葉秋玉 吳鶯燕 舒芳芳

低位直腸癌行自閉保護性腸造口術(shù)1例護理體會

葉秋玉 吳鶯燕 舒芳芳

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，據(jù)2013年我國流行病統(tǒng)計報告，結(jié)直腸癌發(fā)病率為29.44/10萬，位居腫瘤發(fā)病的第3位[1]。其中，我國直腸癌以低位直腸癌占多數(shù)[2]，臨床常采用低位前切除術(shù)治療，但術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺（約3%～21%）[3-4]。自閉保護性腸造口又稱自閉性回腸插管造口術(shù)，是指在直腸癌低位前切除術(shù)中用閉合器釘閉末端回腸與盲腸連接處腸管，達到完全阻斷效果，再用氣管插管作為造口插管引流糞便的方式。這種術(shù)式能臨時性轉(zhuǎn)流糞便，利于保護吻合口，預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。2015年6月，我院收治行自閉保護性腸造口術(shù)的低位直腸癌患者1例，手術(shù)經(jīng)過及術(shù)后恢復(fù)順利，造口插管已拔除，創(chuàng)口愈合佳，現(xiàn)將圍術(shù)期護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者女，62歲。2015年6月12日因“反復(fù)大便習(xí)慣改變伴便血1年余”，診斷為直腸癌收治入院。肛門指檢約4cm處可觸及菜花狀腫塊，表面凹凸不平，邊界欠清，觸之易出血，活動度欠佳。血常規(guī)、凝血分析等檢查正常。腸鏡檢查示直腸癌可能。病理檢查示中分化腺癌。腹部CT檢查示左腎結(jié)石。經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，患者于6月15日行低位直腸癌前切除自閉保護性腸造口術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后予患者特級護理、禁食、吸氧、預(yù)防感染、預(yù)防潰瘍、止血及營養(yǎng)支持、補液等對癥治療，病情穩(wěn)定；術(shù)后6d出現(xiàn)糞水性皮炎，經(jīng)精心護理，潰瘍愈合；術(shù)后13d出院；術(shù)后28d拔除造口插管，創(chuàng)口自行愈合。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 手術(shù)改變了患者的排便方式，造口的存在影響患者身體的外形，患者容易出現(xiàn)孤獨、缺乏自信及自卑心理，吳燕等[5]研究顯示腸造口患者感知到的羞辱和歧視高于普通癌癥患者。護理人員要加強心理護理，主動關(guān)心患者，詳細耐心解釋，給予心理疏導(dǎo)，特別是患者害怕造口影響生活和外形時，告知造口的臨時性，通過使用膚色造口袋、講解成功案例等，鼓勵家屬陪伴、溝通，幫助患者樹立自信。該患者經(jīng)心理疏導(dǎo)后，情緒穩(wěn)定，能正確認識疾病，積極面對與配合治療、護理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前向患者及家屬詳細介紹手術(shù)的方法，說明預(yù)期效果及可能的并發(fā)癥；給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的少渣飲食，以增加對手術(shù)的耐受力，利于腸道準(zhǔn)備；術(shù)前1d行全胃腸道灌洗，同時觀察灌洗效果，以增加手術(shù)的成功率與安全性。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 飲食護理 以氣管插管作為造口插管彈性欠佳，排泄物的性狀可能會影響到排便過程，加強患者飲食護理尤為重要。造口排氣、排便前禁食，全靜脈營養(yǎng)支持，一般3～5d，待造口排氣、排液后，可以觀察到造口袋鼓起或有墨綠色糞液流出，表明患者腸蠕動恢復(fù)，可以進水、飲料、牛奶、果汁等流質(zhì)，一般進流質(zhì)2d患者無腹痛、腹脹等不適癥狀，即可進半流質(zhì)?？筛鶕?jù)患者的個人口味和喜好選擇如奶類、粥、面條、蛋類等營養(yǎng)豐富易消化的食物，避免刺激性強、易產(chǎn)氣、粗纖維等食物，防止造口插管堵塞引起惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等腸梗阻癥狀，因此拔除插管前要無渣飲食?；颊呖刹捎门c插管直徑大小接近的吸管吸進食物，拔管后仍進無渣食物1周，后慢慢過渡到普食。進食期間注意有無造口插管梗阻情況，若出現(xiàn)插管有食物殘渣堵塞，可用50ml針筒接20～30cm長輸液器插入造口插管內(nèi)，以0.9%無菌氯化鈉溶液反復(fù)沖洗[5]，必要時行全腹CT掃描明確部位，若無法把管腔內(nèi)食物清除干凈，可考慮重新更換氣管插管。該患者術(shù)后10d進食較粗食物，發(fā)生插管梗阻，經(jīng)上述方法處理，癥狀緩解。

