柴昉 蔣佳 陳世益

肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)術(shù)后康復(fù)治療的研究進(jìn)展

柴昉 蔣佳 陳世益

肩關(guān)節(jié)負(fù)責(zé)連接上肢與軀干，是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)[1]。廣義的肩關(guān)節(jié)包括盂肱關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)和肩胛胸壁關(guān)節(jié)等4個關(guān)節(jié)；狹義的肩關(guān)節(jié)特指盂肱關(guān)節(jié)，它由肩胛骨關(guān)節(jié)盂與肱骨頭組成，輔以周圍韌帶、肌肉結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。由于肱骨頭關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)大于關(guān)節(jié)盂等靜力性不穩(wěn)定因素及肩袖或肱二頭肌長頭損傷等動力性不穩(wěn)定性因素[2]，患者的肱骨頭在活動時無法維持于中央位而發(fā)生有癥狀的脫位，即為肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)[3]。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)病率較高，在美國肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的年發(fā)病率為23.9例每十萬人年[4]，占所有關(guān)節(jié)脫位的45%[5]。

Neer與Foster在1980年最早提出肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)的概念[6]，目前定義尚不統(tǒng)一。一般認(rèn)為在前、后、下三個方向中至少存在兩個方向上的不穩(wěn)即可稱為肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)。肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)較為罕見，在所有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者中占比約為2%[7]。多向不穩(wěn)患者常見主訴為肩關(guān)節(jié)疼痛，部分患者存在肩部“打滑”或“松弛”的感覺。體格檢查時患者多無法自主脫位肩關(guān)節(jié)，檢查者需將肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)向及轉(zhuǎn)過關(guān)節(jié)盂邊緣以重現(xiàn)使患者感覺“不穩(wěn)”的癥狀。恐懼試驗、溝槽征、顫動試驗陽性分別提示肩關(guān)節(jié)存在前向、后向或下方不穩(wěn)[8]。核磁共振檢查尚可發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張增厚，這多是關(guān)節(jié)囊因持續(xù)長時間的塑形形變而產(chǎn)生的適應(yīng)性改變[9]。

肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)無絕對手術(shù)指征，相對手術(shù)指征為12個月以上長期康復(fù)、運(yùn)動方式改變或暫停從事體育項目休息等非手術(shù)治療方法無明顯效果的患者[10]。手術(shù)主要目的是處理根本性的病理解剖異常，這些異常包括但不限于盂唇松動、關(guān)節(jié)囊張力過大、肱骨頭骨質(zhì)缺損等[11]?？祻?fù)治療是肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)手術(shù)治療計劃的重要組成部分。術(shù)后康復(fù)總體指導(dǎo)原則為保證手術(shù)糾正的療效不受影響，強(qiáng)調(diào)基于循證醫(yī)療證據(jù)的個體化康復(fù)，注重早期控制性鍛煉關(guān)節(jié)活動度，輔以循序漸進(jìn)的功能性治療性訓(xùn)練。手術(shù)后患者康復(fù)計劃的內(nèi)容與時間受手術(shù)方式（開放手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下入路）、具體手術(shù)類型（如肩胛下肌腱切斷術(shù)、關(guān)節(jié)盂植骨對應(yīng)的Latarjet與Bristow兩種不同術(shù)式）等因素影響[12]。適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療可改善肩關(guān)節(jié)肌肉活動的協(xié)調(diào)性，提高肩關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性。肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)的術(shù)后康復(fù)從手術(shù)完成時算起可分為五個階段，每一階段康復(fù)訓(xùn)練的方式與目標(biāo)隨階段進(jìn)展側(cè)重之處有所變化。以下按時間順序分階段闡述肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)研究進(jìn)展。

