● 戴家超 謝文強(qiáng) 何曉暉

何曉暉應(yīng)用越鞠丸治療難治性疾病經(jīng)驗(yàn)※

● 戴家超 謝文強(qiáng) 何曉暉▲

越鞠丸方出自《丹溪心法》，主要用于治療氣、血、痰、火、濕、食六郁證。何曉暉教授根據(jù)此方組方配伍機(jī)理及中醫(yī)辨證論治原則，將其靈活化裁用于治療陽(yáng)痿、失眠、便秘等難治性疾病，常取得顯著療效。

越鞠丸 陽(yáng)痿 失眠 便秘 何曉暉

何曉暉教授為江西中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)首批學(xué)術(shù)傳承博士后合作導(dǎo)師，第三、四、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。何教授從事脾胃病臨床治療工作40余年，不僅精于常見(jiàn)脾胃病的治療，且對(duì)診治難治性疾病亦有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，觀察其在臨證時(shí)重視情志因素對(duì)疾病的影響，靈活化裁越鞠丸治療各類難治性疾病，療效顯著，茲將其經(jīng)驗(yàn)及案例介紹如下。

1 辨治思路

越鞠丸是治療郁證的代表方劑，最早出現(xiàn)于《丹溪心法·卷三·六郁五十二》中“越鞠丸，解諸郁”。方由蒼術(shù)、香附、川芎、神曲、梔子5味中藥組成，主治氣、血、痰、火、濕、食六郁[1]。何教授認(rèn)為越鞠丸方中的香附乃氣病之總司，功善行氣疏肝解郁，佐以血中之氣藥川芎、運(yùn)脾燥濕化痰之蒼術(shù)、清熱瀉火除濕之梔子、消食導(dǎo)滯之神曲，共奏疏肝解郁、活血行氣、燥濕運(yùn)脾、清熱瀉火、消食導(dǎo)滯之功。“有是證，用是方”，何教授認(rèn)為越鞠丸證具有“情、郁、繁、纏”四個(gè)臨床要點(diǎn)：

1.1 病因起于“情” 七情內(nèi)傷是重要的致病因素，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、經(jīng)濟(jì)起落、工作不順、家庭變故、愛(ài)情挫折、人際緊張等劇烈或長(zhǎng)期的不良精神刺激，可導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)、臟腑氣血紊亂，郁病隨之發(fā)生。何教授認(rèn)為越鞠丸證大多起病于“情”，有明顯的情志所傷的病史，或因郁致病，或因病致郁，臨床多表現(xiàn)為精神緊張、情緒低落、悲愁恐懼等。所以治療上當(dāng)以治神為先，重視情志開(kāi)導(dǎo)、安慰鼓勵(lì)、心理暗示等方法在治療中發(fā)揮的作用。

1.2 病機(jī)重在“郁” 何教授認(rèn)為越鞠丸證的病機(jī)關(guān)鍵在于“郁”，在諸郁之中，又以氣郁為本，熱郁、血郁、痰郁、濕郁、食郁為標(biāo)，正如《素問(wèn)》所言：“百病生于氣”。人身之中水谷精微、津液、血液等物質(zhì)的運(yùn)行輸布及其臟腑生理功能都離不開(kāi)氣的推動(dòng)作用，氣行則血行，氣行不利可致血行瘀滯；氣化則津化，氣行不利則氣化失司，聚濕生痰、食滯不化。濕痰、食滯郁滯日久，又可化熱、化火。所以治療六郁證必以理氣為先，氣郁得解，它郁悉除。

1.3 病癥表現(xiàn)“繁” 越鞠丸證患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀繁多，有十幾個(gè)甚至幾十個(gè)不適癥狀，有的患者怕遺忘把癥狀寫(xiě)上一大頁(yè)或幾頁(yè)紙張。常見(jiàn)的癥狀有失眠、多夢(mèng)、心煩、焦慮、憂愁、胸悶、脘痞、納呆、腹脹、腸鳴、噯氣、嘆氣、頭痛、頭暈、耳鳴、咽喉不利、大便不調(diào)、小便不利、男子陽(yáng)痿遺精、女子月經(jīng)失調(diào)等。

1.4 病情病程“纏” 越鞠丸證患者多病程漫長(zhǎng)，病情纏綿，久治不愈，不少患者求醫(yī)于多家醫(yī)院、多位名醫(yī)，病癥時(shí)好時(shí)壞，反反復(fù)復(fù)，久治不愈。

何教授認(rèn)為“情、郁、繁、纏”是越鞠丸證的顯著臨床特點(diǎn)，抓住這些要點(diǎn)后根據(jù)辨病辨證用藥，并配合情志疏導(dǎo)，大多能取得較滿意的效果。

