王朋 陶海 白芳

淚道置管術(shù)治療淚道阻塞性疾病的研究現(xiàn)狀

王朋 陶海 白芳

淚道置管術(shù)是治療淚道阻塞性疾病的主要方法之一，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外在這方面取得了較大進(jìn)展。本文對(duì)淚道置入物和淚道置管術(shù)的分類、國(guó)內(nèi)外淚道置管術(shù)的研究現(xiàn)狀和目前存在的尚待解決的問(wèn)題等幾方面進(jìn)行綜述。

淚道阻塞；淚道置管術(shù)；文獻(xiàn)綜述

淚道阻塞性疾病是眼科常見(jiàn)病和多發(fā)病，患者的痛苦較大，淚道置管術(shù)是將淚道引流管放置在淚道內(nèi)，是淚道微創(chuàng)手術(shù)治療的主要方法。用于治療淚道各段的膜性狹窄、阻塞，或中等以下的骨性狹窄，以及淚道的外傷斷裂?？梢院蜏I道探通、淚道激光成形、內(nèi)外路淚囊鼻腔造口、淚小管吻合等手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，其治療機(jī)制是應(yīng)用引流管對(duì)淚道病變部位的支撐、隔離、擴(kuò)張和引流功能，為淚道自我康復(fù)創(chuàng)造良好環(huán)境和贏得時(shí)間，待阻塞、狹窄或外傷斷裂的淚道恢復(fù)至通暢的生理淚道后再取出。現(xiàn)代淚道置管術(shù)的共性是不改變淚道的生理解剖結(jié)構(gòu)，不改變淚液排出路徑〔1-2〕。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外在淚道置管治療淚道疾病方面取得了較大進(jìn)展。本文對(duì)淚道置入物和淚道置管術(shù)的分類、國(guó)內(nèi)外淚道置管術(shù)的研究現(xiàn)狀和目前存在的尚待解決的問(wèn)題等方面進(jìn)行綜述。

1 淚道置入物和淚道置管術(shù)的分類

淚道置管術(shù)已有百余年歷史〔3〕，歷史上人們使用過(guò)的置入材料有雞鵝翅羽毛管、絲線、塑料、尼龍絲、馬尾，金、銀、銅、合金、不銹鋼絲、乳膠條（管）、硬脊膜外麻醉導(dǎo)管、小兒靜脈輸液導(dǎo)管、硅橡膠管（條）、不同形狀和口徑的醫(yī)用硅膠管（條），不同形狀的金屬義管、套管等〔4〕。目前，國(guó)內(nèi)外所采用的淚道支架或人工淚管主要包括：鎳鈦合金淚道支架、人工黃金鼻淚管、不銹鋼鼻淚管支架、類Y形硅膠管、聚氨基甲酸乙酯淚道支架、雙淚小管置入式硅膠人工淚管、鼻淚管球囊式支架、C型管、U型管、硬膜外麻醉用導(dǎo)管和各種自制支架〔5〕。

淚道置管術(shù)國(guó)內(nèi)外有多種，其分類也比較復(fù)雜，有學(xué)者按照置入的方向不同，將淚道置管手術(shù)分為順行和逆行兩大類〔2〕。順行置管法即從淚點(diǎn)、淚小管入路和淚水流動(dòng)方向一致的置管方法，國(guó)外主要為順行置管術(shù)，其代表為Ritleng和Crawford淚道插管法。逆行置管術(shù)則是從鼻腔、鼻淚管下口入路和淚水流動(dòng)方向相反置入的方法，國(guó)內(nèi)置管術(shù)多種多樣，有逆行置管術(shù)，有順行置管術(shù)，有順行同時(shí)合并逆行置管術(shù)。

按人工淚管置入方法來(lái)分類可以分為五類〔6〕：雙淚小管置管術(shù)，單一淚小管置管術(shù)，人工鼻淚管置入術(shù)，人工鼻淚管并單一淚小管置管術(shù)和人工鼻淚管并雙淚小管置管術(shù)。

