張秀麗 王秀娟 劉小靜 李 冰（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院南京分院超聲科，江蘇 南京 210015）

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彩超在診斷頸動(dòng)脈硬化閉塞癥中的應(yīng)用價(jià)值

張秀麗 王秀娟 劉小靜 李 冰
（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院南京分院超聲科，江蘇 南京 210015）

【摘要】目的 探討彩色多普勒超聲在診斷頸動(dòng)脈硬化閉塞癥的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)彩色多普勒超聲診斷15例頸動(dòng)脈閉塞患者的聲像圖檢查資料。結(jié)果 在15例頸動(dòng)脈硬化閉塞患者中，其中右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞3例，右側(cè)頸總動(dòng)脈閉塞1例，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞8例，左側(cè)頸總動(dòng)脈及左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞1例，左側(cè)頸總動(dòng)脈閉塞1例，雙側(cè)頸動(dòng)脈閉塞1例。結(jié)論 彩色多普勒超聲可觀察到頸動(dòng)脈內(nèi)的斑塊、判斷斑塊的性質(zhì)、動(dòng)脈狹窄程度、阻塞部位，是診斷頸動(dòng)脈硬化閉塞癥較為可靠、經(jīng)濟(jì)且無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法。

【關(guān)鍵詞】彩色多普勒超聲；頸動(dòng)脈；閉塞

隨著社會(huì)人口老齡化，老年人越來(lái)越多，與其伴隨的老年性疾病也隨之發(fā)生，動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是人體動(dòng)脈系統(tǒng)較為多見(jiàn)的一種疾病，在疾病的早期，動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)受損，隨著血漿脂蛋白的滲透、沉積，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生、繼而形成斑塊，導(dǎo)致局部血管的管腔狹窄。隨著病變的發(fā)展，管腔狹窄進(jìn)一步加重，甚至閉塞。本病多發(fā)于頸總動(dòng)脈（CCA）膨大部及頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）的起始處，其中常見(jiàn)的好發(fā)因素多為高血壓病、糖尿病、高脂血癥及長(zhǎng)期吸煙。一般情況下，其臨床表現(xiàn)與頸動(dòng)脈狹窄程度有著密切的關(guān)系（因?yàn)檎Ｈ四X血流70%來(lái)源于頸總動(dòng)脈，30%為椎動(dòng)脈[1]），病情較輕者可無(wú)明顯的臨床癥狀，病情較重者如嚴(yán)重頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞會(huì)對(duì)患者顱內(nèi)供血產(chǎn)生顯著影響，既往學(xué)者的研究表明，由此造成的顱內(nèi)動(dòng)脈低灌注是引起缺血性腦卒中的主要原因之一，因此，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞進(jìn)行早期評(píng)估，對(duì)腦血管病的控制與治療具有重要意義。數(shù)字減影血管造影（DSA）作為頸內(nèi)動(dòng)脈病變的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，因?yàn)槠渚哂袆?chuàng)傷性，有部分患者較難接受。本篇文章旨在分析彩超在診斷頸動(dòng)脈硬化閉塞中的價(jià)值。

