師會娟, 秦艷虹, 李夢嬌, 魯俊平

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臨證心得

賈六金主任補消同用治療小兒鞘膜積液

師會娟, 秦艷虹, 李夢嬌, 魯俊平

鞘膜積液是小兒常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病，反映人體體內(nèi)的水液代謝情況。西醫(yī)治療多以手術(shù)為主，給患兒造成一定的痛苦，而中藥價格低廉，療效顯著，易被患兒接受。賈六金主任認為鞘膜積液的病因、病機為脾腎虧虛、寒凝肝郁、風濕襲下，治療上以溫補脾腎、利水除濕、散寒止痛為法，且利水除濕貫穿于治療的始終，此法用于臨床療效顯著。

鞘膜積液； 五苓散； 六味地黃丸； 天臺烏藥散； 中醫(yī)治療； 兒童

鞘膜積液是鞘膜囊內(nèi)積聚過多液體所引起的以陰囊腫大為特征的病癥，當鞘膜的分泌與吸收功能失去平衡就會形成鞘膜積液[1]。中醫(yī)稱為“水疝”“陰腫”。臨床表現(xiàn)為一側(cè)陰囊腫大，甚則大如水晶，有墜漲感，且與體位改變無關(guān)[2]。本病以先天性多見，《外科大成》說：“若水疝，雖胖而光，雖痛有時，不紅不熱，按之軟而即起者為異常。”賈六金主任醫(yī)師系全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作室指導老師，從事中醫(yī)臨床工作40余年，經(jīng)驗豐富，尤善采用辨證與辨病相結(jié)合方法治療疾病，療效顯著?，F(xiàn)將賈六金教授治療小兒鞘膜積液的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

“陰腫”首見于隋代巢元方的《諸病源候論》云：“小兒有少陰之經(jīng)虛而受風邪者，邪氣沖于陰，與血氣相搏結(jié)，則陰腫也”，其認為水疝的形成與風邪侵襲有關(guān)。此后歷代醫(yī)家對水疝病因病機的認識逐漸發(fā)展。金代張從正著《儒門事親》卷二，因水濕之氣下注，或感受風寒濕邪而發(fā)，癥見陰囊部腫脹疼痛伴下墜。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》云：諸疝厥陰任脈病，外因風寒邪聚凝，內(nèi)因濕熱為寒郁，證皆牽睪引腹疼。綜上，諸家論述，其病因無外乎內(nèi)外兩方面，外因為風寒之邪侵襲，內(nèi)因為寒邪水濕流注。賈六金主任借鑒各家見解，認為本病病位在睪丸、陰囊，睪丸屬腎，腎主水，下通陰，與肝、脾、腎密切相關(guān)，其病因病機為脾腎虧虛、寒凝肝郁、風濕襲下。脾屬陰土，濕邪侵犯，易傷脾陽，脾陽虛弱，無力運化，則水濕潴留；腎為先天之本，腎陽不足，水液失于蒸化，流注陰囊；足厥陰肝經(jīng)繞陰器，濕性趨下，循肝經(jīng)下行，致水濕流注睪丸。本病病因病機當屬本虛標實，在本為脾腎兩虛，在標為風濕襲下。

2 辨證治法

賈六金主任根據(jù)本病的病因病機，并結(jié)合臨床經(jīng)驗總結(jié)，鞘膜積液多有氣化不利夾腎虛、肝郁、脾虛的病機特點，故其治法應(yīng)以利水除濕貫穿始終[3]，并兼顧其本以溫補脾腎，疏肝散寒。

賈六金主任臨床治療諸疾，善運用組方思維，治療鞘膜積液亦不失為其思想的典型代表，其常用六味地黃丸、五苓散、天臺烏藥散三方加減治療本病，每每用之，效如桴鼓?；A(chǔ)方：生地、山藥、山萸、茯苓、澤瀉、豬苓、烏藥各10 g，小茴香、川楝子各6 g，桂枝8 g。脾虛甚者加白術(shù)、薏苡仁；濕邪盛者加車前子、薏苡仁；肝郁明顯者加郁金、柴胡；腎虛明顯者加巴戟天；伴腹痛者加延胡索、白芍；腫塊硬者加橘核、荔枝核；易反復(fù)者恢復(fù)期加黃芪。

