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(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院， 上海 200040)

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·綜述·

血府逐瘀湯治療婦科病概況*

羅春蕾，張?zhí)灬?/p>

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院， 上海 200040)

摘要血府逐瘀湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，具在活血祛瘀，疏肝行氣之功，廣泛應(yīng)用于各類婦科疾病，適應(yīng)癥有疼痛、腫塊、出血、停經(jīng)等。本文概說該方近年應(yīng)用于月經(jīng)后期、閉經(jīng)、痛經(jīng)、崩漏、經(jīng)行頭痛、絕經(jīng)前后諸癥等常見婦科病的應(yīng)用及相關(guān)生理病理研究進(jìn)展，為該方深入研究提供借鑒。

關(guān)鍵詞血府逐瘀湯/治療應(yīng)用；婦科?。痪C述

王清任，字勛臣(公元1768-1831年)，清代著名醫(yī)家，被譽(yù)為“活血化瘀之鼻祖”。王公耗時(shí)42年著《醫(yī)林改錯(cuò)》，雖非巨著鴻篇，卻敢于疑古創(chuàng)新、問闕經(jīng)典，于后世意義重大。血府逐瘀湯為其中代表方劑，經(jīng)歷代沿用發(fā)展，廣泛應(yīng)用于各種疾病。筆者綜述近年來血府逐瘀湯在婦科臨床中的應(yīng)用情況，以期為今后的研究及應(yīng)用提供參考。

1組方概說

血府逐瘀湯由桃仁、紅花、枳殼、生地黃、當(dāng)歸、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝組成。方中桃仁性平味苦、活血祛瘀；紅花、川芎性溫味辛，當(dāng)歸性溫味甘平，赤芍微寒味苦，清熱涼血，祛瘀止痛，四者合而助桃仁祛瘀；生地黃入心、肝、腎經(jīng)，主五勞七傷，補(bǔ)腎水真陰不足，善涼血清熱養(yǎng)陰以除瘀熱，兼入血分，合當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)燥，祛瘀而不傷陰。柴胡、枳殼行氣活血、疏肝解郁；桔梗開宣肺氣，載藥上行，又合枳殼一升一降，可寬胸行氣，使氣行血暢，牛膝祛瘀滯兼通血脈，引瘀血下行。諸藥配伍，不寒不熱，解氣分之郁結(jié)，行血分瘀滯，活血且不傷陰，祛瘀又能生新，共奏活血祛瘀，疏肝清熱之功。原書用治“晚發(fā)一陣熱”、“心跳心忙”等證，后世廣泛用于冠心病、三叉神經(jīng)痛及月經(jīng)紊亂等各種婦科疾病。從血瘀論治婦科疾病，蓋因婦人經(jīng)孕產(chǎn)乳皆以氣血為用，其病機(jī)變化皆與血瘀息息相關(guān)；如張仲景言：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣?！盵1]其中虛為氣血虛少、陽氣不足，積冷指寒邪凝結(jié)不散，結(jié)氣是氣行不暢、氣機(jī)郁結(jié)，任何原因引起的氣血不和，均可導(dǎo)致瘀血形成，日久則變生婦科諸癥。論血瘀之癥，可有疼痛、腫塊、出血、停經(jīng)及神經(jīng)精神等癥狀。望診可見面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，唇甲青紫，舌質(zhì)多紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下靜脈曲張等征象。脈象多細(xì)澀、沉弦或結(jié)代等。

2血府逐瘀湯治療婦科病

2.1月經(jīng)后期和閉經(jīng)

月經(jīng)后期及閉經(jīng)的病機(jī)、證候類似，故一并而論。病機(jī)論虛實(shí)，虛者多因先天不足或后天損傷，致肝腎不足、沖任失養(yǎng)，血海無余、經(jīng)源匱乏則無余可下。如南宋陳沂言：“此由脾胃虛弱，飲食減少，不能生血所致?！睂?shí)者多因瘀滯沖任、胞宮，令血海不能如期滿溢，以肝郁氣滯、痰阻血瘀多見，區(qū)別于因虛而致病者，詢病史可有情志誘因，有少腹脹痛、刺痛，或胸脅、乳房作脹作痛，唇黯，或兩目暗黑等癥，舌質(zhì)黯紅或紫，或有瘀斑，脈弦、澀或緊[2]。

