楊　碧，樊省安，董　玲，陳靜婷，邢　磊，李妍怡

(1.甘肅中醫(yī)藥大學， 甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

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·名師高徒·

李妍怡主任醫(yī)師運用佛手養(yǎng)心湯治療中風后抑郁經(jīng)驗擷菁

楊碧1，樊省安1，董玲1，陳靜婷1，邢磊1，李妍怡2

(1.甘肅中醫(yī)藥大學， 甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

摘要中風后抑郁癥是指繼發(fā)于中風后，除中風的各種軀體癥狀外，還出現(xiàn)以情緒低落、活動能力減退、思維功能遲滯為主要特征的一類情感障礙。李妍怡主任醫(yī)師認為該病主要病機為陰虛血瘀，李教授執(zhí)簡馭繁，創(chuàng)佛手養(yǎng)心湯治療本病，養(yǎng)陰清熱除煩，和血化瘀解郁，取得了較好療效。

關鍵詞中風后抑郁/中醫(yī)藥療法；陰虛血瘀；佛手養(yǎng)心湯/治療應用；中醫(yī)師；李妍怡；臨床經(jīng)驗

李妍怡教授，全國名中醫(yī)，甘肅省中醫(yī)院腦病科主任，內(nèi)科主任，主任醫(yī)師，博士研究生導師。從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學工作近四十年，善于以中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)科常見、多發(fā)以及疑難病癥。中風后抑郁癥是指繼發(fā)于中風后，除中風的各種軀體癥狀外， 還出現(xiàn)以情緒低落、 活動能力減退、 思維功能遲滯為主要特征的一類情感障礙，是腦卒中的常見并發(fā)癥之一, 根據(jù)不同的臨床觀察, 其發(fā)病率從20%至50%不等[1]。抑郁癥的存在常嚴重影響患者的生活質(zhì)量及神經(jīng)功能的恢復。臨床給予及時診斷和治療, 可減少致殘率, 提高生活質(zhì)量, 促進腦卒中的康復進程[2]，因此對中風后抑郁癥也應積極干預。

1病因病機

中風后抑郁癥屬于中醫(yī)學“郁證”的范疇, 對中風后抑郁癥的病因病機歷代醫(yī)家觀點不一?！夺t(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》指出：“凡病之起也多由于郁，郁者，滯而不通之意?！闭J為因氣機郁滯而致病。《丹溪心法》中提出：“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉?！敝赋鰵庋缓投虏　！毒霸廊珪分姓f：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，總由乎心，此因郁而病也?！睂Ⅲw內(nèi)之郁歸結(jié)為“因病致郁”，情志所傷導致的郁結(jié)成病歸結(jié)為“因郁致病”。故中風抑郁屬于中醫(yī)學“中風”和“郁證”之合病。中風為因，抑郁是果，是其變癥[3]。因此，中風后抑郁既有中風病的特點，又有郁病的特點，病位在肝，涉及心、脾、腎。腦卒中患者因難以承受突如其來的功能障礙，產(chǎn)生焦慮情緒，思慮過度，憂思、郁怒傷肝而發(fā)病。情志內(nèi)傷是中風后抑郁癥之重要病因，臟腑虛衰是中風后抑郁癥之病理基礎，氣血郁滯、痰凝瘀阻是中風后抑郁癥之病理產(chǎn)物[4]。另有學者認為中風后抑郁癥的病因病機為氣血逆亂、神府受損，神失所養(yǎng)，病位在腦[5]。也有研究認為本病病機為肝郁血瘀[6]，既有中風之瘀血阻滯脈絡，又有肝氣郁結(jié)，情志不暢，且氣滯與血瘀互為因果。然而中風患者以中老年人群為主，李東垣在《醫(yī)學發(fā)明·中風有三》指出：“中風者，非外來風邪，乃本氣自病也。凡人年逾四旬，多有此疾。”是說人年過四十肝腎之陰漸耗，肝陽獨亢，化風化熱，導致氣血逆亂，直沖犯腦。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·中風》中提出“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風時起”的發(fā)病機理。所以李老師認為本病屬本虛標實之證， 肝腎陰虛是病理基礎，為本虛，陰虛則熱，熱灼陰血成瘀，瘀而生風，熱亦生風，瘀血阻滯經(jīng)脈，氣機運行不暢，久而致郁，加之中風后由于各種壓力導致情志不舒，氣血郁滯是抑郁的誘發(fā)因素，為標實。

