒，初次按壓止血后助手將寬7.5 cm的3M自我粘纏繃帶從止血棒上方同時向外下方拉長粘纏繃帶（注意松緊適宜），纏繞大腿2圈固定至6 h。

CBP具有清除炎性介質(zhì)[7]，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，控制容量平衡，保護(hù)臟器功能[8]的作用。嚴(yán)重膿毒癥是嚴(yán)重感染導(dǎo)致機(jī)體反應(yīng)失控的炎癥，也是大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子對抗體損傷的結(jié)果，CBP可有效清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，排除機(jī)體代謝產(chǎn)物，減輕組織水腫，平衡機(jī)體內(nèi)感染，阻斷膿毒癥向多器官功能衰竭發(fā)展[9]，從而提高嚴(yán)重膿毒癥患兒存活率。因此，在行CBP治療時，護(hù)理配合就顯得十分重要，它要求我們護(hù)理人員要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、熟練掌握操作流程。嚴(yán)密的監(jiān)測和有預(yù)見性的護(hù)理是保證CBP治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵所在。

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中圖分類號：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）11-0252-02

*通訊作者