治虛者補(bǔ)之，如前人言：若欲通之，必先充之，待沖任通盛，脈道滿溢，則經(jīng)候正常。而治實(shí)者，不論寒、痰、濕等病理因素，總不離瘀血，“瘀血不去，新血不生”，故以活血化瘀為基礎(chǔ)，據(jù)證候佐以溫經(jīng)、化痰等法，則經(jīng)期自調(diào)。

此方臨床應(yīng)用療效較好，如劉氏等對(duì)39例月經(jīng)后期患者選用血府逐瘀湯加減治療，服用5劑后觀察療效，治愈12例，好轉(zhuǎn)23例[3]。張氏治療精血虧虛型月經(jīng)逾期不至的患者，第一步多以血府逐瘀湯養(yǎng)血活血，引血下行，后方予補(bǔ)腎養(yǎng)血填精之品[4]。錢氏應(yīng)用血府逐瘀湯治療流產(chǎn)后閉經(jīng)，平均13.5天見效[5]。而針對(duì)氯丙嗪、舒必利、奮乃靜等抗精神病藥物引起的藥源性閉經(jīng)，在不減少患者相關(guān)藥物用量的前提下，以血府逐瘀湯為基本方連續(xù)治療3個(gè)月以上，療效優(yōu)于人工周期療法，其作用機(jī)理可能與對(duì)抗藥物阻滯漏斗-結(jié)節(jié)系統(tǒng)D2受體引起的高泌乳素血癥有關(guān)[6-8]。此外，臨床發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯在治療閉經(jīng)過程中可輔助改善精神分裂癥的癥狀[9]，從側(cè)面印證了“氣血”與精神活動(dòng)之間的密切關(guān)系，如《素問·調(diào)經(jīng)論》載：“血有余則怒，不足則恐?！薄秱摗费裕骸捌淙讼餐?，必有蓄血也。”《靈樞·平人絕谷》亦言：“血脈和利，精神乃居?！?/p>

2.2痛經(jīng)

痛經(jīng)的病因病機(jī)較為復(fù)雜，古代醫(yī)家認(rèn)為實(shí)證多于虛證，而實(shí)證中以寒凝血瘀及氣滯血瘀最為多見。如《沈氏尊生書》中言：“氣運(yùn)乎血……氣凝則血亦凝矣，夫氣滯血凝，則作痛作腫，諸變百出?！敝两駮r(shí)醫(yī)家延其所倡，如顏德馨以“血病以行氣為先”執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，唐伯淵先生認(rèn)為調(diào)經(jīng)以調(diào)暢氣血為主，故臨證多見溫經(jīng)活血行氣止痛之法[10]。

李氏等應(yīng)用血府逐瘀湯治療子宮肌腺病痛經(jīng)160例，治療后復(fù)查超聲表現(xiàn)正常者達(dá)120例[11]。王氏治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)，不論寒凝、熱郁，氣虛、陰虛、血虛均予血府逐瘀湯加減，總有效率達(dá)90%，療效優(yōu)于西藥米非司酮片，印證了痛經(jīng)從“瘀”論治的思想[12]，提示不論寒熱虛實(shí)，血府逐瘀湯可作為基本方隨癥加減，應(yīng)用于不同證型痛經(jīng)的治療。

