● 羅 磊 孫苗苗 廉曉博 陳貴喜 郭立中

郭立中調(diào)理中焦治療疑難雜病經(jīng)驗初探※

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郭立中教授認為脾胃為后天之本，氣血生化之源，主張“脾胃衰敗，百病乃生”的觀點，而脾胃功能的盛衰決定著疾病的預后轉(zhuǎn)歸，同時深諳六經(jīng)辨證及臟腑表里關(guān)系，臨證擅于開表運中為先以復中氣之升降出入，繼而補火生土以壯后天之本來治療疑難雜病，次第鮮明，療效顯著。

開表運中 補火生土 疑難雜病 名醫(yī)經(jīng)驗 郭立中

郭立中教授師從國醫(yī)大師周仲瑛先生，系南京中醫(yī)藥大學博士研究生導師，投身臨床一線近30載，臨證擅于調(diào)理中焦治療疑難雜病，次第鮮明，療效顯著。筆者有幸跟師門診，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 調(diào)理中焦治療疑難雜病的生理病理基礎(chǔ)

1.1 氣血生化之源，后天之本

《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“中焦之所出，亦并胃中出上焦之后。此所受氣者，泌糟粕、蒸津液、化精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此?！薄鹅`樞·決氣篇》言：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉?！被凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》對于中焦脾胃的認識，導師認為脾胃具有使飲食五味化生為精微物質(zhì)，充實五臟六腑、盈潤經(jīng)脈、滑利骨節(jié)、化生氣血的重要作用。而脾胃衰敗，氣血生化乏源，后天不能滋養(yǎng)先天，則百病叢生。正如李東垣所說：“元氣充足皆由脾胃之氣無所傷而后能滋養(yǎng)元氣……脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之由生也?！币虼藢熣J為調(diào)理脾胃，發(fā)揮脾胃正常的生理功能，使機體得到足夠的“后天之本”的保障則是戰(zhàn)勝疑難雜癥的基本條件。

1.2 表里統(tǒng)一，肺胃相關(guān) 《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸皹s者，水谷之精氣也，和調(diào)于五藏，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下，貫五藏，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。”基于對整體觀念的認識，導師認為人體主上焦之肺與主中焦之脾胃存在著生理上統(tǒng)一性，故病理上同樣存在相關(guān)性。現(xiàn)代亦有學者持有此觀點，如沈若冰等[1]認為：肺胃肝三臟氣機失調(diào)，升降失司，肺失宣肅，為胃食管反流相關(guān)性哮喘的基本病機。病邪從熱化為酸，胃液上犯于肺，是其關(guān)鍵病理過程。臟腑病機與胃、脾、肝、肺有關(guān)。因此，導師在調(diào)理中焦脾胃治療疑難雜病的同時往往兼顧上焦之肺臟。

1.3 氣機升降之樞紐 《素問·經(jīng)脈別論》說：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋，食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟，氣歸于權(quán)衡，權(quán)衡以平?！薄帮嬋胗谖福我缇珰?，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行?！币陨霞日f明了脾胃為人體氣血津液的化生之源，同時又為人體氣機升降之樞紐，將氣血津液等精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸至五臟六腑、四肢百骸、經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)等部位，以濡養(yǎng)全身。而脾不能升清則會致久泄脫肛、內(nèi)臟下垂、氣短乏力等，胃不能降濁則會致嘔惡厭食、脘腹脹滿而痛、肢體困重等。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹?！惫蕦熍R證治療疑難雜病，首重中焦脾胃氣機正常的升降出入。