2 國(guó)外淚道置管術(shù)現(xiàn)狀

2.1Crawford淚道置管法

1977年加拿大John Crawfard醫(yī)生發(fā)明了Crawford淚道置管法。置管系統(tǒng)由兩根伸展性能好，尖端成橄欖葉形的不銹鋼探針和連接它們的硅膠管，專用牽引鉤組成。Crawford管外部直徑為0.64 mm，內(nèi)部直徑為0.3 mm。Crawford手術(shù)操作：擴(kuò)張上下淚點(diǎn)，通過(guò)淚道探針探開(kāi)淚道的阻塞部位，將Crawford探針的兩末端分別從上、下淚點(diǎn)插入鼻淚管至鼻內(nèi)。使用專用鉤將探針的尖端橄欖葉部分鉤住，并拉出鼻腔外，牽拉使硅膠管也拉出鼻腔，在鼻腔外打結(jié)，置于鼻前庭〔3〕。Crawford置管術(shù)自從發(fā)明后，得到了較廣泛的應(yīng)用，適用于鼻淚管、淚小管和淚總管阻塞或狹窄〔7-8〕，淚小管斷裂〔9〕和淚小管炎治療〔10〕。Crawford管也可應(yīng)用于大齡兒童，吳倩等〔11〕報(bào)道了先天性淚道阻塞的患兒應(yīng)用Crawford淚道置管術(shù)，136眼中治愈率為88.97%。因此有學(xué)者認(rèn)為Crawford淚道置管法是一種有效的治療方法，可作為各種淚道插管手術(shù)失敗和大齡兒童探通失敗的補(bǔ)充〔12〕。

Jeffrey JH〔13〕改進(jìn)了Crawford管，將其外部直徑擴(kuò)大到0.9 mm，內(nèi)部直徑達(dá)到0.5 mm，稱之為“CrawfordⅡ系統(tǒng)”，治療淚囊鼻腔吻合失敗的患者，取得了較好的療效。

置入Crawford管后的并發(fā)癥：有學(xué)者報(bào)告在136眼中，手術(shù)后鼻腔出血11眼（8.09%）；淚小點(diǎn)撕裂6眼（4.41%）；手

術(shù)后發(fā)生置管脫出2眼（1.47%）；8眼置管期間鼻翼部肉芽腫增生〔11〕。通過(guò)輕柔操作，腎上腺素紗條填塞鼻腔，局部應(yīng)用抗生素眼膏等較好地處理了并發(fā)癥。

2.2 Ritleng淚道置管法

1996年法國(guó)Ritleng醫(yī)生最先報(bào)道Ritleng淚道置管法。置管系統(tǒng)：特制空心帶凹槽的探針——Ritleng淚道探針和硅膠管以及所連接的聚丙烯管組成。Ritleng手術(shù)操作：擴(kuò)張上下淚點(diǎn)，將特制空心帶凹槽的探針自下淚小管插入淚囊，向下插入鼻淚管并通過(guò)膜性阻塞部位。將引導(dǎo)線經(jīng)探針末端漏斗形開(kāi)口穿入，當(dāng)引導(dǎo)線進(jìn)入鼻腔時(shí)，牽拉引導(dǎo)線將硅膠管拉入鼻淚管中。硅膠管兩個(gè)末端用一個(gè)方結(jié)將其系牢。由于其特殊的淚道軟引導(dǎo)系統(tǒng)，硅膠管容易插入，使探通和插管同步完成，防止多次探通對(duì)淚道的損傷。適應(yīng)于：淚小管斷裂、先天性鼻淚管阻塞以及后天性鼻淚管阻塞〔14-16〕。其優(yōu)點(diǎn)包括：（1）術(shù)中對(duì)淚道損傷??；（2）減少盲目勾取管子造成鼻腔大出血；（3）手術(shù)操作簡(jiǎn)便〔14〕。是一種簡(jiǎn)單、有效治療先天性鼻淚管阻塞的方法〔15〕。于剛等〔17〕報(bào)告對(duì)于單純性小兒淚道阻塞，成功率達(dá)95.2%，對(duì)于復(fù)雜難治性淚道阻塞，曹文紅等〔18〕報(bào)道成功率為72.8%。

術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥：曹文紅等〔18〕在治療的73眼中，術(shù)中鼻腔少量出血17眼（18.5%）；術(shù)中因?yàn)榉磸?fù)操作，致使眼瞼周圍水腫者13眼（14.1%），致使淚小點(diǎn)撕裂4眼（4.3%）；手術(shù)后鼻翼縫線脫落，硅膠管從淚小管脫出者5眼（5.4%）。吳倩等〔19〕在治療的300例（387眼）患兒，淚小點(diǎn)淚小管撕裂者7眼（1.81%)，假道形成4眼（1.03%），鼻腔出血者23眼（5.94%），硅膠管脫出及硅膠管斷裂者分別為10眼（2.58%）和2眼（0.52%），鼻翼部肉芽腫形成者92眼（23.77%），鼻翼固定縫線脫落者27眼（6.98%），淚小點(diǎn)肉芽增生者3眼（0.78%）。未見(jiàn)嚴(yán)重全身并發(fā)癥出現(xiàn)。

以上兩種置管方法的區(qū)別是：Ritleng淚道插管術(shù)是使用微型鉤勾住Ritleng引流管接續(xù)的導(dǎo)引線，Crawford淚道置管術(shù)使用微型鉤勾住與Crawford引流管連接的彈性探針并拉出鼻腔。缺點(diǎn)均是：不易從下鼻孔中勾出導(dǎo)引線或探針。

