史金玉，姬　昌，范軍銘

(1.河南中醫(yī)學(xué)院2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院神志科，河南 鄭州 450004)

?

神志病與“瘀”

史金玉1，姬昌1，范軍銘2

(1.河南中醫(yī)學(xué)院2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院神志科，河南 鄭州 450004)

近年來，通過大量臨床實踐，在臨床治療神志病的過程中運用中醫(yī)辨證論治體系，總結(jié)提出了治療神志病的氣、痰、瘀、虛四綱辨證理論，認(rèn)為神志病基本都是按照氣→痰→瘀→虛的趨勢發(fā)展變化。瘀血作為致病因素往往出現(xiàn)于疾病發(fā)展過程的中后期，強調(diào)治療神志病時辨病與辨證相結(jié)合，在辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)靈活運用活血化瘀之法。

神志??；瘀血；活血化瘀

神志病是各種病因?qū)е碌哪X神功能失常，引起機體情感、認(rèn)知、行為和意志等活動障礙的一類疾病[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：神志病的病機包括氣機紊亂、臟腑損傷、耗傷精血等，其中核心病機為氣機紊亂，貫穿于神志病的全過程，在多數(shù)情況下處于主導(dǎo)地位。神志病以氣機郁滯不暢為先，氣郁則濕不化，濕郁則生痰，而致痰氣郁結(jié)；氣郁日久，由氣及血而致血瘀，瘀久則機體漸虛。因此，神志病早期多屬氣滯、氣逆等實證，中晚期屬虛證或虛實夾雜證。氣機阻遏，導(dǎo)致瘀血痰濕等病理產(chǎn)物合而致病，亦是神志病病機特點之一。神志病一般病程長久，且纏綿反復(fù)，久病多瘀，久病入絡(luò)，故多有瘀血證伴見。瘀血是指體內(nèi)血液停積而形成的病理產(chǎn)物，在中醫(yī)文獻中，瘀血又稱“惡血”“蓄血”“敗血”“污血”等。

1　瘀的形成

所謂瘀血是指因血行失度，使機體某一局部的血液凝聚而形成的一種病理產(chǎn)物，這種病理產(chǎn)物一經(jīng)形成，就會成為某些疾病的致病因素而存于體內(nèi)[2]。瘀血既是疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，又是具有致病作用的“死血”。血液循行于經(jīng)脈中，流布全身，環(huán)周不休?！端貑枴づe痛論》曰：“經(jīng)脈流行不止、環(huán)周不休?！毖旱恼＿\行與心、肺、肝、脾等臟的功能、氣的推動、固攝作用，脈道的通利，以及寒熱等內(nèi)外環(huán)境因素密切相關(guān)。凡能影響血液正常運行而停滯或致血離經(jīng)而瘀積的內(nèi)外因素，均可形成瘀血[3]。

1.1因虛致瘀

氣具有推動、調(diào)控、溫煦、固攝、氣化等作用。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·氣血》曰：“血非氣不運?！毖獙訇幎黛o，必賴氣之溫煦、推動作用而運行。正如王清任所說：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”氣分陰陽，氣虛則運血無力，陽虛則脈道失于溫通而滯澀，陰虛則脈道失于柔潤而僵化。津血同源，津液虧則無以充盈脈管則血脈不利。因此，氣與津液虧損，能引起血運不暢停而為瘀。

1.2氣滯致瘀

氣行則血行，氣滯則血瘀。若情志抑郁，氣機不暢，或痰瘀等積滯體內(nèi)，阻遏脈絡(luò)，皆可造成血運不暢，血液瘀積而成瘀血?！堆C論·吐血》曰：“氣為血之帥，血隨之而運行；血為氣之守，氣得之而靜謐。氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走?！?/p>

1.3因寒致瘀

血得溫則行，得寒則凝。若外感寒邪或陰寒內(nèi)盛，脈道攣縮，則血液凝澀而運行不暢，瘀積某部位，形成瘀血。如《靈樞·癰疽》曰：“寒邪客經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通。”又《醫(yī)林改錯·積塊》曰：“血受寒則凝結(jié)成塊。”