2醫(yī)師經(jīng)驗

中醫(yī)諸家治療本病多從整體入手，根據(jù)病因病機，辨證論治，將其分為諸多證型，從而運用不同的方藥治療。在而李教授執(zhí)簡馭繁，從肝腎陰虛的基本病機入手，運用佛手養(yǎng)心湯，養(yǎng)陰清熱除煩，和血化瘀解郁，取得了較好療效。佛手養(yǎng)心湯系佛手散、天王補心丹加減化裁而成。藥物組成：當歸、川芎、丹參、生地黃、玄參、麥冬、遠志、夜交藤、桔梗、梔子、豆豉、炙甘草、浮小麥、大棗等。具滋陰清熱、養(yǎng)血安神之效。方義分析：當歸、川芎、丹參養(yǎng)血活血，生地黃、玄參、麥冬滋陰清熱，遠志、夜交藤、炙甘草、浮小麥、大棗、梔子、豆豉養(yǎng)心安神兼除煩，桔梗為舟楫，引諸藥上行。

李教授運用此方的特點：①重用當歸、川芎，以增強養(yǎng)血活血之效。當歸以20 g為起始量，有時用至45 g，川芎20 g起；②瘀血明顯者，加桃仁、紅花；痰濕蒙竅者，加石菖蒲以醒腦化痰開竅；③氣虛顯著者，加用大量紅芪、黨參益氣升陽；④陰虛火旺者用少許知母、黃柏以瀉陰火。

3病案舉例

患者，男，55歲，于2014年11月8日初診。主訴：言語不利伴雙下肢無力2月，情緒低落1周?，F(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)言語不利，雙側(cè)下肢活動無力，在某醫(yī)院住院治療，診斷為“腦梗塞”，給予抗血小板聚集、擴血管、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后患者癥狀減輕出院。仍言語不利，走路仍需家人攙扶，1周前出現(xiàn)脾氣暴躁，易發(fā)火，性格孤僻，不善言語，獨處一屋，面部表情單一，精神欠佳，飲食睡眠差，大便偏干，小便正常，舌體胖大，舌質(zhì)暗紅偏干，苔薄白，脈弦細。血壓150/80 mmHg，查體：右側(cè)病理征陽性，肌力：雙上肢5級，左下肢4(+)，右下肢4(-)。頭顱MRI示：左側(cè)放射冠區(qū)多發(fā)性腔梗。焦慮自評量表SAS提示輕度焦慮(56.25分)，抑郁癥自測量表示中度抑郁(62.5分)。西醫(yī)診斷：①腦梗塞；②抑郁、焦慮狀態(tài)。中醫(yī)診斷：中風后郁證，證屬陰虛血瘀。治以滋陰清熱, 養(yǎng)血安神除煩。處方：當歸30 g，川芎20 g，玄參15 g，丹參10 g，太子參15 g，麥冬15 g，五味子15 g，遠志15 g，夜交藤30 g，生地黃20 g，火麻仁20 g，炙甘草15 g，浮小麥30 g，桔梗10 g，梔子10 g，淡豆豉10 g。15劑，水煎服，每天1劑。另囑家人幫助并鼓勵其進行肢體功能康復鍛煉。2014年11月22日復診：患者肢體癥狀同前，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，面部表情較前豐富，略有笑容，言語增多，飲食睡眠有所改善，大便調(diào)，舌體較前略小，舌質(zhì)紅潤，苔略厚白，脈弦細，將原方當歸減至20 g，易火麻仁為柏子仁10 g，加白術15 g，繼續(xù)服用15劑。2014年12月5日復診，家屬告知患者情況明顯好轉(zhuǎn)，可以拄拐自行，不再發(fā)脾氣，面帶笑容，每日自行堅持肢體鍛煉，復查抑郁焦慮量表均正常，囑其繼續(xù)服藥，以鞏固療效。