2.3 單一淚小管置管術(shù)

單一的淚小管置管，方法和原理都相對(duì)簡(jiǎn)單。手術(shù)操作：擴(kuò)張淚點(diǎn)、探針的末端從淚點(diǎn)插入經(jīng)淚小管、淚囊、鼻淚管至鼻內(nèi)。使用專用鉤將探針的尖端橄欖葉部分鉤住，并拉出體外至管的另一淚點(diǎn)狀末端置于淚點(diǎn)內(nèi)?？梢灾委煖I小管斷裂和鼻淚管阻塞。包括Mini-Monoka單淚小管置管〔20，21〕、Monostent管〔20〕及Monoka單淚小管置管〔22，23〕和monocanalicular〔24〕。這種置管術(shù)主要適用于單一淚小管阻塞、狹窄或斷裂患者的治療。對(duì)于鼻淚管狹窄的治療方面，Dima A等〔24〕對(duì)比了單一淚小管和雙淚小管置入術(shù)在治療成人鼻淚管狹窄的療效，認(rèn)為兩種方法的療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這種置管方法的缺點(diǎn)是置于淚點(diǎn)一側(cè)的末端固定不夠穩(wěn)固，對(duì)局部摩擦刺激較大。

文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥為：雙淚小管置入術(shù)在治療的52只眼中有2例出現(xiàn)淚點(diǎn)周圍化膿性肉芽腫（3.85%），也有報(bào)道內(nèi)眥角膜擦傷（5.71%）和淺表角膜炎（15.3%），單淚小管置入術(shù)可出現(xiàn)淚點(diǎn)擴(kuò)張和撕裂〔24〕。

2.4 雙節(jié)棍式硅膠管置入術(shù)

近期有學(xué)者將雙節(jié)棍式硅膠管置入術(shù)應(yīng)用于治療淚道阻塞。雙節(jié)棍式硅膠管是一種新型的淚道支架，其內(nèi)插不銹鋼針芯，從內(nèi)部針芯到頭部大約10mm，具有很強(qiáng)的活動(dòng)性和操作性，內(nèi)部針芯彎曲大約10°～20°，適應(yīng)淚道系統(tǒng)三維彎曲。這種方法特別適合于眼窩深陷和大鼻患者。還可以應(yīng)用到經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔造口中的置管。Mimura M等〔25〕在治療的156例患者中，上淚道阻塞治愈率為94.6%，下淚道阻塞治愈率為71.4%，不伴淚囊炎的下淚道阻塞治愈率為82.9%，伴有淚囊炎的治愈率為52.4%，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔造口置管的治愈率為95.5%。其優(yōu)點(diǎn)為：手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，損傷也較小。其并發(fā)癥文獻(xiàn)未見(jiàn)具體說(shuō)明。

3 國(guó)內(nèi)淚道置管術(shù)現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)置管法和名稱沒(méi)有明確的統(tǒng)一，現(xiàn)將代表的方法總結(jié)如下。

3.1 張敬先淚道逆行置管術(shù)（類Y型引流管置管術(shù)）

類Y型引流管置管法由我國(guó)淚道病的領(lǐng)軍人物張敬先教授發(fā)明，所以又稱為張敬先淚道逆行置管術(shù)。置管系統(tǒng)：獨(dú)創(chuàng)的淚道鎳鈦記憶引導(dǎo)系統(tǒng)，和配套的硅膠人工鼻淚管組成。管長(zhǎng)75 mm，引流管外徑3 mm，內(nèi)徑粗1.5 mm，管壁厚0.75 mm，管壁有微孔滲漏與管外（鼻淚管內(nèi)壁）相通。引流管上端倒置呈等腰三角形結(jié)構(gòu)（類Y型）起淚囊內(nèi)固定作用。此種設(shè)計(jì)便于沖洗淚道和插管、拔管，保持引流管上口在淚囊內(nèi)的最低位置，利于徹底引流淚囊內(nèi)的淚液及分泌物〔26〕。此種引流管分兩種型號(hào)：鼻淚管引流管和全淚道引流管。全淚道引流管是在鼻淚管引流管上增加一個(gè)淚小管引流管，用于治療淚道任何部位的阻塞，也可用于治療淚小管炎、淚小管斷裂〔2，27〕。逆行淚道置管相對(duì)于順行置管而言，管徑較粗，可以充分?jǐn)U張鼻淚管，其可以解決以下幾個(gè)問(wèn)題：（1）解除淚道阻塞；（2）重建淚道，恢復(fù)導(dǎo)淚功能；（3）防止再阻，療效持久；（4）手術(shù)創(chuàng)傷小，與其它治療方法相比，治療后面部無(wú)瘢痕，操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低。缺點(diǎn)：要求術(shù)者對(duì)淚道的生理解剖結(jié)構(gòu)較熟悉，術(shù)中熟練準(zhǔn)確地操作，否則易出現(xiàn)并發(fā)癥〔1〕。文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥為：（1）淚點(diǎn)撕裂或淚小管撕裂；（2）淚點(diǎn)炎和淚小管炎及淚囊炎；（3）肉芽增殖及假道形成；（4）拔管困難或斷端殘留；（5）假道形成〔1〕。

