張愛(ài)民，常艷敏 審核，郝艷萍

(天津市南開(kāi)醫(yī)院，天津300100)

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*通訊作者

卵巢癌早期檢測(cè)的研究進(jìn)展

張愛(ài)民，常艷敏 審核，郝艷萍*

(天津市南開(kāi)醫(yī)院，天津300100)

卵巢癌是一種異質(zhì)性和進(jìn)展快速的疾病，患病率較低，預(yù)后差。由于卵巢癌早期缺少癥狀，即使有癥狀也不特異，篩查的作用又有限，因此早期診斷比較困難，就診時(shí)60%-70%已為晚期，被診斷為晚期疾病和5年生存率小于45%[1]，而晚期病例又療效不佳。因此，雖然卵巢癌的發(fā)病率低于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌居?jì)D科惡性腫瘤的第三位，但死亡率卻超過(guò)宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌之和，高居?jì)D科癌癥首位[2]，是嚴(yán)重威脅婦女健康的最大疾患。

目前，兩個(gè)大型的臨床試驗(yàn)正在評(píng)估CA-125和經(jīng)陰道超聲檢測(cè)在卵巢癌診斷中的應(yīng)用。ukctocs試驗(yàn)涉及了202638個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后婦女，篩選方法不同于PLCO實(shí)驗(yàn)(使用CA-125計(jì)算卵巢癌風(fēng)險(xiǎn))[3]。在2009最初的結(jié)果產(chǎn)生了一個(gè)令人鼓舞的敏感性和特異性[3]。本文對(duì)檢測(cè)卵巢癌可用的手段作一綜述。

1 骨盆檢測(cè)

目前，盆腔檢查，經(jīng)陰道超聲檢查和血清CA-125水平是卵巢癌檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)方法。有證據(jù)表明，完全基于盆腔檢查盆腔腫塊對(duì)于卵巢癌的敏感性和特異性分別約為40%和90%，而這個(gè)值低于有效的篩選測(cè)試所需的標(biāo)準(zhǔn)。

2 影像診斷

經(jīng)陰道超聲檢測(cè)可以作為初步評(píng)價(jià)附件的診斷方式。然而，經(jīng)陰道超聲對(duì)卵巢癌診斷的敏感性和特異性是有限的。在美國(guó)對(duì)卵巢癌早期檢測(cè)篩選研究中，對(duì)卵巢癌的高風(fēng)險(xiǎn)的4526名婦女進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查篩選時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)對(duì)有卵巢癌，腹膜原發(fā)癌和輸卵管癌的癥狀女性進(jìn)行檢測(cè)的Ⅲ期時(shí)，這一檢測(cè)手段的價(jià)值是有限的[4]。最近，肯塔基大學(xué)的一項(xiàng)前瞻性研究(肯塔基州，美國(guó))評(píng)估了37293例50歲及以上的婦女和25歲以上的有卵巢癌家族史每年接受一次超聲檢查的無(wú)癥狀的婦女。共檢出47例侵襲性卵巢癌和15例低分化的上皮性卵巢腫瘤。浸潤(rùn)性上皮癌階段分布是：Ⅰ期47%，Ⅱ期23%，Ⅲ期30%，Ⅳ期0%。所有接受篩查的侵襲性EOC 5年生存率為74.8%，而未接受篩查的為53.7%[5]。為了提高超聲檢查的效果，將灰度形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)與診斷系統(tǒng)的技術(shù)結(jié)合來(lái)評(píng)價(jià)卵巢腫瘤血管的病變特征遠(yuǎn)比多普勒動(dòng)脈阻力測(cè)量更效果顯著[6]。有證據(jù)表明，三維能量多普勒超聲造影劑的使用優(yōu)于平掃超聲(95% vs 86.7%)[7]。弗萊舍等人已經(jīng)表明，使用反向脈沖諧波成像與超聲造影有助于區(qū)分良、惡性卵巢腫瘤組織[8]。