按患者年過半百，陰氣自虛，水不涵木，肝陽獨亢，以致氣血逆亂，直沖犯腦，發(fā)為中風，病久情志失調(diào)，肝郁氣滯，抑郁乃發(fā)，郁久化熱，熱灼陰液，腸道燥熱而便秘，熱擾心神而眠差。李師用當歸、生地黃、麥冬、玄參等滋陰潤燥之劑，一則滋補肝腎之陰以治中風之本，二則增液潤腸通便而治其標；用當歸、川芎、丹參養(yǎng)血活血，遵“治風先治血，血行風自滅”之旨，以活血熄風；太子參、麥冬、遠志、夜交藤、五味子、浮小麥、淡豆豉、梔子、柏子仁等養(yǎng)心安神，清熱除煩，桔梗引諸藥上行。本方標本兼治，重在治本，氣血同調(diào)，著重養(yǎng)血。服藥期間注重心理疏導和肢體功能鍛煉，收到了事半功倍的療效。

4體會

中風后抑郁癥是中風后遺癥之一，由于患者的心理受挫、信心不足、配合治療差，給中風病的治療造成困難，給家庭、社會帶來更大的負擔。目前對于中風后抑郁的治療，西醫(yī)主要用三環(huán)類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑。長期使用西藥治療會產(chǎn)生諸多副作用,且可能損害認知功能, 加速癡呆的進程。吾師針對中風病肝腎陰虛的病理基礎，及中風后久病入絡，氣滯血瘀，心失所養(yǎng)，虛煩擾心的病機，創(chuàng)新性的將古方佛手散合天王補心丹及《傷寒雜病論》甘麥大棗湯加減化裁組成佛手養(yǎng)心湯，此方通過補肝腎陰血，養(yǎng)血活血，清熱除煩，達到養(yǎng)血解郁、養(yǎng)心安神之效。現(xiàn)代藥理研究提示[7-8]天王補心丹具有抗抑郁、焦慮的作用,甘麥大棗湯具有促進海馬區(qū)BDNF表達的作用。李妍怡主任運用此方治療中風后抑郁臨床療效顯著。

5參考文獻

[1]Fruhwald S,Loffler H，Baum hackl U,et al.Depression after cerebrovascular injury:review and differen tiation from other psychiatric complications [J].Fortschr Neurol Psychiatr, 1999,67(4): 155-162.

[2]傅峻,李忠.急性腦卒中后抑郁與神經(jīng)功能恢復[J].中國臨床康復,2003,7(3): 420.

[3]安志剛，房景奎.中風后抑郁病因病機[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013,27(2):51.

[4]中華醫(yī)學會神經(jīng)科學會.腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996,9(6):379.

[5]閆詠梅，劉力.卒中后抑郁癥中醫(yī)辨治初探[J].陜西中醫(yī)學院學報,2000,23(5):49-50.

[6]黃世敬.中風后抑郁癥病因病機及中醫(yī)藥治療進展[J].遼寧中醫(yī)雜志,2010,7(10):1908.

[7]家福,曉鄉(xiāng).天王補心丹的研究進展[J].上海中醫(yī)藥雜志,2010,3(1):18-19.

[8]嚴余明.加味甘麥大棗湯對抑郁癥大鼠海馬區(qū)BDNF表達的影響[J].浙江中醫(yī)雜志,2010,45(8):604.

(本文承蒙李妍怡老師指導，特此謝忱！)

(編輯張大明)

文章編號:1001-6910(2016)01-0032-03

中圖分類號:R255.2

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.01.16

作者簡介

楊碧(1985-)，男(漢族)，甘肅禮縣人，醫(yī)學學士，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管疾病。

通信作者：李妍怡，主任醫(yī)師，Liyanyi800119@sohu.com

* 基金項目：李妍怡全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項目(國中醫(yī)藥人教發(fā)〔2014〕20號)

收稿日期：2015-08-08