1 儀器與方法

1.1 儀器：采用Philips HD11XE、Philips-HDI5000和GE-logiQ9彩色多普勒超聲診斷儀，7～10 MHz高頻探頭。

1.2 方法：受檢者仰臥位，頸后墊枕，頭向后仰，略偏向一側(cè)充分暴露受檢側(cè)頸部，探頭置于頸根部，從鎖骨上窩頸總動(dòng)脈起始處開(kāi)始縱向切面掃查，觀察頸總動(dòng)脈及分叉部直至頸內(nèi)動(dòng)脈頸外段最高部，然后將探頭轉(zhuǎn)動(dòng)90°，沿血管走形方向作橫斷面檢查。常規(guī)檢查頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)、外動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈的血管病變，并排除外傷、大動(dòng)脈炎等疾病，并詳細(xì)記錄頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈近段的內(nèi)徑（頸總動(dòng)脈一般在距分叉5～10 mm處測(cè)量，頸內(nèi)動(dòng)脈一般在距分叉處5 mm處測(cè)量[2]）、內(nèi)膜情況、管腔內(nèi)有無(wú)斑塊以及斑塊回聲強(qiáng)度（如低回聲、強(qiáng)回聲或混合回聲斑塊）、大小和殘余管腔內(nèi)徑、面積、血管的收縮期峰值血流速度（PSV），舒張期末流速（EDV）及狹窄段的血流比值（PSV/EDV）。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸動(dòng)脈狹窄和閉塞是頸動(dòng)脈硬化病變發(fā)展的嚴(yán)重階段。超聲檢查參考2003年北美放射年會(huì)超聲會(huì)議對(duì)顱外段頸動(dòng)脈閉塞和嚴(yán)重狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：頸動(dòng)脈管腔內(nèi)斑塊或血栓充填，CDFI無(wú)血流信號(hào)顯示，頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段或球部血流頻譜呈高阻型改變則為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞；如果PSV≥230 cm/s，EDV≥100 cm/s，PSVICA/PSVCCA≥4.0，則為頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（70%～99%）。當(dāng)二維超聲顯示病變處管腔內(nèi)充滿(mǎn)低回聲、強(qiáng)回聲或混合回聲團(tuán)塊，彩色多譜勒（CDFI）顯示病變處頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)充盈，則提示該處血管管腔閉塞可能，應(yīng)仔細(xì)觀察該部位，脈沖多普勒（PW）可顯示頸內(nèi)動(dòng)脈末段、頸總動(dòng)脈近段呈低速、雙向或單向連續(xù)特征。

2 結(jié) 果

本組患15例，男性9例，女6例?；颊叩念i動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚，伴有斑塊形成，造成動(dòng)脈局部管腔的閉塞，其中右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞3例，右側(cè)頸總動(dòng)脈閉塞1例，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞8例，左側(cè)頸總動(dòng)脈及左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞1例，左側(cè)頸總動(dòng)脈閉塞1例，雙側(cè)頸動(dòng)脈閉塞1例。在本組患者中，閉塞的管腔內(nèi)多為低回聲斑塊充填，管壁內(nèi)緣可見(jiàn)高、等回聲斑塊附著。

3 討 論

頸動(dòng)脈硬化是眾所周知的腦梗死危險(xiǎn)因素，是致腦梗死的栓子主要來(lái)源。早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療對(duì)于臨床患者的預(yù)后有著重要的意義。當(dāng)前的理論認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是對(duì)損傷的反應(yīng)，是頸動(dòng)脈閉塞的最常見(jiàn)的病因，肌纖維發(fā)育不良和頸動(dòng)脈夾層也可誘發(fā)頸動(dòng)脈閉塞，最常見(jiàn)的閉塞部位是頸內(nèi)動(dòng)脈[4]。尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈起始段2 cm以?xún)?nèi)，由于該部位的特殊解剖，血液動(dòng)力學(xué)有其自身的特點(diǎn)：低血管壁側(cè)壓力、血流分離、停滯和側(cè)壓力振蕩等，導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈起始處是頸動(dòng)脈粥樣硬化的最常好發(fā)部位[5]。故在臨床操作檢查時(shí)要仔細(xì)觀察頸內(nèi)動(dòng)脈起始段，以免發(fā)生漏診。

頸動(dòng)脈粥樣硬化的聲像圖發(fā)展過(guò)程是：早期在二維聲像圖上表現(xiàn)為頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚，呈局限性或連續(xù)性，通常內(nèi)-中膜厚度≥1.0 mm即為增厚；而后在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)硬化斑塊附著管壁。斑塊分為均質(zhì)性和非均質(zhì)性，均質(zhì)性回聲表現(xiàn)為內(nèi)部回聲分布均勻，呈低回聲、中等回聲和高回聲；非均質(zhì)性為斑塊內(nèi)出現(xiàn)低回聲、中等回聲和高回聲混合。斑塊又可分為軟斑和硬斑：軟斑一般為低回聲或等回聲，高回聲斑塊且后方伴聲影則為硬斑。彩色血流顯像（CDFI）：特別對(duì)較輕程度的狹窄、較低回聲的斑塊和一些在二維聲像圖上不易顯示的斑塊有診斷價(jià)值。當(dāng)病變部位的血管內(nèi)出現(xiàn)斑塊時(shí)，管腔內(nèi)即出現(xiàn)充盈缺損，隨著病變程度的加重，充盈缺損的部分越來(lái)越大，管腔內(nèi)的彩色血流束會(huì)越來(lái)越細(xì)，當(dāng)血管閉塞時(shí)，病變處管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)充填。脈沖多普勒（PW）：在輕度狹窄時(shí)，狹窄處血流速度無(wú)明顯變化或有輕微增高；當(dāng)中重度狹窄時(shí)，狹窄部位出現(xiàn)高速血流，其遠(yuǎn)端血流頻譜增寬，頻窗消失，收縮期加速度減慢，在極重度狹窄時(shí)，狹窄處不出現(xiàn)高速血流，表現(xiàn)為低速血流；在完全閉塞部位血管腔內(nèi)無(wú)多普勒頻譜。