3.2 劉東光淚道置管法

國(guó)內(nèi)劉東光設(shè)計(jì)了兩種引流管：一種為球頭引流管，包括上牽引部、球部、引流部和下?tīng)恳?，管長(zhǎng)40~55 mm，引流管外徑2.5 mm，內(nèi)徑1.5 mm，管壁厚0.5 mm，無(wú)孔，球部直徑3.5 mm。置管方法：擴(kuò)張上或下淚點(diǎn)，沖洗淚道，盡量清除黏性分泌物。8號(hào)帶線鼻淚道送線針自淚點(diǎn)插入后水平進(jìn)入淚小管，探針頂至鼻側(cè)骨壁后轉(zhuǎn)90°垂直經(jīng)淚囊插入鼻淚管約25 mm至下鼻道，注入生理鹽水。利用注水壓力將5-0慕斯線沖出針孔進(jìn)入鼻底部，此刻如患者感覺(jué)咽部有生理鹽水則探通成功，環(huán)狀取線鉤由下鼻道鉤出引線，拔出探針。此時(shí)引線下端被勾出鼻腔，而引線上端則留在淚點(diǎn)外，借助引線，用

擴(kuò)張繩對(duì)鼻淚管作“拉鋸式”上下來(lái)回輕拉數(shù)次，利用其粗糙面除去阻塞鼻淚管的炎性病變組織，使其充分?jǐn)U大，借助引線將一球形頭硅膠管逆行植入鼻淚管，使球頭端進(jìn)入淚囊并卡在鼻淚管上口。判斷方法是球頭進(jìn)入淚囊有一明顯脫空感，測(cè)量外露牽引線長(zhǎng)度約8 cm。自下淚點(diǎn)進(jìn)針（針一定要入淚囊）注入生理鹽水，如沖洗通暢，則表明植入管位置良好，否則需向上或者下方輕拉球頭硅膠管上的牽引線作調(diào)整，直至沖洗液順暢入咽后抽出引線，硅膠管的下端連一黑絲線作為尋管標(biāo)志〔28，29〕。其優(yōu)點(diǎn)是利用其相對(duì)擴(kuò)大的球形頭部固定在淚囊，中空的管腔支撐鼻淚管，疏通鼻淚管引流通暢，易植、易取、引流效果好，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、所用時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、無(wú)皮膚切口，且未破壞淚道的正常生理結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，被許多患者所接受〔29〕。此種術(shù)式適合于大部分鼻淚管阻塞并慢性淚囊炎患者。術(shù)中并發(fā)癥為：鼻黏膜損傷,鼻腔流血,少數(shù)患者有鼻腔異物感、內(nèi)眥部異物感。術(shù)后并發(fā)癥主要為拔管后鼻淚管再阻塞和硅膠管脫落〔30〕。

劉東光設(shè)計(jì)的另一種為引線硅膠淚小管。硅膠管分上引線、頭部、管部及下引線四部分：（1）上引線為5-0尼龍線，長(zhǎng)2cm，其一端為線圈，便于與淚道引線連接；另一端插入頭部3～5 mm；（2）頭部為實(shí)性硅膠柱，外徑0.65 mm，長(zhǎng)4～6 mm，上引線貫穿其全程；實(shí)性頭部質(zhì)較硬，似軟性探針，用鑷子夾住，在上引線牽拉下很容易插入淚小管；（3）管部外徑0.65mm，內(nèi)徑0.3 mm，長(zhǎng)8～9 cm；（4）下引線為5-0尼龍線，長(zhǎng)10 cm，一端插入管部下端3 mm，用于協(xié)同上引線調(diào)整管位，并在術(shù)畢與上引線在鼻腔內(nèi)作結(jié)使管呈環(huán)形不易滑脫。在治療的248眼中治愈率為72.9%〔29〕，也有報(bào)道在治療的72眼中治愈率為82%〔31〕。適應(yīng)癥：（1）淚小管或/和鼻淚管阻塞；（2）作為淚囊鼻腔吻合術(shù)吻合口的支撐。并發(fā)癥：硅管袢部分自內(nèi)眥部滑出（248眼中有19眼），淚小管裂傷（248眼中有5眼發(fā)生）等〔30〕。