3 CA125

到目前為止，CA-125糖蛋白抗原是對(duì)上皮性卵巢腫瘤(占85%-90%的卵巢癌)診斷中最常用腫瘤標(biāo)記物。CA-125最初用于監(jiān)控而不是篩查已診斷為卵巢癌患者。CA125在卵巢癌早期女性患者升高占47%，而在晚期卵巢癌約80%-90%[9]會(huì)升高。由于CA-125水平在絕經(jīng)前婦女的許多良性疾病中會(huì)出現(xiàn)升高，因此它作為絕經(jīng)后婦女的腫瘤標(biāo)志物會(huì)更有價(jià)值。在對(duì)絕經(jīng)后婦女卵巢癌的檢測(cè)，通常使用35 U/mL作為臨界值。由美國(guó)國(guó)家癌癥研究所進(jìn)行的對(duì)3692名婦女的臨床和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，為了實(shí)現(xiàn)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)婦女在卵巢癌篩查試驗(yàn)的假陽(yáng)性率為2%，對(duì)初始CA-125的臨界值點(diǎn)應(yīng)個(gè)性化為：絕經(jīng)前50 U/mL，絕經(jīng)前口服避孕藥40 U/mL，絕經(jīng)后35 U/mL[10]。臨床上，CA-125已被用于已診斷為卵巢癌婦女的預(yù)后判斷，監(jiān)控和護(hù)理優(yōu)化。然而，由于CA-125一直是最古老和有效的生物標(biāo)志物，因此在早期發(fā)現(xiàn)卵巢癌生物標(biāo)志物的檢測(cè)組中始終包括CA-125[11]。結(jié)合CA-125，納入其他的生物標(biāo)志物與是否結(jié)合成像技術(shù)評(píng)價(jià)均可達(dá)到所需的靈敏度及特異性。

4 其它血清標(biāo)志物

4.1 HE4

人附睪蛋白4(HE4)是一種新的腫瘤標(biāo)志物[12]。正常生理情況下，HE4可用于卵巢癌的早期診斷、鑒別、治療監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估。在93%卵巢漿液性腫瘤和100%子宮內(nèi)膜癌中會(huì)出現(xiàn)HE4升高的現(xiàn)象。同樣重要的是，HE4可以從卵巢惡性腫瘤中區(qū)分子宮內(nèi)膜異位，它的敏感性為71%，遠(yuǎn)高于CA-125的64%的敏感性。而且HE4還是對(duì)于子宮內(nèi)膜腺癌的潛在標(biāo)志物[13]。HE4還獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的監(jiān)測(cè)而不僅僅是篩選。臨床醫(yī)生還可通過(guò)HE4聯(lián)合CA125計(jì)算ROMA指數(shù)(惡性風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算方法)，對(duì)女性盆腔腫塊的上皮性卵巢癌進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。

4.2 間皮素

間皮素是一種糖基化磷脂酰肌醇連接到細(xì)胞表面分子由間皮細(xì)胞所表達(dá)。obulhasim等人對(duì)44例卵巢腫瘤標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)間皮素在卵巢漿液性囊腺癌及卵巢漿液性交界性腫瘤的表達(dá)為100%。卵巢腫瘤中間皮素陽(yáng)性CpG位點(diǎn)的甲基化為6%-56%，間皮素陰性的為13%-79%。作者明確卵巢癌中間皮素基因啟動(dòng)子區(qū)CpG位點(diǎn)不同層次的甲基化/去甲基化[14]。間皮素和CA125聯(lián)合檢測(cè)卵巢癌比單個(gè)標(biāo)記物靈敏度更高。在早期卵巢癌患者間皮素在尿中42%升高，血清中12%升高[15]。

