朱雪麗 寧云鳳 丁敏

維持性血液透析患者高磷血癥的綜合護理

朱雪麗 寧云鳳 丁敏

維持性血液透析患者幾乎均伴有高磷血癥，長期高磷血癥除了會引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、腎性骨病、維生素D代謝障礙外，還會引發(fā)嚴重心腦血管事件。因此，有效控制維持性血液透析患者的血磷水平對降低病殘、病死率具有重要意義。

1 高磷血癥的危害

慢性腎功能不全患者的腎臟排磷能力下降，導致磷在體內(nèi)聚積，引發(fā)高磷血癥。高血磷使1，25二羥基維生素D3[1，25（0H）2D3]活性降低，導致血鈣降低。高血磷和低血鈣通過負反饋機制促進甲狀旁腺激素（PTH）分泌，導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的發(fā)生。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進又加速骨鹽溶解而釋放更多鈣、磷，從而加重高磷、低鈣血癥和活性維生素D3的缺乏，導致鈣磷代謝紊亂的惡性循環(huán)[1]。高血磷通過干擾PTH和1，25（0H）2D3的代謝，直接或間接導致腎性骨營養(yǎng)不良。研究表明，高血磷也是心腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展和心腦血管急性事件的獨立危險因素，血磷每升高0.32mmol/L，急性心肌梗死的危險性增加35%；當血磷＞2.10mmol/L，患者冠心病病死的危險性增加56%，猝死的危險性增加27%；鈣磷乘積每增加1 000（mg/ L）2，猝死的危險性增加11%；推測這是由于高磷血癥和鈣磷乘積升高，促進內(nèi)臟和血管鈣化，造成轉(zhuǎn)移性心臟鈣化[2]。

《慢性腎臟疾病骨骼代謝和骨病的臨床實踐指南》指出在第4～5期慢性腎臟病患者中，引起軟組織鈣化的主要原因首先是高磷血癥，其次是鈣磷乘積升高、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、鈣攝入過多等，因此積極控制高血磷十分重要。在幾乎100%給予磷結(jié)合劑的情況下，仍有大約50%的患者存在高磷血癥[3]。雖然近年來維持性血液透析患者高磷血癥的危害越來越受到臨床醫(yī)生的重視，透析器和透析方式的改進、新型磷結(jié)合劑的不斷更新?lián)Q代也提高了對血磷的清除能力，但仍有很多患者存在明顯的高磷血癥。這一方面是由于患者對高磷血癥相關(guān)知識缺乏及飲食、服藥依從性差，另一方面是患者在血液透析間隙期沒有得到很好的監(jiān)測和治療。臨床觀察發(fā)現(xiàn)患者血液透析時間越長，鈣磷代謝紊亂越明顯，考慮可能與患者長期高磷血癥的刺激以及依從性逐漸下降有關(guān)。因此，加強對維持性血液透析患者高磷血癥的護理尤為重要。

2 高磷血癥患者的護理

2.1 建立聯(lián)系卡提高依從性 與高鉀血癥相比，高磷血癥對患者所造成的危害并不危急，這使得患者對高磷血癥的危害性及飲食、服藥的重要性認識不足，從而成為其依從性差的原因之一[4]。給每例患者建立聯(lián)系卡，指定責任醫(yī)生和?？谱o士負責管理，了解患者飲食種類、自我護理情況，針對性采取相應(yīng)護理措施；說明高磷血癥的原因及危害，限制磷攝入的方法，服用腸道磷結(jié)合劑及鈣劑的注意事項等，發(fā)放相應(yīng)的健康宣傳材料，觀看幻燈片，圖文并茂，易于患者理解、記憶；定期監(jiān)測血磷、血鈣、PTH，并依據(jù)患者的血生化檢測值，進行個性化指導，全面提高患者的依從性。

2.2 飲食宣教 按腎臟病預(yù)后質(zhì)量（K/DOQI）指南要求，飲食磷要控制在800～1 000mg/d。每周經(jīng)消化道吸收磷約3 600～4 500mg，而每周3次血液透析大約只能清除磷2 400～2 700mg?？梢姵Ｒ?guī)透析方式遠不足以清除進食的磷，這就需要嚴格限制磷攝入，至少控制在700mg/d以內(nèi)[5]?；颊叩纳攀辰Y(jié)構(gòu)對于高磷血癥的控制是非常重要的，根據(jù)食物成分表仔細制定食譜，在保證足夠蛋白質(zhì)及熱量攝入的基礎(chǔ)上力爭最大限度地控制磷的攝入。告知患者生活中常見的高磷食物，選擇一些磷占蛋白質(zhì)的比值（P/Pr）≤12的食物為宜。絕大多數(shù)加工食品在生產(chǎn)過程中使用了無機磷作防腐劑，磷的吸收率幾乎達100%，所以盡量選擇新鮮不含防腐劑的食品。焯水加工可使食物中磷含量減少50%。每次血液透析時帶來近3d的飲食記錄，科學準確地記算每天磷的攝入量，再對飲食進行合理的調(diào)整，以確保磷的攝入限制在700mg/d以下。維持食物中正常的鈣磷比值，建議保持1∶1或1∶2的水平，保證血磷控制在（1.7±0.4）mmol/L。