3.3 一次性使用淚道再通管置入術(shù)

一次性使用的淚道再通管為：塑料導(dǎo)絲長(zhǎng)35 cm，直徑1～3 mm，一體式長(zhǎng)約10 cm，實(shí)心淚道硅膠擴(kuò)張條。淚道再通管長(zhǎng)4 cm，外徑2.5 mm，內(nèi)徑1.5 mm，頭部?jī)蓚?cè)各有一翼狀展開(kāi)，下方各有一小孔，尾部?jī)蓚?cè)各有3個(gè)小孔。其它基本器械有取線鉤和9號(hào)帶芯探通針。置入方法和張敬先的逆行置管法相似：擴(kuò)張下淚點(diǎn)，用9號(hào)帶芯探通針探通阻塞部位至下鼻道，取出下鼻道內(nèi)棉片，拔出針芯，行淚道沖洗?；颊哂X(jué)咽喉部有液體流入，插入導(dǎo)絲，在鼻內(nèi)窺鏡下鉤出導(dǎo)絲，拔出探通針，燒灼一下塑料導(dǎo)絲致端點(diǎn)膨大，系上錐形硅膠擴(kuò)張條引線，上拉導(dǎo)線，見(jiàn)淚點(diǎn)處有硅膠，留置擴(kuò)張條3分鐘擴(kuò)張鼻淚管。用擴(kuò)張硅膠條引線系上導(dǎo)引線，將擴(kuò)張硅膠條拉出鼻腔，將導(dǎo)引線系上淚道再通管引線，涂少許紅霉素眼膏于淚道再通管頭部及周圍，將引線上拉淚道再通管至淚囊部，見(jiàn)3個(gè)藍(lán)點(diǎn)露出，剪斷再通管引線，行淚道沖洗。剪除露出鼻腔外的白線。適應(yīng)癥為：慢性淚囊炎及鼻淚管阻塞。有文獻(xiàn)分析77只患鼻淚管阻塞和慢性淚囊炎患眼，應(yīng)用該方法總有效率達(dá)96.10%〔32〕。也有報(bào)道應(yīng)用該方法治療92例106眼鼻淚管阻塞患者，術(shù)后有效率為91.5%〔33〕。并發(fā)癥文中沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明。

3.4 鼻淚管支架置入術(shù)

目前常用的鼻淚管支架有兩種：（1）聚氨酯支架，頭端蘑菇狀可變形，末端為斜面有兩引流孔；支架導(dǎo)入器；推送導(dǎo)管；球頭導(dǎo)引絲；空心鞘管鼻淚道擴(kuò)張器。置入方法：X線透射下導(dǎo)絲順行進(jìn)入下鼻道后被鉤拉出鼻腔，擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逆行擴(kuò)張鼻淚道，利用空心鞘管將支架置入并固定于淚囊，適應(yīng)于鼻淚管阻塞和淚囊炎〔34〕，同時(shí)也還設(shè)計(jì)了治療淚小管阻塞的支架〔35〕。（2）聚氨基甲酸乙酯鼻淚管支架，其形狀為頭端呈蘑菇頭狀的引流管，內(nèi)徑1.5mm，外徑2.0mm，長(zhǎng)度35.0mm，并配備支架植入附件，如21G（B-D）空心淚道探針、引導(dǎo)導(dǎo)絲、支架導(dǎo)入器及支架推送器。置入方法：用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上或下淚點(diǎn)，21G（B-D）空心淚道探針，經(jīng)淚點(diǎn)、淚小管及鼻淚道探入下鼻道。探針將引導(dǎo)導(dǎo)絲插入下鼻道，并從前鼻孔取出下端導(dǎo)絲。在透視下將支架導(dǎo)入器沿導(dǎo)絲從下鼻道逆行擴(kuò)張鼻淚道，直至支架導(dǎo)入器前端通過(guò)鼻淚道阻塞部位到達(dá)淚囊處，退出支架導(dǎo)入器中的擴(kuò)張器，將支架導(dǎo)入器鞘留置于鼻淚道中，用支架推送器沿導(dǎo)絲將支架經(jīng)支架導(dǎo)入器鞘送入淚囊，當(dāng)支架蘑菇頭自行張開(kāi)時(shí)，說(shuō)明支架蘑菇頭已位于淚囊中，調(diào)整支架位置使蘑菇頭位于淚囊下段，抽出支架導(dǎo)入器鞘，從前鼻孔抽出導(dǎo)絲〔35〕。適應(yīng)癥：鼻淚管阻塞和淚囊炎患者。