4.3 甲狀腺運(yùn)載蛋白

甲狀腺素運(yùn)載蛋白(TTR)是一種反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀況的前白蛋白指標(biāo)，急性期反應(yīng)物參與了腫瘤的發(fā)展[16]。TTR是血清甲狀腺素的主要載體，通過(guò)視黃醇結(jié)合蛋白參于視黃醇轉(zhuǎn)運(yùn)。與健康對(duì)照者、結(jié)腸癌、乳腺癌和前列腺癌組相比，在晚期卵巢癌患者血清中全長(zhǎng)TTR水平下調(diào)。截短形式的TTR缺乏了N-末端的十個(gè)氨基酸。除了蛋白水平的突變，TTR還存在不同的異構(gòu)體[17]。聯(lián)合CA-125、ApoA1和轉(zhuǎn)鐵蛋檢測(cè)358份血清，對(duì)于早期卵巢癌的敏感性和特異性分別為96%和98%[18]。

4.4 ApoA1

ApoA1是一種高密度脂蛋白成分。外源性ApoA1防止小鼠體內(nèi)的腫瘤的發(fā)展，ApoA1濃度下降與卵巢癌相關(guān)，卵巢癌患者的血清ApoA1水平下降具體反應(yīng)機(jī)制尚不清楚，學(xué)者提出可能是與自由基介導(dǎo)的細(xì)胞生物膜形成相關(guān)的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷相關(guān)[19]。ApoA1可用于早期卵巢癌檢測(cè)的生物標(biāo)志物，也可用于卵巢癌治療的一個(gè)有前途的治療劑[20]。當(dāng)ApoA1聯(lián)合CA-125和TTR，檢測(cè)的靈敏度和特異性均升高，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期卵巢癌的敏感性為93.9%，特異性為95%[21]。

4.5 VCAM

VCAM-1是免疫球蛋白超家族成員之一，廣泛存在于活化內(nèi)皮細(xì)胞，平緩肌細(xì)胞、骨髓基質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞集成纖維細(xì)胞等表面。這一因子在1989年被首次鑒定，分子量為100 KD。其生物學(xué)作用包括參與調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，細(xì)胞和組織的分化、發(fā)育、免疫應(yīng)答以及參與淋巴細(xì)胞歸巢等，再循環(huán)及腫瘤的擴(kuò)散，轉(zhuǎn)移等。與健康對(duì)照組相比，VCAM-1蛋白優(yōu)先表達(dá)在卵巢癌患者間皮細(xì)胞。使用共培養(yǎng)試驗(yàn)系統(tǒng)觀察到卵巢癌細(xì)胞侵襲到間皮。當(dāng)VCAM-1聯(lián)合CA-125和其他的生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)于早期卵巢癌的靈敏度為86%，晚期為93%靈敏度，98%特異度[22]。

4.6 IL-6和IL-8

IL-6是一種促進(jìn)炎癥的急性時(shí)相反應(yīng)物。在原發(fā)性卵巢癌的114例患者50%發(fā)現(xiàn)了高水平的IL-6。IL-6的敏感性低于CA-125[23]。IL-6也與較差的臨床預(yù)后相關(guān)[24]。結(jié)合C-反應(yīng)蛋白、CA-125、血清淀粉樣蛋白A(SAA)，IL-6和IL-8聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)于卵巢癌敏感性為94.1%，特異性為93.1%[25]。IL-8是一種招募白細(xì)胞的急性時(shí)相反應(yīng)物。循環(huán)血中的抗IL-8 IgG抗體對(duì)于早期卵巢癌(Ⅰ期和Ⅱ期)的特異性為98%，靈敏度為65.5%[24]。