1 術(shù)后康復(fù)的第一階段（第0～14天）

現(xiàn)有研究認(rèn)為初始階段康復(fù)旨在最大程度保證手術(shù)糾正的療效，次要階段目標(biāo)還包括控制疼痛、減輕水腫、患者能獨立穿脫支具及防止肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮[13]。為了保護(hù)手術(shù)部位，患者在進(jìn)行個人護(hù)理之外的其他時間段都要佩戴使用外展枕與懸?guī)еЬ咧苿有g(shù)側(cè)上肢，使患側(cè)上肢在肩胛骨平面內(nèi)處于近中立旋轉(zhuǎn)位。首階段鎮(zhèn)痛方法除非甾體類藥物與電刺激外，有條件的康復(fù)機(jī)構(gòu)可嘗試使用低溫療法[14]。本階段的治療性鍛煉主要圍繞肘、腕、指等前臂與手關(guān)節(jié)。肘關(guān)節(jié)的訓(xùn)練可嘗試仰臥位時在肩胛骨平面內(nèi)完成屈曲/伸展、旋前、旋后等動作，手部關(guān)節(jié)練習(xí)著重于抓取動作的強(qiáng)化。手術(shù)區(qū)域相關(guān)的主要肌肉如肱二頭肌、肱三頭肌、旋后肌等可通過主動關(guān)節(jié)活動度鍛煉激活。完成本階段康復(fù)訓(xùn)練的標(biāo)志為術(shù)后疼痛明顯減輕，手術(shù)切口愈合良好，無感染跡象。

2 術(shù)后康復(fù)的第二階段（第3～6周）

進(jìn)入本階段后患者在繼續(xù)保護(hù)手術(shù)部位、減輕疼痛水腫的基礎(chǔ)上開始逐步改善肩胛骨平面內(nèi)的盂肱關(guān)節(jié)活動度，重建肱骨頭和肩胛骨的控制性。通過階段康復(fù)訓(xùn)練患者可獨立完成家庭鍛煉內(nèi)容?；颊咴陔A段早期仍需繼續(xù)采用懸?guī)еЬ咧苿樱孕g(shù)后4～5周開始可在較安全的環(huán)境（如家中或辦公室）內(nèi)解除懸?guī)е苿覽11]。在康復(fù)師的指導(dǎo)下患者借助徒手療法逐漸增加關(guān)節(jié)活動度，具體目標(biāo)在肩胛骨平面內(nèi)旋與外旋活動度達(dá)30°，前屈達(dá)120°，此外軟組織按摩療法有助于減輕鍛煉后肌肉的酸痛，松解手術(shù)瘢痕[15-16]。上述關(guān)節(jié)活動度的鍛煉都應(yīng)以無痛為前提，訓(xùn)練時注意保護(hù)后方關(guān)節(jié)囊免于不必要壓力的影響。對于前屈關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練除徒手療法外還可采用滑輪組協(xié)助下的主動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練方法，旨在糾正與肩帶肌相關(guān)的代償性聳肩[17]?；颊咴谶@一階段逐步開始神經(jīng)肌肉動態(tài)穩(wěn)定性訓(xùn)練，恢復(fù)肱骨頭與肩胛骨的控制能力，較為常見的訓(xùn)練方式包括坐姿推胸、肩部推舉、盂肱關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練等[18]。除對患肢的康復(fù)外，全身心血管功能訓(xùn)練、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練及下肢力量訓(xùn)練也是康復(fù)計劃的重要組成部分。當(dāng)患者在術(shù)后6周時階段關(guān)節(jié)活動度達(dá)到前述范圍且可獨立完成家庭鍛煉內(nèi)容時可進(jìn)入下一階段康復(fù)訓(xùn)練。

3 術(shù)后康復(fù)的第三階段（第7～12周）

本階段的康復(fù)目標(biāo)是繼續(xù)改善肩胛骨平面的關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)正常的盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動節(jié)律。文獻(xiàn)報道提示在這一階段，患者應(yīng)逐漸開始恢復(fù)內(nèi)旋與水平面上的內(nèi)收運(yùn)動[19]。主管醫(yī)師及康復(fù)師在重視患側(cè)肩關(guān)節(jié)肌肉的力量訓(xùn)練之余還需關(guān)注后方關(guān)節(jié)囊愈合情況。術(shù)后7～8周時根據(jù)患者的功能恢復(fù)情況與日常生活環(huán)境可逐步減少懸?guī)еЬ叩呐宕鲿r間直至完全撤除[11]。本階段疼痛水腫較前明顯減輕，針對可能出現(xiàn)的疼痛可嘗試在運(yùn)動鍛煉前使用濕熱敷墊，在康復(fù)鍛煉后低溫治療[14]。本階段關(guān)節(jié)活動度目標(biāo)是通過鍛煉達(dá)到肩胛骨平面上內(nèi)旋活動度達(dá)45°，外旋活動度達(dá)60°，前屈達(dá)160°[15-16]。研究發(fā)現(xiàn)水中康復(fù)訓(xùn)練對肌肉肌腱的伸展性和柔韌性恢復(fù)均有幫助，水療鍛煉的目標(biāo)之一是水平面上肩關(guān)節(jié)外展達(dá)20°[20]。受傷及手術(shù)區(qū)域受累肌肉的激活訓(xùn)練也是本階段的康復(fù)重點?？祻?fù)訓(xùn)練著重于對斜方肌、前鋸肌、菱形肌等肌肉進(jìn)行孤立強(qiáng)化訓(xùn)練，訓(xùn)練方式與前相仿，包括徒手與器械練習(xí)，訓(xùn)練頻次可逐步增加到每周2～3次。為逐步恢復(fù)增強(qiáng)肌肉力量、爆發(fā)力和耐力，可嘗試在上述練習(xí)中引入抗阻練習(xí)[18]。完成本階段康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)入后階段康復(fù)的標(biāo)志為恢復(fù)肩胛骨平面被動關(guān)節(jié)活動度到如前所述，并且改善患者肩肱關(guān)節(jié)的運(yùn)動節(jié)律至正常范圍。