術(shù)中主要并發(fā)癥：在治療的136眼中，支架不能植入4例（占2.9%）及鼻腔活動(dòng)性出血2例（占1.5%）。術(shù)后并發(fā)癥：在隨訪的58只眼中，支架阻塞5例（占8.6%）〔36〕。也有文獻(xiàn)探討了人工鼻淚管術(shù)后并發(fā)癥主要為：人工鼻淚管置入失??；人工鼻淚管移位；人工鼻淚管阻塞，其近期效果較好，但遠(yuǎn)期效果不佳。分析此種方法失敗的原因：術(shù)后早期引起人工鼻淚道阻塞的主要原因是由于血凝塊及分泌物，或者術(shù)中損傷的淚道黏膜堵塞所致，出現(xiàn)這種情況可以通過(guò)反復(fù)沖洗甚至加壓沖洗，使人工鼻淚管恢復(fù)暢通。術(shù)后晚期引起人工鼻淚管阻塞的主要原因是術(shù)后肉芽組織增生所致，通過(guò)蘑菇頭的空隙長(zhǎng)入人工鼻淚管內(nèi)，而造成人工鼻淚管的阻塞導(dǎo)致治療的失敗。雖然嘗試注入絲裂霉素C與妥布霉素地塞米松眼膏混合物，但療效甚微〔37〕。

3.5 球囊管擴(kuò)張術(shù)

淚道球囊管擴(kuò)張術(shù)于上世紀(jì)80年代末開(kāi)始應(yīng)用于治療淚道阻塞〔12〕。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)也有醫(yī)院開(kāi)展了球囊管擴(kuò)張術(shù)治療兒童先天性淚道阻塞。球囊導(dǎo)管器械包括球囊探針及壓力泵。手術(shù)方法是：常規(guī)擴(kuò)張上淚點(diǎn)后，球囊管探針經(jīng)上(下)淚點(diǎn)、淚小管插入，直至鼻淚管狹窄部，探針頭端帶有球囊。導(dǎo)管經(jīng)由淚囊、鼻淚管到達(dá)鼻淚道狹窄部，連接球囊管與壓力泵，壓力泵內(nèi)可注水或注氣，將壓力加至6～8 kPa，此時(shí)球囊管開(kāi)始擴(kuò)張鼻淚管遠(yuǎn)端，持續(xù)60 s，減壓，再加壓持續(xù)擴(kuò)張60 s，然后收縮球囊管。完成這一系列步驟后，將導(dǎo)管撤回5 mm使球囊從鼻淚管遠(yuǎn)端移至鼻淚管與淚囊交界處，再按照上述膨脹收縮步驟重復(fù)進(jìn)行一次擴(kuò)張。術(shù)后減壓將導(dǎo)管撤出。于剛等〔38〕用該方法治療50只眼，治愈率為88%。手術(shù)并發(fā)癥主要包括鼻腔出血、眼瞼結(jié)膜水腫，淚點(diǎn)輕微裂傷。球囊管擴(kuò)張術(shù)是一種便捷、安全、有效，不破壞局部解剖結(jié)構(gòu)的新型兒童淚道手術(shù)方法，可用于探通、插管、激光等淚道手術(shù)失

敗后的兒童先天性淚道阻塞的治療〔37〕。手術(shù)不適合淚小管粘連狹窄，低齡淚道阻塞的病例〔12〕。

3.6 Tao I型淚道置管法和TaoⅡ型淚道置管法

“線套牽引式”雙淚小管置管術(shù)和“線套牽引式”人工鼻淚管并雙淚小管置管術(shù)是國(guó)內(nèi)陶海帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)最先開(kāi)展的兩種淚道置管術(shù)，故分別又被稱為TaoⅠ型淚道置管法和TaoⅡ型淚道置管法。手術(shù)主要通過(guò)使用記憶合金的導(dǎo)絲的淚道探通牽引針和3-0絲線做成的線套來(lái)完成，使用的是兩端無(wú)需裝配探針的硅膠淚道引流管（外徑為0.8 mm，內(nèi)徑為0.3 mm），因?yàn)槠浜?jiǎn)便易學(xué)，手術(shù)損傷小，效果好，并發(fā)癥少，至今已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)院推廣使用。