4.7 B7-H4

B7-H4是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的T細(xì)胞共刺激分子B7家族的新成員,它可通過(guò)抑制T細(xì)胞的增殖、細(xì)胞因子的合成和細(xì)胞周期的進(jìn)展而發(fā)揮下調(diào)T細(xì)胞免疫功能的作用。研究表明,B7-H4在卵巢癌中呈過(guò)表達(dá)狀態(tài),而在正常組織和良性卵巢腫瘤中極少表達(dá)或不表達(dá)。B7-H4在卵巢癌早期診斷方面具有較高的特異性和敏感性。因此認(rèn)為,B7-H4有望成為卵巢癌新的腫瘤標(biāo)記物[26]。西蒙等人用酶聯(lián)免疫吸附分析2500例血清、腹水和組織裂解液標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)與正常組織相比卵巢癌組織表達(dá)高水平的B7-H4蛋白。B7-H4在所有的血清中低水平表達(dá)，但與健康對(duì)照組或女性婦科良性疾病相比卵巢癌患者表現(xiàn)出高水平的B7-H4。聯(lián)合CA-125與B7-H4檢測(cè)早期卵巢癌患者，在97%特異性時(shí)敏感度從52%增加為65%[27]。

4.8 血清淀粉樣蛋白A(SAA)

血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A protein，SAA)是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，屬于載脂蛋白家族中的異質(zhì)類(lèi)蛋白質(zhì)，相對(duì)分子量約12 000。與 C 反應(yīng)蛋白(CRP)類(lèi)似，血清淀粉樣蛋白A的含量濃度是反映感染性疾病早期炎癥的敏感指標(biāo)，有助于診斷炎癥、評(píng)估其活性、監(jiān)控其活動(dòng)及治療。實(shí)時(shí)定量PCR分析在卵巢癌的SAA1 SAA4基因的過(guò)度表達(dá)[28]。與健康對(duì)照組相比，早期病例的免疫蛋白質(zhì)組學(xué)數(shù)據(jù)顯示，血漿SAA水平大幅提高。與CA-125聯(lián)合檢測(cè)篩查卵巢癌可達(dá)95.2%的準(zhǔn)確率[29]。

4.9 轉(zhuǎn)鐵蛋白

轉(zhuǎn)鐵蛋白(79 kDa的)是血漿中主要的含鐵蛋白質(zhì)，負(fù)責(zé)運(yùn)載由消化管吸收的鐵和由紅細(xì)胞降解釋放的鐵。以TRF-Fe3+的復(fù)合物形式進(jìn)入骨髓中，供成熟紅細(xì)胞的生成。已有研究表明轉(zhuǎn)鐵蛋白在卵巢癌患者的血清中下降[30]。聯(lián)合檢測(cè)CA-125、轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合、TTR和ApoA1對(duì)于早期卵巢癌的敏感度可達(dá)89%，特異性達(dá)92%[31]。

4.10 骨橋蛋白

骨橋蛋白(OPN)是一種由血管內(nèi)皮細(xì)胞和成骨細(xì)胞合成的與骨重塑以及免疫功能相關(guān)的粘合劑糖蛋白。OPN具有抑制細(xì)胞凋亡的能力。基姆等人利用107例血漿樣品用cDNA陣列研究，發(fā)現(xiàn)在侵襲性卵巢癌和卵巢交界性腫瘤有顯著高水平的OPN的表達(dá)[32]。OPN參與腫瘤轉(zhuǎn)移和腫瘤進(jìn)展，是一種監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的有用標(biāo)志物。OPN作為唯一的生物標(biāo)志物的敏感性為81.3%，結(jié)合CA-125聯(lián)合檢測(cè)的敏感性為93.8%，但特異性較低為33.7%[33]。

4.11 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

VEGF是血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性的肝素結(jié)合生長(zhǎng)因子，可在體內(nèi)誘導(dǎo)血管新生。與良性腫瘤患者相比血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平在肝癌患者的血清和囊液顯著升高。腹水中高VEGF水平液似乎與較短的無(wú)病生存率和總生存率顯著相關(guān)。當(dāng)與CA-125聯(lián)合檢測(cè)時(shí)敏感性為77%，特異性為87%[34]。VEGF的抑制作用已被證明能夠抑制腫瘤的生長(zhǎng)和腹水，和抑制腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移[35]。

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