1.4因熱致瘀

外感火熱邪氣，或機體陽盛化火，或五志過極化火，入舍血脈，煎灼血中津液，使血液黏稠運行不暢而致瘀；或熱傷脈絡(luò)，迫血妄行，壅滯臟腑組織而成瘀。如《醫(yī)林改錯·積塊》曰：“血受熱則煎熬成塊?！?/p>

1.5外傷致瘀

各種外傷，如跌撲損傷、金刃所傷、手術(shù)創(chuàng)傷等，使脈道破損出血而成離經(jīng)之血，故唐容川在《血證論》指出：“既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血亦是瘀血?！被蚱渌蛑聝?nèi)出血，未能排出體外或及時消散，留于體內(nèi)則成瘀血。

2　瘀與神志病

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：血是機體神志活動的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。如《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“血者神氣也?！薄鹅`樞·平人絕谷》曰：“血脈和則精神乃居。”說明機體正常的精神活動必須得血液的滋養(yǎng)。血液作為神志的核心物質(zhì)基礎(chǔ)，情志、外感、內(nèi)傷等諸多因素皆可使機體血液運行失常，導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生，而變生郁證、癲狂、癇病、癡呆、不寐等神志疾病。

2.1郁證

郁證多由情志失調(diào)引起，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》記載：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁日久，變病多端?！薄额愖C治裁·郁證》記載：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞?！敝该饔糇C由氣及血，最終致虛的病情演變規(guī)律，并指出瘀血內(nèi)積是郁病的重要病理環(huán)節(jié)[4]。氣機失調(diào)是郁證的主要病機。中醫(yī)學(xué)整體觀念重視形神合一，該病從形體上一般沒有器質(zhì)性病變；但根據(jù)中醫(yī)病因病機分析，精神異常終將導(dǎo)致形體變化[5]，臟腑陰陽氣血失調(diào)，身體存在無形之瘀。對于郁證的治療，應(yīng)在調(diào)理氣機的同時尤應(yīng)注意化瘀，以通氣血之道路。郁證之郁字，本有積、滯、蘊之義，臨床上郁證多病程長且纏綿難愈，“久病入血”，日久必瘀，瘀久必積，對于郁病之瘀血證，清代王清任《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目 》有“瞀悶，即小事不能開展，即是血瘀”“平素和平，有病急躁，是血瘀”“俗言肝氣病，無故愛生氣，血府血瘀”的記載，明確指出郁證與血府血瘀有關(guān)，開創(chuàng)了活血化瘀法治療郁證。

2.2不寐

不寐屬心神病變，因臟腑機能紊亂，氣血失和，陰陽失調(diào)，陽不入陰而發(fā)病，因此，治療應(yīng)以調(diào)整臟腑氣血陰陽平衡為基礎(chǔ)，在辨證論治的基礎(chǔ)上施以鎮(zhèn)靜安神，并重視精神調(diào)攝。長期頑固性不寐者臨床多方治療效果不佳，據(jù)久病多虛多瘀的特點，對于虛瘀相兼之失眠，伴有心煩、舌質(zhì)暗、有瘀點者，依據(jù)古訓(xùn)“頑疾多瘀血”的觀點，可從瘀論治。如王清任《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目 》有“不眠”一條，曰：“夜睡夢多是血瘀……夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)，又欲睡，一夜無寧刻。重者滿床亂滾，此血府血瘀?！贝朔郊刺壹t四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成。四物湯養(yǎng)血活血，加桃仁、紅花增活血之效，以祛久瘀；四逆散疏肝解郁，桔梗舟楫之藥載藥入血府胸中，牛膝引血下行，升降相因，全方活血行氣，可治久病瘀血之證[6]。