TaoⅠ型淚道置管法：主要適應(yīng)證是：（1）淚小管、淚總管阻塞或狹窄；（2）淚點(diǎn)閉鎖或狹窄；（3）淚小管斷裂；（4）淚小管炎、淚小管結(jié)石或淚小管腫物等行淚小管切開(kāi)病灶清除術(shù)治療者；也可以用于治療鼻淚管阻塞，但是研究結(jié)果顯示療效不如人工鼻淚管逆行置入術(shù)，特別是鼻淚管阻塞合并淚囊炎的患者療效欠佳。置管方法：用探通導(dǎo)引針插入上淚點(diǎn)，經(jīng)過(guò)淚小管、淚囊、鼻淚管入鼻腔，將記憶導(dǎo)絲直接從鼻淚管下口引出鼻孔，用3-0絲線穿過(guò)導(dǎo)絲中間，反折做成的線套經(jīng)上淚小管拉出上淚點(diǎn)，將硅膠淚道引流管穿過(guò)線套反折，從鼻腔側(cè)牽拉牽引線，把硅膠引流管經(jīng)上淚點(diǎn)置入淚道。同樣的操作，完成經(jīng)過(guò)下淚點(diǎn)的線套，并把硅膠管的另一端經(jīng)過(guò)下淚點(diǎn)置入淚道。將硅膠管的兩端縫線打結(jié)固定，剪除多余的硅膠管，末端置于鼻前庭。本方法優(yōu)點(diǎn)：（1）操作簡(jiǎn)單，約40%的患者在手術(shù)中記憶導(dǎo)絲能自行從鼻孔穿出，不需要用鉤到鼻腔里鉤取，不能自行穿出鼻孔的用導(dǎo)絲鉤從鼻腔里取也比較容易，幾乎可以不依賴鼻內(nèi)窺鏡。（2）損傷小，出血少，患者痛苦小，安全、實(shí)用。術(shù)后并發(fā)癥：少量患者出現(xiàn)人工淚管從內(nèi)眥部脫出，實(shí)際上硅膠管不易被患者從內(nèi)眥部不慎牽拉脫出，若有脫出，也容易復(fù)位；淚點(diǎn)輕度撕裂、水腫。所需硅膠管兩側(cè)端無(wú)需裝配牽引針，成本大幅降低，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，患者容易接受，值得臨床推廣〔6，39〕。

TaoⅡ型淚道置管法：手術(shù)器械在TaoⅠ型淚道置管法基礎(chǔ)上，還需要用一個(gè)帶有牽引線的實(shí)心淚道硅膠擴(kuò)張條，使用的是陶海設(shè)計(jì)的分體式人工淚管〔40〕。這是一種新型人工淚管，包括人工鼻淚管和雙淚小管置入式人工淚管，可以合在一起使用，也可以單獨(dú)使用，合在一起使用時(shí)雙淚小管置入式人工淚管的一端置于人工鼻淚管之內(nèi)，另一端置于人工鼻淚管之外。目前，尚未廣泛推廣使用，可以分別用國(guó)內(nèi)市售的一次性使用的淚道再通管和Crawford管來(lái)替代。置管方法：用探通導(dǎo)引針插入上淚點(diǎn)，經(jīng)過(guò)淚小管、淚囊、鼻淚管入鼻腔，將記憶導(dǎo)絲直接從鼻淚管下口引出鼻孔，將淚道硅膠擴(kuò)張條的牽引線穿入導(dǎo)絲反折處，從淚點(diǎn)側(cè)上拉導(dǎo)絲，使擴(kuò)張條的頂端到達(dá)淚囊頂部，留置擴(kuò)張條擴(kuò)張鼻淚管3分鐘，用3-0絲線在淚點(diǎn)側(cè)穿過(guò)硅膠擴(kuò)張條引線反折處，從鼻孔側(cè)拉出擴(kuò)張條和牽引線的同時(shí)將3-0絲線反折的線套從鼻孔拉出。把人工鼻淚管的牽引線和雙淚小管置入式人工淚管的一端（未放在人工鼻淚管里的一端）穿過(guò)線套，從淚點(diǎn)側(cè)上拉3-0絲線，將把人工鼻淚管的牽引線和雙淚小管置入式人工淚管的一端拉出上淚點(diǎn)。探通導(dǎo)引針插入下淚點(diǎn)，經(jīng)過(guò)下淚小管、淚囊、鼻淚管入鼻腔，將記憶導(dǎo)絲直接從鼻淚管下口引出鼻孔，用3-0絲線穿過(guò)導(dǎo)絲中間，反折做成的線套經(jīng)上淚小管拉出下淚點(diǎn)備用。上拉人工鼻淚管牽引線將人工鼻淚管的頭端拉至淚囊里，把從上淚點(diǎn)拉出的人工淚管一端穿入下淚小管穿出的線套，從鼻孔側(cè)牽拉3-0絲線，將人工淚管的一端拉入鼻腔，將雙小管置入式人工淚管的兩端和人工鼻淚管下端的牽引線匯合后用縫線打結(jié)固定，剪除多余的硅膠人工淚管和牽引線，末端置于鼻前庭，剪斷并拔除淚點(diǎn)側(cè)的人工鼻淚管牽引線。TaoⅡ型淚道置管法主要適應(yīng)證是：（1）淚小管、淚總管阻塞或狹窄合并鼻淚管阻塞/或鼻淚管阻塞伴淚囊炎；（2）淚點(diǎn)閉鎖或狹窄合并鼻淚管阻塞/或鼻淚管阻塞伴淚囊炎；（3）淚小管斷裂合并淚囊和鼻淚管外傷破裂。這種方法操作比TaoⅠ型淚道置管法稍復(fù)雜，但適應(yīng)證廣，可以治療淚道的多部位阻塞〔41〕，損傷小，出血少，患者痛苦小，安全、實(shí)用。術(shù)后硅膠管不易被患者從內(nèi)眥部不慎牽拉脫出。并發(fā)癥：淚點(diǎn)撕裂和水腫等，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.7 新型RS淚道再通管置入術(shù)