方中生地、山藥、山萸為六味地黃中的三補，生地歸肝、腎經(jīng)，補養(yǎng)先天之精氣，正氣充足，方能抗邪，《本草逢源》記載：“陰微陽盛，相火熾盛，來襲陰位，宜生地以滋陰退陽”，此亦為選用生地的原因；山藥甘平，益氣養(yǎng)陰，補益脾氣；山萸微溫，補益肝腎，現(xiàn)代藥理研究表明山茱萸流浸膏有一定的利尿作用[4]。此三藥并補以收補腎之功，從本而治，使精氣充盛，抗邪外出。茯苓、澤瀉、豬苓、桂枝組成五苓散，以恢復(fù)脾的運輸功能，糾正水液升降失常[5]，現(xiàn)代研究證實五苓散有促進血液循環(huán)、利尿等作用[6]。茯苓甘淡平，既利水滲濕，又健脾祛濕；澤瀉利水消腫，滲濕瀉陰火。其二味與三補相合，以抑制補藥之滋膩，使補中有瀉，以瀉助補，使陰藥更好的發(fā)揮滋補之效[7]。豬苓可利水滲濕，加強利水消腫之效。桂枝通陽化氣，以疏散水氣，化氣布津。小茴香、烏藥、川楝子三味屬天臺烏藥散，天臺烏藥散出自李東垣的《醫(yī)學發(fā)明》，原方疏肝行氣，散寒止痛[8]。其中烏藥行氣疏肝、散寒止痛；小茴香暖下而散寒；川楝子行氣止痛，為治療心腹痛及疝氣之要藥。三藥中小茴香、烏藥皆辛溫，可溫陽散寒，同時制約川楝子之苦寒之性，以達去性取用之[9]。本方配伍特點主要有：(1)標本同治：補益脾腎與利水除濕、散寒止痛并行，從根本上治療氣化不利之證候；(2)六法同用以利水：本方從補腎化氣、健脾利水、疏肝行氣、利水滲濕、甘淡利水、溫陽利水6個方面出發(fā)，使?jié)裥坝谐雎?，水氣得通暢，郁邪得通散，則諸癥皆除；(3)引經(jīng)藥歸統(tǒng)療效：金代張子和認為“諸疝者，皆歸于肝經(jīng)”，烏藥、小茴香、川楝子三藥皆入肝經(jīng)，既可疏肝行氣、散寒止痛；又能引諸藥直達病所，以加強療效[8]。

本病初期以寒凝肝郁、風濕襲下為主，后期以脾腎兩虛為主，故臨床治療時應(yīng)根據(jù)病情發(fā)展具體加減辨治，而利水除濕應(yīng)貫穿于本病治療的始終[10]。同時，賈六金主任指出小兒腎常不足，脾常虛的生理特點以及發(fā)病容易，傳變迅速的病理特點決定了本病的易于反復(fù)性。臨床上咳嗽、外感常易誘發(fā)本病[11]。

3 典型病案

患兒男，6歲。2015年6月8日初診。主訴：右側(cè)陰囊腫脹7月余?，F(xiàn)病史：7個月前患兒右側(cè)陰囊腫脹，大于左側(cè)，無不適感，腫脹大小不隨體位變化，后患兒時常哭鬧，3個月前曾在某醫(yī)院診斷為鞘膜積液，并行穿刺術(shù)吸盡積液。1個月前再次出現(xiàn)右側(cè)陰囊腫脹，近2日因咳嗽引起積液增多，現(xiàn)患兒右側(cè)陰囊腫脹，質(zhì)軟，皮色不變，無痛無熱，透光試驗(+)，咳嗽，痰少，納可，大便正常。查體：舌紅苔白，脈滑，透光試驗(+)。中醫(yī)診斷：水疝(腎虛、寒凝阻滯)。治法：溫陽散寒，行氣利水，補腎益氣。方藥：生地、山藥、山萸、茯苓、澤瀉、豬苓、烏藥、蘇葉、車前子、浙貝各10 g，桂枝、連翹各8 g，小茴香、川楝子、甘草各6 g。6劑，水煎200 mL，日一劑，早晚溫服。2015年6月15日二診?；純宏幠夷[脹明顯減輕。現(xiàn)偶咳，舌紅苔黃。前方減車前子，加黃芪10 g。6劑。2015年6月22日三診?；純弘p側(cè)陰囊已基本對稱，為鞏固療效，繼服前方6劑，囑避風寒、暢情志，以減少本病復(fù)發(fā)。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:701-702.

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(本文編輯：劉穎)

Chief Physician Jia Liujin's treatment for children with hybrocele through tonifying method and resolving method

SHIHuijuan，QINYanhong，LIMengjiao，LUJunping.

ShanxiCollegeofTraditionalChineseMedicine,Taiyuan030024，China.

Hybrocele of children is a common diseases of urinary system，which reflects the water metabolism of human body. In western medicine surgery is the main way of treatment, which causes some pain to children. Traditional Chinese medicine has the advantage of low cost, obvious treatment effect and being easily accepted by children. Chief Physician Jia Liujin thinks that etiology and pathogenesis of hybrocele is spleen and kidney deficiency, cold coagulation and liver depression, and rheumatic attack. As for treatment, he focuses on inducing diuresis and excreting dampness, taking the method of tonifying spleen and kidney, eliminating cold and stopping pain at the same time. Satisfactory clinical effect has often been obtained.

Hybrocele; Wuling powder; Liuwei Dihuang pills; Tiantai Wuyao powder; Traditional Chinese treatment; Children

030024太原,山西中醫(yī)學院2014級中醫(yī)兒科專業(yè)碩士研究生(師會娟,李夢嬌,魯俊平);山西中醫(yī)學院兒科教研室(秦艷虹)

師會娟(1990-),女,山西中醫(yī)學院2014級碩士研究生在讀。研究方向:小兒肺系疾病的研究

秦艷虹,E-mail:yanhongqin@126.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.04.031

R272

A

1674-3865(2016)04-0550-02

2015-10-19)