1.4 疾病預后轉(zhuǎn)歸之橋梁 中醫(yī)歷來重視中焦脾胃在人體攝病養(yǎng)生中的重要作用，認為脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑皆秉氣于胃，疾病的預后轉(zhuǎn)歸以胃氣為本，有胃氣則生，無胃氣則死。如《素問·平人氣象論》曰：“胃者，平人之常氣也。人無胃氣曰逆，逆者死?！庇秩纭秱摗返?2條曰：“凡厥利者，當不能食冷反能食者，恐為除中。食以素餅不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈，恐暴然來出而復去也?！爆F(xiàn)代亦有不少研究《傷寒論》的醫(yī)家學者認為，仲景重視脾胃的思想在論中處處可見，脾胃功能的盛衰直接決定著疾病預后的好壞。如黃貴華等[2]認為：脾胃功能決定六經(jīng)傳變的方式，胃氣弱，邪氣盛，則病邪由表及里、由淺入深而病進，出現(xiàn)表里傳、越經(jīng)傳或直中等傳變；若胃氣強，邪不深入或抗邪外出，由里出表則病退，表現(xiàn)為不傳三陰或逆?zhèn)鞯确绞?。故導師臨證治療疑難雜病，處方用藥時刻關(guān)注患者中焦脾胃的功能強弱，治療目的同樣致力于健運脾胃，必待正盛邪退，以期疾病向愈之勢。

2 調(diào)理中焦脾胃經(jīng)驗

2.1 開表為先，表里兼顧 導師認可李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點，故臨證治療疑難雜病注重恢復中土溫運、靈動、厚實的生理常態(tài)，而溫運、靈動往往又為厚實的前提條件，厚實又為溫運、靈動的必然趨勢。故臨證首重調(diào)理中土氣機正常的升降出入，恢復中土溫運、靈動的生理常態(tài)。同時重視上焦肺臟與中焦脾胃的相關(guān)性，認為脾胃為營衛(wèi)之基，故在里為體；營衛(wèi)根于脾胃，故在表為用。臨證立法用藥往往于藿香、朱茯神、厚樸、蒼術(shù)等運脾化濕的藥物中加入桂枝、生姜、陳皮等開泄腠理、調(diào)和營衛(wèi)之品，中土自然溫運、靈動，而此為進一步厚實中土打開了道路。

2.2 補火生土，先后天并立 導師既重視中焦脾胃與上焦肺臟的相關(guān)性，又強調(diào)下焦命火與中土的相生關(guān)系。臨證往往先予開表和中之法，恢復中土溫運、靈動之性；繼予補火生土、補腎健脾之法，恢復中土厚實之性，則后天之本得以堅守，先天之本可得滋養(yǎng)，必期正盛邪退之勢，疑難雜病自然可得向愈之機。對于厚實中土，臨證立法用藥多以制附片、黨參、白術(shù)、砂仁、豆蔻、生姜等建中暖胃，繼而予以制附片、淫羊藿、巴戟天、菟絲子、生姜、炙甘草等補腎健脾、補火生土。

2.3 依次第而行為治療原則 導師曾師從傷寒大家杜雨茂教授，故深知傷寒六經(jīng)傳變之規(guī)律及臟腑表里關(guān)系，臨證立法用藥，由淺入深，由表及里，層層深入，次第鮮明。對于疑難雜病的治療，盡管重視中土在整個治療過程中的重要性，但更加重視在表之營衛(wèi)與中土的關(guān)系，及下焦命火與中土的關(guān)系。臨證多從太陽入手，撥通在表之肌腠，若兼有陽明不降的問題，則同時予以通降陽明，給邪氣以出路；繼而立足于太陰，溫守中焦脾胃；最后再落腳于少陰，補火生土，先后天并立。

3 驗案舉隅

徐某某，女，67歲，2014年9月25日初診?；颊叻磸碗涓共棵浲?0余年。30年前因工作勞累后復受風寒之邪而致脘腹脹悶，隱隱作痛，大便不成形，日行4～5次，時夾有膿血。西醫(yī)醫(yī)院診斷為：潰瘍性結(jié)腸炎，口服西藥后減輕，但時有發(fā)作?？滔拢盒误w消瘦，面色少華，脘腹脹悶，隱痛，無惡心反酸，食欲不振，納食不馨，食后不舒，自服多酶片輔助消化，不耐生冷油膩之品，畏寒怕冷，手足冰涼，冬天尤甚，汗少，口稍渴，夜寐欠安，大便不成形夾有黏液，日行2～3次，偶夾有膿血，舌紅苔薄，脈緊澀，尺不足。辨證：寒凝太陽，濕滯太陰。處方：桂枝15g，蒼術(shù)15g，五靈脂15g(包煎)，厚樸15g，朱茯神15g，白蔻15g，青皮15g，白芷15g，藿香15g，砂仁15g，炙甘草5g，生姜20g。14劑，日1劑。