2.3癲狂

癲狂是一種精神失常疾病，系因痰氣郁結(jié)或痰火上擾，使臟氣不平，閉塞神竅，神機逆亂而引起神志異常。癲狂日久，氣滯痰凝，影響血運，形成痰瘀膠結(jié)，痰為瘀之基，瘀亦能變生痰濁。痰是瘀的早期階段，瘀是痰的進一步發(fā)展[7]，痰夾瘀血，形成宿疾，潛伏于臟腑經(jīng)絡(luò)之中，每因氣機觸動而發(fā)，遂成靈機逆亂，神志失常?！夺t(yī)林改錯·癲狂夢醒湯》曰：“癲狂一癥，哭笑不休，詈罵歌唱，不避親屬，許多惡態(tài)，乃氣血凝滯，腦氣與臟腑氣不接，如同作夢一樣?！闭f明癲狂病位在腦，因氣血凝滯，腦與臟腑之氣不接，腦神不能調(diào)控五臟之神，出現(xiàn)精神失常，并創(chuàng)癲狂夢醒湯，開辟活血化瘀法治療癲狂的蹊徑。

2.4癇病

癇病是一種短暫性反復(fù)發(fā)作性神志異常的疾病，亦名“癲癇”，俗稱“羊癇風(fēng)”。癇之為病，以痰為主，每由風(fēng)、火觸動，痰瘀內(nèi)阻，蒙蔽清竅，神機受累，元神失控而引發(fā)。由于跌撲撞擊，或出生時難產(chǎn)，均能導(dǎo)致腦竅受損，瘀血阻絡(luò)，腦神失養(yǎng)，引發(fā)癇病發(fā)作。正如《讀書隨筆·正治類》指出：“癲癇之病，其傷在血……雜然凝滯于血脈，血脈通心，故發(fā)昏悶，而又有抽擎叫呼者，皆心肝氣為血困之象?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯》中對癇病證屬氣滯血瘀型作出了精辟論述，曰：“試看癇證，俗名羊羔風(fēng)，即是元氣一時不能上轉(zhuǎn)入腦髓。抽時正是活人死腦袋?；钊苏?，腹中有氣，四肢抽搐；死腦袋者，腦髓無氣，腦髓無氣，耳聾、兩眼天吊如死。”在治療上，“每晚先服黃芪赤風(fēng)湯(黃芪、赤芍、防風(fēng))一付，臨臥服丸藥(即龍馬自來丹，馬錢子、地龍、香油)一付”，能使“周身之氣通而不滯，血活而不瘀”[8]。通氣活血，緩解腦中一時無氣的病理狀態(tài)，使疾病向愈。

2.5癡呆

癡呆是由髓減腦消，神機失用所致的一種神志異常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等為主要臨床表現(xiàn)。《素問·五藏生成篇》曰：“諸髓者皆屬于腦?！蹦X為髓海，本病病位在腦，乃本虛標(biāo)實之證，臨床以虛實夾雜多見[9]。瘀血導(dǎo)致癡呆臨床較為多見，既可單獨致病，亦能“痰瘀互結(jié)，蘊積化毒損傷腦絡(luò)、腦髓，致神明失用、靈機記性喪失的疾病。虛瘀痰互結(jié)阻絡(luò)貫穿疾病始終”[10]。痰瘀入腦，使之與腦中精髓雜糅，致清竅被蒙，神識呆鈍，正如《醫(yī)術(shù)》所云：“腦為髓海……腦髓純者靈，雜者鈍?！碧迫荽ā堆C論·瘀血》有言：“瘀血攻心，頭痛，頭暈，神氣昏迷，不省人事?！蓖跚迦巍夺t(yī)林改錯》曰：“凡有瘀血也令人善忘?！边@些論述均揭示了瘀血與癡呆的內(nèi)在聯(lián)系[11]。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“血之注于腦者過少，無以養(yǎng)其腦髓神經(jīng)，其腦髓神經(jīng)亦恒至失其所司?！盵12]氣虛或氣滯形成瘀血，隨氣機升降至心腦，致氣血通道閉阻，腦與臟腑之氣血不相順接，腦神失養(yǎng)，靈機混亂而成癡呆。故在臨床治療癡呆，應(yīng)重視活血化瘀的運用，以暢通經(jīng)絡(luò)通道，使氣血可上充髓海，以養(yǎng)精明之府。