新型RS淚道再通管，是由兩根金屬探針外套硅膠管組成的新型淚道引流裝置，兩根金屬探針為兩根頭端鈍圓、長(zhǎng)5.3 cm、直經(jīng)0.3 mm的光滑的不銹鋼探針，韌性與可塑性良好。硅膠管長(zhǎng)度7 cm，中間段直徑0.7 mm，兩側(cè)段直徑1.0 mm，彈性與韌性良好。置管方法：擴(kuò)張上下淚點(diǎn)，用新型RS管的一端在探針支撐下，依次經(jīng)上淚點(diǎn)、淚小管、淚囊、鼻淚管至鼻腔，再將RS淚管的另一端插入下淚點(diǎn)，依次經(jīng)下淚點(diǎn)、淚小管、淚囊、鼻淚管至鼻腔?；赝税纬鎏结?，將軟管留置于淚道內(nèi)。深度均以僅藍(lán)色標(biāo)志線暴露于內(nèi)眥正中間即可。主要適應(yīng)于淚小管阻塞、狹窄或者斷裂的治療。手術(shù)并發(fā)癥較少，主要是置入的RS管容易從內(nèi)眥部脫出（因?yàn)楣枘z管兩端沒(méi)有固定在一起），且脫出后難以復(fù)位，部分患者甚至出現(xiàn)硅膠管完全脫落。

4 存在的問(wèn)題

雖然淚道置管技術(shù)用于治療淚道阻塞取得了較好的療效，但是仍存在一些尚待解決的問(wèn)題：（1）目前治療淚道阻塞的置管手術(shù)有多種，如何選擇合適的手術(shù)方法對(duì)淚道阻塞患者進(jìn)行個(gè)性化治療，有待進(jìn)一步規(guī)范。（2）至今，國(guó)內(nèi)外涌現(xiàn)出的人工淚管和淚道支架管種類較多，如何甄別和篩選出治療效果好，且價(jià)格適宜的品種，需要多中心聯(lián)合的臨床研究。（3）在淚道阻塞治療中，實(shí)施置管術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，及操作方法不統(tǒng)一，實(shí)施置管手術(shù)的必要性在學(xué)術(shù)界還存在爭(zhēng)論。（4）淚道置管手術(shù)的操作規(guī)范，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等有待建立。

近年來(lái)，隨著新的人工淚管和新置管方法的推出，結(jié)合淚道內(nèi)窺鏡、淚道激光和微鉆的應(yīng)用，淚道置管術(shù)治療淚道病方面取得了巨大的進(jìn)展。但其基礎(chǔ)研究和臨床多中心聯(lián)合研究方面仍需要加強(qiáng)，如何設(shè)計(jì)新的人工淚管，研究出新的置管方法，并推廣應(yīng)用，使其對(duì)淚道損傷更小，療效更好是眼科醫(yī)生一直努力的方向。

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Current status of research on lacrimal duct intubation in treating lacrimal duct obstruction

WANG Peng,TAO Hai,BAI Fang.Lacrymal Center of Ophthalmology Department,Armed Police General Hospital of China,Beijing 100039,China

Lacrimal duct intubation is one of the major methods in treating lacrimal duct obstruction.In recent years,great progress has been made in domestic and abroad.The paper reviewed the classification of lacrimal duct implant and lacrimal duct intubation,the current status of research on lacrimal duct intubation in treating lacrimal duct obstruction,and the remained problems.

lacrimal duct obstruction;lacrimal duct intubation;literature review

R777.2

A

1002-4379（2016）01-0050-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.01.014

武警總醫(yī)院苗圃基金（WZ21030413）

中國(guó)武警總醫(yī)院淚器病中心，北京100039

陶海,E-mail：taohaiwj@sina.com