2 驗(yàn)案舉例

2.1 陽(yáng)痿案 王某，男，44歲，2015年4月29日初診。主訴：陰莖勃起不堅(jiān)、早泄1年余?；颊?0年前患胃穿孔曾做修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后仍時(shí)常胃脘疼痛，大便失調(diào)，曾到南昌各大醫(yī)院治療乃未痊愈，因擔(dān)憂病情惡化，性情憂郁，情緒低落，夜寐不寧。近1年來(lái)性功能下降，陰莖勃起不堅(jiān)，早泄，持續(xù)時(shí)間不足2分鐘，伴見(jiàn)龜頭涼冷，頭痛頭重，胸悶，喜嘆氣，納差，口苦，食后脘腹脹滿，大便溏薄黏滯，小便黃而不暢，神疲乏力，夜夢(mèng)紛紜。舌質(zhì)稍暗，舌下絡(luò)脈迂曲，苔黃膩，脈細(xì)弦略滑，尺脈沉澀。證屬因病致郁，氣郁、熱郁、血郁、濕郁、痰郁、食郁俱見(jiàn)。以越鞠丸行氣解郁，藥用：香附10g，梔子8g，蒼術(shù)10g，川芎8g，神曲15g，郁金10g，黨參12g，茯苓20g，丹參12g，薏苡仁20g，仙靈脾15g。14劑，水煎服，日1劑。同時(shí)進(jìn)行情志開(kāi)導(dǎo)并囑生活調(diào)養(yǎng)之法。

2015年5月13日復(fù)診，自訴服藥后陰莖勃起有改善，性生活時(shí)間稍延長(zhǎng)，龜頭仍冷，納食稍增，大便偶有不成形，但受涼后易便溏，小便已利。原方去郁金，加丁香3g、仙茅10g，以溫腎通陽(yáng)。上方加減治療1月后，性功能大增，陰莖已堅(jiān)，可持續(xù)10多分鐘，陰冷消失，情緒轉(zhuǎn)佳，二便正常，舌暗轉(zhuǎn)活，膩苔已凈。

按 《景岳全書(shū)》中指出：“凡思慮、焦勞、憂郁太過(guò)者，多致陽(yáng)痿?！盵2]該患者長(zhǎng)期情緒抑郁，致肝氣郁結(jié)，木不疏土，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，阻滯氣機(jī)，氣滯血澀，郁而化熱，故生六郁。郁證日久，陽(yáng)氣運(yùn)行不利，致宗筋失溫，故陰冷陽(yáng)痿。治以越鞠丸以疏肝解郁，加郁金祛氣郁，加丹參祛血郁，加黨參、茯苓、薏苡仁健脾化濕以祛濕郁、痰郁和食郁，加仙靈脾、仙茅、丁香溫腎助陽(yáng)，諸藥共奏解諸郁、助腎陽(yáng)之功。諸郁得解，脾虛得健，腎陽(yáng)得充，宗筋得養(yǎng)，病乃愈。

2.2 頑固性失眠案 黃某，女，54歲，2015年7月22日初診。主訴：難入睡反復(fù)發(fā)作5年，加重半年。患者近5年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)夜寐不安，多夢(mèng)早醒，經(jīng)中西醫(yī)多方治療不佳。近半年來(lái)，因丈夫患惡性腫瘤，四處求醫(yī)，憂愁焦慮，入睡更加困難，需服用安眠藥方能入睡片刻。癥見(jiàn)愁容滿面，神疲消瘦，頭暈頭痛，烘熱汗出，心煩易怒，口干口苦，喉有黏痰，腹脹納呆，便溏黏滯，尿澀不暢。舌質(zhì)偏紅，舌邊有小瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈青紫，苔黃厚。脈細(xì)弦數(shù)，兩寸稍滑。證屬情志所傷，六郁為病，致心神失寧。治以行氣解郁，疏肝清熱，寧心安神。方以越鞠丸加減，藥用：香附10g，梔子10g，川芎10g，神曲10g，蒼術(shù)8g，姜半夏8g，百合15g，紫蘇梗10g，五味子10g，鉤藤30g(后下)，夜交藤30g，酸棗仁15g。7劑，水煎服，日1劑。

2015年7月29日復(fù)診：入睡轉(zhuǎn)易，已能安寐5小時(shí)左右，潮熱汗出見(jiàn)輕，情緒好轉(zhuǎn)。舌紅變淡，苔轉(zhuǎn)薄黃，脈細(xì)弦數(shù)。效不更方，原方加減治療1個(gè)月余，睡眠安定，諸恙皆緩解。

按 不寐多為情志所傷、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、久病體虛等因素引起臟腑氣血失和，陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)不入陰而發(fā)病。本例患者因情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣血失和，而生成六郁，發(fā)為不寐。故以越鞠丸行氣和血解郁，氣郁得舒則諸郁得解，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合辨病用藥，以酸棗仁、夜交藤、百合、五味子養(yǎng)心安神，姜半夏、蘇梗和胃安神，鉤藤鎮(zhèn)靜安神。審因治之，故能藥到病除。