3　病案舉例

患者，女，43歲，2015年10月15日初診。主訴：失眠2 a余，加重1個月?；颊咂饺詹賱趹n慮，2 a 前因家庭瑣事憂慮，久之釀成失眠，入睡困難，夜間易醒，醒后難以復(fù)睡，未服用西藥助眠，夜間可睡3 h左右，曾間斷服用1 a養(yǎng)心安神中藥湯劑、中成藥，效果欠佳。近2 d癥狀加重，自訴入夜即感心中不安，幾乎徹夜未睡，面色晦暗，雙目隱現(xiàn)血絲，頭腦昏沉，食欲欠佳，二便調(diào)；舌暗紅，苔膩，脈弦。此屬心肝氣滯血瘀之證，《素問·宣明五氣》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂?！薄端貑枴の宀厣伞吩唬骸叭伺P，血歸于肝?！睋?jù)患者舌脈，此非心血虛之證，而屬氣血瘀滯，入夜神不歸舍，難以入眠，故服養(yǎng)血安神之藥效不佳，宜疏肝調(diào)氣活血。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐 ，證屬氣滯血瘀。治宜疏肝理氣，活血化瘀。給予血府逐瘀湯加減，藥物組成：桃仁12 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，懷牛膝10 g，生地黃10 g，柴胡12 g，赤芍10 g，炒枳殼6 g，桔梗10 g，茯神15 g，合歡皮15 g，夜交藤30 g，炙甘草6 g，木香10 g，郁金10 g，雞內(nèi)金10 g。7劑，水煎服，1 d 1劑，早晚分服。10月23日復(fù)診，服上藥后心情較前舒暢，夜間能睡4～5 h，食欲欠佳，如上方加焦三仙各15 g，繼服14劑。后復(fù)診，夜間可睡6 h，飲食正常，偶有口干、心悸氣短乏力，前方調(diào)氣活血開郁，久服恐耗氣傷陰，故上方去焦三仙，加黨參20 g、麥冬10 g、五味子10 g益氣養(yǎng)陰安神，繼服1個月余，睡眠正常，基本痊愈。

按此例不寐病證屬氣滯血瘀，病在心肝二經(jīng)，以血府逐瘀湯合開郁安神藥治之，標(biāo)本兼顧。血府逐瘀湯即桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝。桃紅四物湯、當(dāng)歸甘溫補血，活血；生地黃苦寒涼血消瘀；川芎辛溫入血分，理血中之氣；芍藥酸寒?dāng)筷庰B(yǎng)血；桃仁、紅花入血分，行血逐瘀，共奏養(yǎng)血活血化瘀之效。四逆散疏肝理氣解郁；加桔梗開胸膈之氣，與枳殼、柴胡同用，善開氣散結(jié)；牛膝在《神農(nóng)本草經(jīng)》中云：“逐血氣?！毕卵禋?，引瘀下行，一升一降，使氣血易于運行，大氣一轉(zhuǎn)，其瘀即散；木香、郁金增活血、行氣之功；雞內(nèi)金益脾胃助其運化藥力以化瘀積；茯神、夜交藤、合歡皮養(yǎng)心安神解郁，標(biāo)本兼顧，共奏疏肝理氣、活血化瘀之效，以平衡陰陽，安神助眠。久服活血開郁方藥，易傷正氣，故后加生脈飲：君黨參以補氣，臣麥冬以清氣，佐五味以斂氣，一補一清一斂，益氣養(yǎng)陰，終獲痊愈。

