劉 闊（吉林省人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

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股骨遠(yuǎn)端單髁骨折治療效果的臨床觀察

劉 闊
（吉林省人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

【關(guān)鍵詞】股骨遠(yuǎn)端單髁骨折；治療效果

按AO系統(tǒng)分類方法，股骨遠(yuǎn)端骨折可分為A型、B型和C型三類，其中B型單髁骨折又分為B1型股骨外側(cè)髁單髁骨折、B2型股骨內(nèi)側(cè)髁單髁骨折和B3型股骨遠(yuǎn)端單髁骨折。為使該類患者得到及早康復(fù)，筆者以近期吉林省醫(yī)院診治的25例股骨遠(yuǎn)端單髁骨折患者為研究對(duì)象，采用適當(dāng)治療方法，探討其療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以近期吉林省醫(yī)院診治的25例股骨遠(yuǎn)端單髁骨折患者為研究對(duì)象，其中男性17例，女性8例；年齡以40歲以下者多見(jiàn)，以高能量和暴力損傷為主，60歲以上者4例，由低能量損傷引起；Letenneur骨折分類，I型15例，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例。從合并癥看，4例合并同側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折和內(nèi)側(cè)半月板損傷，4例合并膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，2例合并前十字韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折；從手術(shù)類型看，21例行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，4例行石膏外固定。

1.2 治療方法：治療的關(guān)鍵是關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。手術(shù)時(shí)應(yīng)按常規(guī)做前內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)兩個(gè)切口。先作后內(nèi)側(cè)切口，行內(nèi)側(cè)髁后部骨折復(fù)位，用數(shù)枚克氏針臨時(shí)固定該部位。再作前內(nèi)側(cè)切口，用螺絲釘固定。根據(jù)骨折塊的大小，經(jīng)前內(nèi)側(cè)切口擰入2枚4.5或6.5 mm松質(zhì)骨拉力螺釘（或用不等距螺釘和圓錐形螺釘），自前方骨折塊處擰入分離的后方骨塊。盡量置螺釘于髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，擰入時(shí)應(yīng)垂直于骨折部位方向。為減少經(jīng)關(guān)節(jié)面置入螺釘損傷關(guān)節(jié)軟骨[1]，擰入螺釘時(shí)應(yīng)由前向后，如螺釘必須由后向前固定，則盡量由內(nèi)后向前外斜形固定，避免經(jīng)關(guān)節(jié)面置入螺釘[2]。將所有經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)面的螺釘做埋頭處理，檢查確認(rèn)螺釘未穿透后側(cè)關(guān)節(jié)面，將臨時(shí)克氏針拔除。為達(dá)到充分顯露的目的，需向外側(cè)翻轉(zhuǎn)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的一部分。如存在骨質(zhì)疏松，則置一墊圈在螺釘頭下，以防其頭部下沉進(jìn)入骨皮質(zhì)。通過(guò)植骨恢復(fù)壓縮性骨折關(guān)節(jié)面平整。對(duì)合并脛骨髁、半月板和膝關(guān)節(jié)韌帶損傷者，均行Ⅰ期手術(shù)治療。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)留置負(fù)壓引流48～72 h，Ⅰ類切口術(shù)前1 h開(kāi)始預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物1次，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者術(shù)中加用1次，術(shù)后3 d左右，體溫正常即停用。用可拆卸式長(zhǎng)腿夾板為患肢行外固定；指導(dǎo)患者在術(shù)后24 h開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，腫脹消退后即可開(kāi)始進(jìn)行輕微的主動(dòng)鍛煉。術(shù)后第2～3天開(kāi)始拄拐行走，僅允許患肢足部點(diǎn)地部分負(fù)重。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍要逐漸增加，并視情況進(jìn)行股四頭肌和腘繩肌功能鍛煉。如骨折愈合滿意，術(shù)后8周允許部分負(fù)重；術(shù)后12～14周逐漸完全負(fù)重。至骨折臨床愈合前，傷肢不可完全負(fù)重。老年患者術(shù)后2周給予股骨管型支具（佩戴8～10周），膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室不負(fù)重。

1.4 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)功能分四個(gè)等級(jí)，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：①優(yōu)秀指膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲約120°，無(wú)成角或疼痛，短縮在1 cm以下；②良好指膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲約90°，無(wú)痛或偶有疼痛，短縮在1～2 cm；③尚可指伸直差約10°，活動(dòng)范圍在60°以上，常有輕微痛，內(nèi)外成角在10°以下，短縮在2～3 cm；④差指伸直差約10°，活動(dòng)范圍在60°以下，疼痛持久明顯，內(nèi)外成角在10°以上，短縮在3 cm以上。

2 結(jié) 果

21例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在100°以上，4例老年非手術(shù)治療患者在90°左右。由于術(shù)后未能積極配合康復(fù)鍛煉，2例合并脛骨平臺(tái)骨折和2例非手術(shù)治療的患者長(zhǎng)時(shí)間步行后，膝關(guān)節(jié)有疼痛感。