臨床工作中，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的評(píng)估主要依賴(lài)形態(tài)學(xué)指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。當(dāng)輕度狹窄時(shí)，主要依靠二維聲像圖和彩色多普勒來(lái)判斷狹窄程度；對(duì)于中重度狹窄，脈沖多普勒則是較好的診斷依據(jù)。二維、CDFI、PW幾種方法在檢查操作中要相互結(jié)合，可以避免漏診、誤診現(xiàn)象的發(fā)生。比如當(dāng)二維超聲對(duì)不能確定界限的極低回聲的斑塊，可使用CDFI，其可直接顯示斑塊部位的充盈缺損，顯示殘存管腔內(nèi)徑和面積，較為準(zhǔn)確的判斷狹窄程度；脈沖多普勒頻譜能較好地反映頸動(dòng)脈的中重度狹窄，能準(zhǔn)確的提供狹窄部位及其近段、遠(yuǎn)段的血流參數(shù)，對(duì)判斷病變處血管的狹窄程度發(fā)揮極其重要的作用。二維階超聲、脈沖多譜勒和彩色多譜勒對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的診斷具有較高的敏感性和特異性[6]。

在工作中要注意鑒別診斷：①大動(dòng)脈炎性血管狹窄或閉塞，病變的基本病理是由于非特異性炎性病變?cè)斐深i總動(dòng)脈結(jié)構(gòu)損害，但頸內(nèi)外動(dòng)脈很少受到炎性病變的損害，超聲表現(xiàn)為頸動(dòng)脈管壁均勻性向心增厚，管腔狹窄、血栓形成、血管閉塞等。頸內(nèi)、外動(dòng)脈管壁基本正常。②頸動(dòng)脈栓塞，見(jiàn)于房顫等心源性病變，導(dǎo)致血栓脫落造成頸動(dòng)脈閉塞。超聲顯示病變局部血管壁內(nèi)膜顯示清晰，血管腔內(nèi)充填低回聲或不均勻回聲，無(wú)典型動(dòng)脈硬化形成特征。③頸內(nèi)動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良，一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈全程纖細(xì)呈串珠樣，血流充盈不全，多普勒多表現(xiàn)為高阻力型，無(wú)節(jié)段性血流速度升高特征[7]。

如今，用彩色多普勒超聲診斷頸動(dòng)脈閉塞，相對(duì)于其他檢查如DSA、MRI，具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)單、快捷等優(yōu)勢(shì)，最重要的是能夠檢出病變的部位，判斷病情的發(fā)展情況，可分析斑塊的性質(zhì)，判斷斑塊的穩(wěn)定性，可作為了解患者病情進(jìn)展的復(fù)查手段，為臨床診斷和選擇治療方案，提供了可靠的依據(jù)，對(duì)于預(yù)防和減少腦梗死的發(fā)生提供重要的幫助。

參考文獻(xiàn)

[1] 姜玉新等.醫(yī)學(xué)超聲影像學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:338.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著.臨床技術(shù)操作規(guī)范.超聲醫(yī)學(xué)分冊(cè)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:171.

[3] Grant EG,Benson CB,Monete GL,et al.Carotid artery senosis:gray scale and Doppler ultrasound diagnosis-Society of Radioloists in Ultrasound consensus conference[J].Ultrasound Q,2003,19(4):190-198.

[4] (美)William J.Zwiebel著,鄭宇,華揚(yáng),等.血管超聲學(xué)入門(mén)[M].4 版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2005:123.

[5] 周永昌,郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].3版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000:3.

[6] 唐杰,董寶瑋.腹部和外周血管彩色多譜勒診斷學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:33-34.

[7] 姜玉新.醫(yī)學(xué)超聲影像學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:343.

中圖分類(lèi)號(hào)：R445.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）11-0138-02