2.3崩漏

崩漏相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“功能性子宮出血病”，其中量多如注者為“崩”，量少淋漓不凈者為“漏”，兩者多交替出現(xiàn)、因果相關(guān)，又有“漏為崩之漸，崩為漏之甚”之說。歷代醫(yī)家論其病機(jī)，或腎虛、脾虛，或血熱、血瘀，此處單提血瘀。瘀者，寒、熱、虛、滯皆可致瘀，寒則血凝成瘀，熱則血稠而瘀，虛則血行緩慢致瘀，氣滯不行亦為瘀，瘀血不去則新血不得歸經(jīng)，即《血證論》云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)?！碧崾攫鲅仁遣±懋a(chǎn)物，又是致病原因。因此治療崩漏，不可見血止血，專事止?jié)?，必須辨證求因；針對(duì)因瘀致病者，可運(yùn)用活血化瘀法，瘀血得除，血自歸經(jīng)，其血方止，正所謂“欲致新必先推陳”，為通因通用之法。

臨床報(bào)道，收效甚佳。如王氏運(yùn)用血府逐瘀湯加味治療崩漏，總有效率達(dá)90%[13]。吳氏等以血府逐瘀湯加減治療血瘀型崩漏，總有效率為92.5%[14]。

雖為效方，具體運(yùn)用也需因證、因人、因時(shí)、因地而異，忌不問原由，概投活血之藥，而犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。因崩漏者往往兼具虛象，若濫用破血攻瘀之藥恐更耗傷正氣，故選方需兼顧虛象，或中病即止，或行攻補(bǔ)兼施之法，在運(yùn)用活血化瘀法的同時(shí)貫穿辨證求因的原則，氣虛者佐以益氣，寒凝者兼顧溫經(jīng)，肝郁者輔以疏肝理氣，全面施治。

2.4經(jīng)行頭痛

經(jīng)行頭痛以經(jīng)期或行經(jīng)前后，周期性出現(xiàn)頭痛為主要表現(xiàn)，臨床以肝郁氣滯、瘀血內(nèi)停多見，表現(xiàn)為脹痛或刺痛，痛有定處，痛勢(shì)較為劇烈，多伴經(jīng)行不暢，色暗有血塊，舌象可有瘀點(diǎn)，脈象弦澀。循“通則不痛”原則，以活血養(yǎng)血疏肝為主，血府逐瘀湯為常用方劑[15,16]。又有醫(yī)家認(rèn)為女性在經(jīng)前、經(jīng)期、經(jīng)后的各個(gè)不同階段均有血瘀這一病機(jī)的存在，故在月經(jīng)不同階段，均可以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方，隨癥加減，治療經(jīng)行頭痛。如李靜等總結(jié)出血虛、血瘀為經(jīng)期偏頭痛常見病機(jī)，治療以八珍湯加味和血府逐瘀湯加味為多見[16]。而牟氏以活血化瘀法治療經(jīng)行頭痛患者，經(jīng)前期佐平肝潛陽熄風(fēng)，經(jīng)期佐理氣通竅，溫經(jīng)止痛，經(jīng)后期加益氣養(yǎng)血，總有效率達(dá)91%[17]。

3絕經(jīng)前后諸癥

絕經(jīng)前后諸癥是腎氣漸衰，天癸將竭，陰陽失衡而致婦女在絕境前后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、烘熱汗出、潮熱面紅、情志異常等多種癥狀的疾病，相當(dāng)于“圍絕經(jīng)期綜合征”。病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，腎虛、肝郁、瘀血、熱(火)為其重要病理因素[18-20]，臨床除補(bǔ)腎法、疏肝法最為常見外，活血化瘀亦是常用治法，血府逐瘀湯為其代表方劑。臨床研究表明，該方治療絕經(jīng)前后諸癥療效顯著[21,22]，總有效率多在90%以上，特征癥狀如眩暈耳鳴、烘熱汗出、潮熱等改善顯著，提示該方可顯著提高患者生活質(zhì)量，而其作用機(jī)理及途徑則有待進(jìn)一步研究。