25例患者中，按照膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)判定，優(yōu)秀15例，良好6例，尚可4例。

3 討 論

股骨遠(yuǎn)端單髁骨折多見(jiàn)年輕和老年人，分別常見(jiàn)于高能量和重大暴力損傷與低能量損傷。致傷時(shí)膝關(guān)節(jié)部分屈曲，脛骨平臺(tái)撞擊股骨后髁而造成損傷。后髁骨折線在冠狀位上呈垂直狀，如治療不及時(shí)有效，骨折端未解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，可造成相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。所以，應(yīng)及早明確診斷，并根據(jù)患者具體情況進(jìn)行積極治療，得到及早康復(fù)。

3.1 影像學(xué)檢查的診斷價(jià)值：后髁骨折線在冠狀位呈垂直狀，正位X線片不能明確顯示骨折線，側(cè)位X線片可能漏診移位不明顯的骨折。CT可明確軟骨、骨與軟骨損傷和骨質(zhì)壓縮情況。懷疑合并韌帶和半月板損傷時(shí)，盡量行MRI檢查，使患者得到及早診斷并制定合理的手術(shù)和術(shù)后康復(fù)方案。

3.2 確定治療方案：無(wú)移位者可采取非手術(shù)治療。石膏固定后托制動(dòng)膝關(guān)節(jié)于伸直位，腫脹消退后改為樹(shù)脂管型外固定?；颊呦リP(guān)節(jié)應(yīng)輕度外翻位固定，股骨外髁骨折需輕度內(nèi)翻位固定，此時(shí)應(yīng)密切觀察骨折是否再移位。

保守治療無(wú)移位骨折可出現(xiàn)骨折再移位。用石膏固定時(shí)，膝部腫脹較明顯，膝關(guān)節(jié)未完全伸直；或膝部腫脹消退后未及時(shí)更換石膏有關(guān)。膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，后髁骨折碎塊和脛骨平臺(tái)后方相抵觸；此時(shí)膝后方關(guān)節(jié)囊較松弛，對(duì)B3型骨折塊固定作用不大。對(duì)完全伸膝位外固定者，制動(dòng)時(shí)間應(yīng)在4周以下，否則會(huì)影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.3 術(shù)中保護(hù)軟組織：Ⅰ型和Ⅲ型后髁骨折塊仍附著部分軟組織，部分血液供應(yīng)尚存。Ⅱ型骨折后髁碎骨塊可能無(wú)附著軟組織，骨折線越靠近股骨髁后方附著可能性越小，Ⅱc型骨折時(shí)附著可能性最低，易發(fā)生術(shù)后愈合延遲、骨不連和骨壞死。

所以，醫(yī)師手術(shù)操作要精細(xì)，并仔細(xì)保護(hù)軟組織保護(hù)。嚴(yán)禁廣泛軟組織剝離，不能為了復(fù)位而復(fù)位，隨意切斷與骨折塊相連的軟組織。

3.4 骨折并發(fā)癥及其防治：高能量損傷尤其是嚴(yán)重骨血供破壞，開(kāi)放性骨折，廣泛軟組織剝離，長(zhǎng)時(shí)間暴露創(chuàng)口，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足為術(shù)后感染的易患因素。所以手術(shù)時(shí)機(jī)選擇要適宜，手術(shù)操作要細(xì)致，術(shù)中注意保護(hù)軟組織，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，內(nèi)固定可靠，術(shù)后引流徹底，可控制術(shù)后感染的發(fā)生。

預(yù)防下肢深靜脈血栓要求操作輕柔精細(xì)，不得在腘窩或小腿下方單獨(dú)置墊抬高下肢，多做深呼吸和咳嗽，行足踝伸屈活動(dòng)，穿著下肢逐級(jí)加壓彈力襪，避免延遲手術(shù)老年患者用硬膜外麻醉，圍術(shù)期應(yīng)用低分子肝素。

術(shù)中復(fù)位不佳、軟組織損傷重和術(shù)后過(guò)早負(fù)重可致骨不連、畸形愈合和內(nèi)固定失效。術(shù)前拍健側(cè)X線片以確定正確解剖對(duì)線和內(nèi)植物位置。術(shù)后盡早功能鍛煉，早期持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)輔助訓(xùn)練，之后加強(qiáng)主動(dòng)鍛煉輔被動(dòng)鍛煉。內(nèi)固定不夠穩(wěn)固者，應(yīng)延遲活動(dòng)。術(shù)后外固定時(shí)間在4周以下。

選擇適宜手術(shù)時(shí)機(jī)，細(xì)致手術(shù)操作，骨折解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，效果較為滿意。

參考文獻(xiàn)

[1] 李美宏.股骨內(nèi)髁后部骨折2例[J].實(shí)用骨科雜志,2001,7(1):76.

[2] 戈兵,王培剛,趙楷生,等.松質(zhì)骨螺釘治療股骨后髁骨折[J].臨床骨科雜志,2000,3(1):64.

中圖分類號(hào)：R683

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）11-0163-02