4　討　論

神志病作為機體疾病的一部分，已漸漸發(fā)展成獨立的疾病體系，并越來越受到中醫(yī)界的關(guān)注與重視。雖然其臨床辨證仍未超越傳統(tǒng)中醫(yī)的八綱辨證、臟腑辨證等辨證體系，但從神志病證自身特點出發(fā)，在臨床診治神志病過程中運用辨證論治思維，遵循“治病求本，標(biāo)本兼治”原則，歸納總結(jié)提出了“四綱辨證”的神志病辨證論治體系，即神志病大體是按照氣→痰→瘀→虛的趨勢發(fā)展變化[13]。神志病的發(fā)生發(fā)展雖然復(fù)雜多變，但病機莫過于陰陽失調(diào)，致臟腑氣血功能失常，進而影響心神和腦，變生各種神志病證，臨床上運用“氣、痰、瘀、虛”的“四綱辨證”，觀其脈證，調(diào)其所逆，反之于平，以期“陰平陽秘，精神乃治”。神志病發(fā)展過程一般經(jīng)歷“氣、痰、瘀、虛”4個階段，瘀一般出現(xiàn)于疾病發(fā)展過程的中后期，較少單獨致病，或虛瘀相兼，或痰瘀、瘀熱互結(jié)，痰、火、瘀等病理產(chǎn)物的存在是神志痼疾纏綿難愈的宿根，且往往是發(fā)作期的致病因素。因虛、氣滯，或因寒熱、外傷致瘀，不論何因所致，瘀血既成，即可直接或間接影響臟腑功能[14]。心主血脈而藏神，腦為元神之府，如張錫純所言：“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心，心腦息息相通，其神明自湛然長醒?！比魹轲鲅铚瑒t可出現(xiàn)癲、狂、癇、郁證、癡呆、健忘、不寐等神志病證，故臨床上對于纏綿反復(fù)的神志病患者要注重活血化瘀、推陳致新法的運用[15]。本文僅就神志病與瘀的關(guān)系，完善“四綱辨證”理論，其作為完整的辨證論治體系，在神志病的診斷、辨證及組方用藥等方面具有重要的指導(dǎo)作用。

[1]柴劍波，趙玉萍，張浩，等.“痰瘀互結(jié)”致癲狂理論之文獻考略[J].上海中醫(yī)藥雜志，2015，49(9)：31-33.

[2]戴淑青，蘇莉.從瘀論治血管性抑郁癥的思路與方法[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24(10)：1902-1903.

[3]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：233.

[4]巴哈爾·哈德爾，張凱.名老中醫(yī)從痰濁瘀血論治老年性癡呆的理論探討[J].時珍國醫(yī)國藥，2012，23(9)：2302-2303.

[5]周婧.蔡日初治療郁病經(jīng)驗[J].中國民間療法，2015，23(4)：9-10.

[6]胡浩，程瑛，張彬，等.《醫(yī)林改錯》與中醫(yī)神志病淺議[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4(4)：51-52.

[7]李輝，邱仕君.鄧鐵濤教授對“痰瘀相關(guān)”理論的闡釋和發(fā)揮[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報，2005，22(1)：45-47.

[8]王清任.醫(yī)林改錯[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.

[9]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013.

[10]田金州，韓明向，涂晉文，等.血管性癡呆診斷、辨證與療效評判標(biāo)準(zhǔn)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2000，23(5)：16-24.

[11]王四平，王文智，李士懋.試論痰瘀是血管性癡呆的基本病機[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10(10)：1-2.

[12]張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013.

[13]代金豹，劉華，郭鵬遠，等.淺論“抑郁癥”與“氣”[J].中醫(yī)研究，2015，28(5)：6-8.

[14]徐國龍.試論祖國醫(yī)學(xué)神志病證的病因病理[J].安徽中醫(yī)臨床雜志，2002，14(1)：43-45.

[15]趙永厚，趙玉萍，于明.神志病之“臟腑-氣血-腦神”診療思維的構(gòu)建[J]．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7(4)：353-354.

(編輯馬虹)

1001-6910(2016)08-0058-04·臨床經(jīng)驗·

R25

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.08.27

范軍銘，主任醫(yī)師，fjmfjm222@sina.com

2016-03-05；

2016-06-01