2.3 慢性便秘案 李某，女，45歲，2015年5月6日初診。主訴：便秘4月余。患者自訴大便1日1行，溏薄、量少、黏滯，排出艱難，解之不盡，矢氣頻頻，肛緊不舒；伴脘腹脹滿，稍食則飽，頭暈胸悶，喉如梗物，口苦，神疲乏力，心煩不安，寐差多夢(mèng)；3年前已停經(jīng)。診見(jiàn)患者情緒抑郁，愁眉不展，舌淡暗，舌下青筋顯露色紫，苔黃膩，脈細(xì)弦，兩尺按之略澀。追問(wèn)病史，患者平素性格內(nèi)向，發(fā)病前曾與單位領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)分歧而大吵大鬧，繼而情緒不遂，大便艱難，久治不效。辨證為氣秘，兼熱郁、濕郁、血郁、痰郁、食郁。以越鞠丸加味治療。藥用：香附10g，川芎10g，蒼術(shù)10g，梔子10g，神曲12g，枳實(shí)12g，生白術(shù)40g，當(dāng)歸10g，桃仁10g，杏仁10g，萊菔子12g。10劑，水煎服，日1劑。

2015年5月16日復(fù)診：排便明顯通暢，基本成形，1日1次。腹脹減輕，矢氣見(jiàn)少，納食增加，咽喉已舒，肛緊緩解，情緒好轉(zhuǎn)，舌苔轉(zhuǎn)薄黃。已初見(jiàn)成效，守方加太子參20g、厚樸12g，當(dāng)歸改12g，萊菔子改15g，14劑。半月后來(lái)電告之大便完全正常，諸癥基本消失。囑注意精神、飲食及生活調(diào)攝，以防復(fù)發(fā)。

按 便秘是由多種原因引起的，臨床分證雖較復(fù)雜，但不外虛實(shí)兩大類，實(shí)證有熱結(jié)、氣滯、寒積，虛證有氣虛、血虛、陰虛和陽(yáng)虛，總由大腸傳導(dǎo)失職而成[3]。本案患者因情志所傷，致木失條達(dá)，肝脾氣滯，以致氣、血、濕、痰、熱等相因成郁、腸失傳導(dǎo)，發(fā)為氣秘。氣郁則腹脹滿、便不暢，血郁則舌質(zhì)暗、舌下絡(luò)脈色紫，濕郁則大便溏薄質(zhì)黏、苔膩，痰郁則咽中痰堵感，熱郁則心煩、口苦、苔黃。主因乃情傷成郁，故以越鞠丸行氣解郁為主，輔以導(dǎo)滯通便之品。病因得除，其恙自愈。

3 討論

上述3則驗(yàn)案具有病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣、病程漫長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、久治難愈的特點(diǎn)，病名診斷雖各不相同，但究其病因，均有“情傷”之始因，究其病機(jī)，關(guān)鍵都在“郁”。治療上何教授認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從以下3個(gè)方面入手：①“暢情志”。六郁證多起于情志所傷，氣郁是病機(jī)中的核心，故治療關(guān)鍵是暢情志。吳崑《醫(yī)方考》云：“情志過(guò)極，非藥可愈，須以情勝?！币簿褪钦f(shuō)“心病還須心藥治”[4]。治心先要心理開(kāi)導(dǎo)，以情治情，再是用藥物來(lái)疏暢肝氣，解郁悅神。②“和氣血”。正如《丹溪心法》所云：“氣血沖和，萬(wàn)病不生?！庇糇C生于臟腑氣血失和，氣行則血行，故和氣血又重在調(diào)暢氣機(jī)，養(yǎng)血活血。③“運(yùn)中焦”。脾胃同居于中焦，乃氣機(jī)升降之樞，脾失健運(yùn)、中焦不運(yùn)則氣化失司，水谷不消，水濕不化，聚濕生痰，滯食生積，而成濕郁、痰郁、食郁，故治療上又當(dāng)顧脾胃、運(yùn)中焦。如《丹溪心法》記載：“蒼術(shù)、撫芎，總解諸郁，隨證加入諸藥。凡郁皆在中焦，以蒼術(shù)、撫芎開(kāi)提其氣以升之，假如食在氣上，提其氣則食自降矣，余皆仿此?！盵5]以上3則病例，充分反映了何教授治療郁證“暢情志、和氣血、運(yùn)中焦”的學(xué)術(shù)思想。

[1]趙宇昊，王秀娟，謝 鳴.越鞠丸方名淵源與臨床加減運(yùn)用[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，27(6)：13-15.

[2]張景岳.景岳全書(shū)[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：375.

[3]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：254.

[4]何曉暉.脾胃病臨證新探·新識(shí)·新方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：75.

[5]朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：182.

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)〔2014〕20號(hào))

江西中醫(yī)藥大學(xué)(330006)

▲通訊作者 何曉暉，男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。主要從事中醫(yī)脾胃病的臨床研究及旴江醫(yī)學(xué)研究。E-mail：renqiao666@qq.com