4 術(shù)后康復(fù)的第四階段（第13～20周）

本階段康復(fù)目標(biāo)為患者關(guān)節(jié)活動度與手術(shù)部位肌力完全恢復(fù)正常，恢復(fù)肩胛骨與肱骨節(jié)律性，完全具備日常生活能力。本階段中為進(jìn)一步增加關(guān)節(jié)活動度除繼續(xù)前階段的徒手療法與軟組織按摩瘢痕松解外[18]，康復(fù)師需增加患者肌肉肌腱柔韌性的訓(xùn)練，通過毛巾拉伸、上肢末端倚靠門框的前屈拉伸等多種方式鍛煉肌腱伸展性[21]。對職業(yè)運(yùn)動員或是較高水平業(yè)余運(yùn)動愛好者而言，本階段康復(fù)應(yīng)融入運(yùn)動專項訓(xùn)練。專項訓(xùn)練從下肢開始，逐步加入上肢訓(xùn)練項目。訓(xùn)練內(nèi)容包括敏捷性練習(xí)、單腳跳/上躍練習(xí)。針對不同的運(yùn)動項目可安排相應(yīng)的專項訓(xùn)練。如對排球運(yùn)動員可嘗試墊球與傳球練習(xí)[22]，游泳愛好者可先從蛙泳開始恢復(fù)訓(xùn)練[23]?；颊咄瓿杀倦A段康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)入下一階段的標(biāo)志是患者關(guān)節(jié)活動度與術(shù)側(cè)肌力完全恢復(fù)正常，在關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練中肩胛骨與肱骨的節(jié)律性回歸正常。

5 術(shù)后康復(fù)的第五階段（第21～30周）

本階段目標(biāo)是一方面繼續(xù)增強(qiáng)肌肉的力量、爆發(fā)力和耐力使雙側(cè)肢體在標(biāo)準(zhǔn)化測試中結(jié)果相仿，另一方面對運(yùn)動員與運(yùn)動愛好者繼續(xù)進(jìn)行伸展性訓(xùn)練以滿足相應(yīng)運(yùn)動項目的需要，使其在重新從事專項運(yùn)動時無恐懼、不穩(wěn)和疼痛等表現(xiàn)。僅進(jìn)行日?；顒踊颊咂淇祻?fù)訓(xùn)練在完成本階段雙側(cè)肢體內(nèi)旋/外旋等速測試且雙側(cè)上肢結(jié)果相仿程度＞90%時可告結(jié)束[15-16]。運(yùn)動員則需結(jié)合運(yùn)動項目每周按計劃完成包括運(yùn)動專項訓(xùn)練與力量練習(xí)的交叉訓(xùn)練。在力量訓(xùn)練中康復(fù)師與教練還可將訓(xùn)練項目按照力量（強(qiáng)調(diào)低重復(fù)組數(shù)）、爆發(fā)力（強(qiáng)調(diào)完成速度）和耐久力（強(qiáng)調(diào)高重復(fù)組數(shù)）進(jìn)一步分類并安排在不同的幾天完成，形成分期訓(xùn)練。運(yùn)動專項練習(xí)除繼續(xù)下肢訓(xùn)練外，上肢專項訓(xùn)練可逐步過渡到過頂動作的訓(xùn)練，如排球運(yùn)動員可嘗試發(fā)球與扣殺，游泳運(yùn)動員可從前階段的蛙泳逐漸轉(zhuǎn)為自由泳乃至仰泳與蝶泳訓(xùn)練[22-24]。本階段康復(fù)訓(xùn)練需注意控制訓(xùn)練量，不安排運(yùn)動員進(jìn)行連續(xù)2d及以上的過頂動作訓(xùn)練。在訓(xùn)練時需留意患者是否出現(xiàn)過度鍛煉的癥狀，若患者出現(xiàn)主觀不適表現(xiàn)則需針對性調(diào)整康復(fù)項目的內(nèi)容與強(qiáng)度。在完成本階段康復(fù)訓(xùn)練后，若患者在內(nèi)旋/外旋等速測試中雙側(cè)肢體相仿程度＞90%即被認(rèn)為可重返運(yùn)動，對于運(yùn)動員而言還需具有與相應(yīng)運(yùn)動項目相適應(yīng)的靈活性且在從事運(yùn)動專項活動時無恐懼、不穩(wěn)或疼痛等表現(xiàn)[25]。在重新開始獨立的日常生活與運(yùn)動鍛煉后為防止傷病復(fù)發(fā)，患者可繼續(xù)康復(fù)項目中神經(jīng)肌肉及本體感覺部分的訓(xùn)練內(nèi)容以更好適應(yīng)感受肩關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性，使其在盂肱關(guān)節(jié)負(fù)重時提供穩(wěn)定支持。同時患者還應(yīng)在家庭/健身房中堅持完成前述治療性鍛煉項目，力爭在維持現(xiàn)有力量及靈活性的基礎(chǔ)上有所提高。