4癥瘕積聚

癥和積堅(jiān)硬成形，推之不移，病在血分；瘕和聚為聚散無常，推之移動(dòng)，病在氣分?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中卵巢囊腫、子宮肌瘤、輸卵管阻塞等癥，按中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，可歸屬于癥瘕積聚。其發(fā)生和發(fā)展與瘀血密切相關(guān)，如《校注婦人良方》云：“婦人腹中瘀血者，由月經(jīng)閉積，或產(chǎn)后余血未盡，或風(fēng)寒滯瘀，久而不消，則為積聚癥瘕矣?！笨梢姲Y瘕乃是瘀血的重癥。臨床研究表明[23,24]，應(yīng)用血府逐瘀湯協(xié)同米非司酮治療子宮肌瘤，總有效率達(dá)90%以上，并可下調(diào)患者血清P，F(xiàn)SH，LH 以及E2 水平，療效優(yōu)于單用米非司酮；其作用途徑，可能與抑制子宮肌瘤雌激素受體的表達(dá)、降低Bcl-2 陽性表達(dá)有關(guān)[25]。臨床應(yīng)用，多隨癥加減、合他藥共效，如《婦科心法要訣》云：“凡治諸癥積，宜先審身形之壯弱，病勢(shì)之緩急而治之?！惫室匝痧鰷鱿Y破積以攻其病時(shí)，應(yīng)守“大積大聚其可犯也，衰其大半而止”的原則，據(jù)證加減，或佐補(bǔ)腎強(qiáng)筋，或健脾祛濕，或益氣養(yǎng)血，辨證論治，以求全功。

5乳癖

乳癖多因情志內(nèi)傷、沖任失調(diào)、痰瘀凝結(jié)而成，以乳房出現(xiàn)腫塊為特征，其疼痛程度與月經(jīng)周期相關(guān)，相當(dāng)于“乳腺增生”，發(fā)病率占全部乳房病的75%，是最常見的乳房疾病[26]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)生與發(fā)展與激素水平密切相關(guān)，治療手段以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌為主，但效果僅為緩解或者改善癥狀，對(duì)于既成的組織學(xué)改變無甚幫助。而中醫(yī)中藥在緩解癥狀的基礎(chǔ)上，可以使其組織學(xué)改變得到復(fù)原[27]。

臨床研究表明[28,29]，以血府逐瘀湯加減治療乳癖，總有效率達(dá)90%以上，部分患者腫塊完全消失，復(fù)發(fā)率低；治療過程中，醫(yī)家多根據(jù)月經(jīng)周期加減藥物，或溫腎陽，或滋腎陰，以順應(yīng)女性生理陰陽消長(zhǎng)的變化規(guī)律[28]，其作用機(jī)理可能與改善乳腺局部血液循環(huán)、減輕乳腺充血水腫，抑制纖維細(xì)胞分泌膠質(zhì)，減輕結(jié)締組織增生相關(guān)[29]。

6小結(jié)

王清任認(rèn)為，“治病之要訣，在明白氣血”，氣血和、經(jīng)脈和、腠理固、陰陽調(diào)，則病無從生，故其制方多從氣血出發(fā)。血府逐瘀湯為《醫(yī)林改錯(cuò)》五逐瘀湯中應(yīng)用最廣的一首方劑，也是近年來醫(yī)藥界研究較多的活血化瘀成方，觀其配伍，實(shí)為桃紅四物湯合四逆散之變通方[30]，以桃紅四物活血化瘀而養(yǎng)血、四逆散行氣和血而舒肝，合牛膝通利血脈、引血下行，使血得活、氣可行、瘀化熱消而肝郁亦解，通方氣血兼顧、升降相宜、補(bǔ)瀉兼施。制方之初雖非針對(duì)女科疾病，但以其立足于氣血，恰合女性“以血為本，以氣為用”的生理特性和病理特點(diǎn)，故在婦科疾病中的引申應(yīng)用為一亮點(diǎn)，治療病癥雖各有不同，但病因病機(jī)相同，體現(xiàn)了“異病同治”的辨證特點(diǎn)。

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(編輯張大明)

文章編號(hào):1001-6910(2016)01-0072-04

中圖分類號(hào):R271.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.01.31

*基金項(xiàng)目：上海市靜安區(qū)衛(wèi)計(jì)委第三批十百千衛(wèi)生人才培養(yǎng)項(xiàng)目( JWRC2014G04)；上海市靜安區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(JWXK201206)

收稿日期：2015-10-08