2.2.2 造口插管護理 將插入腸腔內(nèi)的氣管插管末端連著的氣囊連接管打3個小結(jié)，與充水氣囊相通，防止插管隨著腸蠕動自動脫出，禁止剪斷。將乳膠管套入留在外的氣管插管上，防止插管回縮。乳膠管固定的松緊程度適宜，固定太緊容易長期壓迫皮膚致局部皮膚缺血、糜爛，造口周圍疼痛明顯，固定太松則會致導(dǎo)管松動，也會刺激造口引起疼痛。若發(fā)生導(dǎo)管脫出，及時通知醫(yī)生，在安全的情況下考慮重插造口插管。如果肛門恢復(fù)排氣、排便，同時經(jīng)造口排氣、排便減少，可考慮拔管。準(zhǔn)備拔除插管時，先剪斷氣囊連接管放水，慢慢拔出插管，造口處皮膚可自行愈合。該患者在出院后25d，門診復(fù)查時拔除造口插管，拔管后創(chuàng)口自行愈合。

2.2.3 造口袋護理 由于自閉保護性腸造口的使用時間較短,建議使用一件式造口袋。除選用質(zhì)量好的底盤外，還須注意保護底盤內(nèi)口，侵蝕首先從底盤內(nèi)口邊緣開始。修剪底盤內(nèi)徑大小至正好能套入插管，粘貼底盤前預(yù)先將防粘紙撕裂，但并不揭去防粘紙。安裝時造口袋底盤卡在乳膠管下面，調(diào)節(jié)好造口袋開口方向，封閉開口，再撕去防粘紙粘貼。當(dāng)造口袋內(nèi)的糞便達1/3時及時傾倒或更換。底盤使用時間最好不超過5d。由于操作簡單，該患者及家屬經(jīng)護理人員耐心宣教2次后能掌握造口袋更換技巧。

2.2.4 造口并發(fā)癥護理 自閉保護性腸造口創(chuàng)傷小，并發(fā)癥相對少，但內(nèi)徑過大可導(dǎo)致糞液侵蝕造口周圍皮膚而引起糞水性皮炎[7]?；颊咝g(shù)后6d訴造口處疼痛，輕輕揭去造口袋，發(fā)現(xiàn)造口插管周圍皮膚發(fā)紅、潰瘍，用溫水清潔插管周圍皮膚，棉球拭干，外敷造口護膚粉，再用水膠體透明貼重新粘貼底盤，經(jīng)5d后皮膚潰瘍愈合。

2.2.5 出院指導(dǎo) 按標(biāo)準(zhǔn)化腸造口管理教會患者及家屬造口護理方法，除直腸癌術(shù)后常規(guī)的出院宣教外，特別注意飲食、造口插管等的護理[8]。向患者及家屬反復(fù)強調(diào)未拔除造口插管前進無渣飲食的重要性，指導(dǎo)患者及家屬拔管前禁忌食用未經(jīng)剁碎的粗纖維豐富的蔬菜、瓜果和肉類，以免堵管；告之穿著寬松的棉質(zhì)衣物，冬日睡眠時可選擇側(cè)臥位，避免衣物、過重的被褥壓迫造口插管；適當(dāng)體力勞動，避免劇烈活動，保持心情舒暢，充足睡眠；出院1周后門診復(fù)查；若造口排出物突然減少，表示閉合的腸腔再通，及時到醫(yī)院門診復(fù)查，拔除造口插管，如有異常情況隨時就診。

3 小結(jié)

自閉保護性腸造口是一種新型保護性造口，該手術(shù)成功率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，造口拔除插管后，創(chuàng)口可自行愈合，避免二次回納手術(shù)，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。術(shù)后造口護理重點是飲食護理，重視造口插管護理，正確更換造口袋及做好出院指導(dǎo)，以促進患者早日康復(fù)。

[1] 陳萬青,張思維,鄭榮壽,等.中國2009年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國腫瘤,2013,22(1):2-12.

[2] 李春雨,高楓,任東林.肛腸病學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2013:236.

[3] 沈明娟.直腸癌低位前切除加保護性回腸造口術(shù)的護理[J].護理與康復(fù),2012,11(9):847-847.

[4] Ashok Kmar,Ram Daga,Paari Vjayaragavan,et al.Anterior Resection for rectal carcinoma-risk factors for anastomotic Leaks and strictures[J].World J Gastroenterol,2011,17(11):1475-1479.

[5] 吳燕,虞正紅,徐建鳴.永久性腸造口病人病恥感狀況調(diào)查[J].護理研究,2015,29(1):170-173.

[6] 馮志仙,王飛霞.直腸癌前切除低位直腸吻合術(shù)患者自閉保護性腸造口的護理[J].中華護理雜志,2013,48(9):784-786.

[7] 洪蓮,何海燕,蔡蓓麗,等.回腸造口糞水性皮炎的原因分析及對策[J].中華護理雜志,2011,45(3):247-249.

[8] 項偉嵐,鮮雪梅.腸造口標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前管理的實施[J].護理與康復(fù),2012, 11(19):871-873.

2015-12-24）

（本文編輯：李媚）

323000 麗水市人民醫(yī)院肛腸外科

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