6 探討與爭議

恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)活動度是肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)的術(shù)后康復(fù)目標(biāo)之一。Yin等[26]認(rèn)為為盡早恢復(fù)完全關(guān)節(jié)活動度，患者宜在4周時就能將主動與被動的關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至90°～100°。Wilk等[27]認(rèn)為術(shù)后早期較大的關(guān)節(jié)活動度練習(xí)可能不利于傷口愈合，過度的關(guān)節(jié)周圍組織牽拉可使肱骨轉(zhuǎn)位甚至可引起遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)脫位。此外，除前述回歸體育活動與日常生活外，評價肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)術(shù)后治療與康復(fù)效果的其他指標(biāo)還包括肩關(guān)節(jié)相關(guān)評分、患者遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)情況等。Rowe評分、美國肩肘外科協(xié)會評分、加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)評分等多項評分均可用于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的評估，其中Rowe評分因其對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況反映良好而被廣泛采用[28]。肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)術(shù)后經(jīng)康復(fù)治療其再脫位的發(fā)生率約為7.8%～24.5%[29-31]，這一數(shù)據(jù)固然與不同術(shù)式有關(guān)，但也與肩關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方式的改善與發(fā)展有關(guān)，遺憾的是獨立針對肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)術(shù)后接受康復(fù)后再脫位發(fā)生率的臨床研究尚未見報道。

7 總結(jié)

肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)屬較為罕見的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，手術(shù)治療修復(fù)解剖異常是徹底根治多向不穩(wěn)的有效方法。肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)的術(shù)后康復(fù)是手術(shù)治療方案的重要組成部分，術(shù)后康復(fù)早期旨在最大程度保證手術(shù)效果，控制疼痛，防止關(guān)節(jié)屈曲攣縮；中期旨在改善盂肱關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)內(nèi)旋內(nèi)收角度；晚期康復(fù)目標(biāo)在于完全恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度與肌肉力量，滿足患者重回日常活動乃至體育專項運(yùn)動的需求；三期五階段的分階段、個性化術(shù)后康復(fù)治療從結(jié)構(gòu)改善、功能恢復(fù)、參與日常及專項運(yùn)動等多個不同需求層次為手術(shù)后患者早日恢復(fù)完全的自主生活功能乃至重返體育運(yùn)動提供幫助。與國外相比，我國目前對肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)及相關(guān)康復(fù)的認(rèn)識尚有較大提升空間，較多康復(fù)手法與康復(fù)器械尚未引入國內(nèi)。科學(xué)康復(fù)有助于鞏固手術(shù)療效，恢復(fù)患者日常生活功能，提高患者滿意度，是未來關(guān)節(jié)鏡手術(shù)蓬勃發(fā)展的有力保障。

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2016-01-25）

（本文編輯：陳麗）

國家自然科學(xué)基金（81271958、81572108）；國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃（2015AA033703）

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陳世益，E-mail:chenshiyi888@163.com