2014年10月9日二診：藥后脘腹不適稍改善，食欲增加，食后仍胃脹，咽干，不欲多飲，偶有腹部隱痛，大便粘滯不成形，舌紅苔薄白潤，脈沉緊，尺不足。辨證：脾腎陽虛，寒濕中阻。處方：制附片60g(先煎2小時)，生白術(shù)15g，生姜50g，桂枝30g，炙甘草5g，生曬參10g(先煎2小時)，丁香15g，白豆蔻15g，砂仁15g，法半夏20g。14劑，日1劑。

2014年10月23日三診：藥后脘腹不適進一步緩解，咽中痰滯，入睡困難，納可，大便改善。舌紅苔薄膩，脈沉細，尺不足。辨證：脾腎陽虛，寒濕中阻。繼予上方14劑。

2014年11月6日四診：藥后脘腹脹痛未作，胃口大增，痰減，無咽干，夜寐改善，納可，大便常。舌紅苔薄膩，脈沉，尺不足。治法：扶陽添精，以極為歸。處方：制附片60g(先煎2小時)，生白術(shù)15g，砂仁15g，生黃芪30g，黨參30g，淫羊藿20g，巴戟天20g，菟絲子20g，生姜50g，炙甘草5g。14劑，日1劑。

患者經(jīng)治療后脘腹脹痛不顯，大便日行1～2次，無黏液膿血，目前繼續(xù)服用中藥治療。

按 潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種常見的消化系統(tǒng)疑難疾病，屬于腸道的慢性非特異性炎癥，臨床表現(xiàn)以腹痛、腹瀉、膿血便及里急后重為主，其病因及發(fā)病機制尚未完全明確，可能與遺傳、環(huán)境、免疫、感染等多種因素相關(guān)，目前西醫(yī)學在本病的治療上尚無特效藥物[3]。

本案中患者反反復復脘腹脹痛，大便黏滯不成形，且食欲不振，納食不馨，故病位主要集中于中焦脾胃，屬長期勞作過度、飲食起居不節(jié)、復感風寒外邪所致。結(jié)合患者不耐生冷油膩之品、畏寒怕冷等表現(xiàn)且年過八八，應(yīng)辨證為脾腎陽虛、寒濕困脾兼有風寒束表證。故治療應(yīng)開表運中為先，以桂枝、白芷、生姜開泄腠理，驅(qū)風散寒；以蒼術(shù)、藿香、茯神、厚樸、白豆蔻、砂仁溫運中焦。一診之后脘腹不適改善，食欲增加，但大便仍不成形，次數(shù)多，故二診、三診均以附子理中湯為基礎(chǔ)方溫腎暖脾，佐以丁香、白豆蔻、砂仁、法半夏運脾和胃。三診后脘腹脹痛未作，胃口大增，大便如常，故以扶陽添精法收工，補火生土，先后天并立。

[1]沈若冰，余小萍.基于中醫(yī)肺胃相關(guān)理論談胃食管反流相關(guān)性哮喘[J].四川中醫(yī)，2014，32(2)：46.

[2]黃貴華.脾胃功能在六經(jīng)傳變中的作用及意義[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2007，30(10)：644.

[3]劉又前，顧培青，張 露.沈洪教授辨治潰瘍性結(jié)腸炎的證治思想擷英[J].中國中醫(yī)急癥，2015，24(12)：2127.

國家“十二五”科技支撐計劃項目(No.2013BAI02B08)

1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院(210029)；2.南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)內(nèi)科急難癥研究所(210029)

▲通訊作者 郭立中，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師。主要從事中醫(yī)內(nèi)科急癥及疑難病的臨床研究。E-mail：lzg1073@sina.com