2.3 用藥指導 磷結(jié)合劑種類繁多，患者必須定期生化檢測，選擇適宜的磷結(jié)合劑和正確的服用方法。服用鈣磷結(jié)合劑者，應(yīng)監(jiān)測血鈣、鈣磷乘積，血鈣＞2.54mmol/L，鈣磷乘積＞65～70（mg/L）2時，應(yīng)減少鈣磷結(jié)合劑的劑量，或改用非鈣的磷結(jié)合劑[6]。碳酸鑭與磷結(jié)合力強，無明顯毒性反應(yīng)，臨床耐受性和有效性更好[7]，為更有效結(jié)合食物中磷酸鹽，碳酸鑭須在餐中或餐后立即服用，并完全嚼碎。新一代鈣敏感受體激動劑西那卡塞可降低傳統(tǒng)治療方法無法控制的甲狀旁腺功能亢進患者血PTH水平，同時能降低血液透析患者血磷和鈣磷乘積。但使用過程中可發(fā)生一過性的低鈣血癥，應(yīng)監(jiān)測血鈣濃度，嚴密觀察低鈣血癥的臨床表現(xiàn)，及時對癥處理。程敘揚等[8]發(fā)現(xiàn)活性炭和蒽醌類物質(zhì)的聯(lián)合使用，既可促進磷排泄，也避免了活性炭導致便秘以及蒽醌類物質(zhì)導致腹瀉的不良反應(yīng)。唾液排磷是當前的研究熱點，Savica等[9]研究表明維持性血液透析患者唾液中含磷高，空腹咀嚼唾液磷結(jié)合劑能降低血磷?；钚跃S生素D3可增加腸道鈣磷的吸收，甚至能加重骨外性鈣化的危險性，故不宜與含鈣的磷結(jié)合劑同時服用?；钚跃S生素D3宜在臨睡前腸道鈣負荷最低時服用，以減少高鈣血癥發(fā)生率。鈣劑應(yīng)空腹服用，避免與食物中的草酸等形成結(jié)晶不能吸收，因此服用鈣劑必須在飯后2h以上，晚間9～10時補鈣是最佳時間，有助于緩解凌晨的生理性低血鈣。同時嚴格區(qū)分骨磷釋放增加與繼發(fā)于鈣三醇治療這兩種不同性質(zhì)的高磷血癥，前者需增加維生素D3劑量，而后者則需減少維生素D3劑量。

2.4 充分透析 告知患者充分規(guī)律透析是降低血磷非常重要的措施，3次/周，4h/次的透析是必不可少的。透析的方式不同可以影響患者血磷的清除。血液灌流對磷的清除要高于常規(guī)血液透析。有條件的患者最好每周加做血液透析濾過或血液灌流等，可有效降磷。但有研究發(fā)現(xiàn)，透析中患者血磷降低，透析結(jié)束后血磷會出現(xiàn)反跳，這可能是因為磷主要分布于細胞內(nèi)，從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移速度較慢，細胞外液磷只占身體總磷的1%，在透析間隙期細胞內(nèi)儲存的磷釋放入血，導致血磷再次升高。在血液透析過程中適當增加患者的活動可動員肌肉中的磷入血，從而增加總體磷的清除[10]。有研究報道短時每日透析（5～6次/周，1.5～2.5 h/次）或夜間透析（5～7晚/周，6～8h/晚）均能良好控制血磷到目標水平[11]，但因增加透析治療費用和治療時間長，患者難以接受，臨床上較難實施。

2.5 加強觀察 高磷血癥患者大部分都存在不同程度的皮膚瘙癢、脫皮等[12]，應(yīng)密切監(jiān)測血磷、PTH等，加強臨床觀察。皮膚瘙癢分輕、中、重3度，輕度為四肢間歇性瘙癢發(fā)作，中度為全身持續(xù)性瘙癢，重度為瘙癢伴明顯脫皮。除藥物止癢外，可加做血液灌流或血液透析濾過，加強生化監(jiān)測；勤洗澡，水溫不宜過燙，40℃左右，盡量不用香皂、浴液等堿性用物，用清水沐浴后涂抹保濕霜或乳劑；指導患者避免流汗，流汗后盡快擦干，衣著寬松舒適，盡量穿棉質(zhì)吸汗的衣服，禁止用熱水燙患部，盡量少用消毒藥水等刺激皮膚或使皮膚干燥的化學物質(zhì)；不要用指甲大力搔癢，應(yīng)用指腹輕揉，或輕輕拍打發(fā)癢部位，轉(zhuǎn)移注意力，以免抓傷皮膚，造成感染。

3 小結(jié)

維持性血液透析患者的降磷要強調(diào)綜合護理。臨床上必須將限制磷的攝入、正確有效應(yīng)用磷結(jié)合劑、保證充分透析等方面有機地結(jié)合起來，同時加強健康宣教，提高患者對高磷血癥相關(guān)知識的掌握，提高飲食及服藥依從性。積極防治高磷血癥可有效控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及腎性骨病的發(fā)生和進展，減少心血管并發(fā)癥，改善維持性血液透析患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

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2015-10-20）

（本文編輯：李媚）

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