張衛(wèi)川，雍文興

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，甘肅 蘭州 730000)

?

張志明教授運(yùn)用溫脾湯經(jīng)驗(yàn)

張衛(wèi)川1，雍文興2

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，甘肅 蘭州 730000)

張志明教授是甘肅省名中醫(yī)，甘肅省第一、二批省級(jí)師帶徒指導(dǎo)老師，甘肅省衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)軍人才，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。張教授認(rèn)為：溫脾湯能溫陽(yáng)攻積、清利濕熱、溫清兼用，以溫補(bǔ)為主，清熱為輔；凡見舌質(zhì)晦暗、大便排泄不暢，辨證為脾腎陽(yáng)虛、陰寒凝聚的病證，均可用溫脾湯為基礎(chǔ)方加減治療。通過典型病案介紹張教授運(yùn)用溫脾湯的臨床經(jīng)驗(yàn)，充分反映出辨證論治的重要性，體現(xiàn)了同病異治的理念。

張志明；中醫(yī)師；溫脾湯/治療應(yīng)用；經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)案

張志明教授是甘肅省名中醫(yī)，甘肅省第一、二批省級(jí)師帶徒指導(dǎo)老師，甘肅省衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)軍人才，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。張教授治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，臨證用方不拘一格，辨證論治，異病同治。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將張教授運(yùn)用溫脾湯經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　溫脾湯方解

《千金要方》所載溫脾湯較多，本文所論之溫脾湯為《千金要方》卷十五脾臟方所載，方由大黃四兩，人參、甘草、干姜各二兩，附子一枚大者組成，主治“下久赤白，連年不止，及霍亂，脾胃冷實(shí)不消”。本方專為脾陽(yáng)不足、冷積內(nèi)停而設(shè)，若單用溫補(bǔ)則積滯難去，若予以攻下恐更傷中陽(yáng)，故本方溫瀉并用，功專溫補(bǔ)脾陽(yáng)、逐下冷積[1]。方中附子大辛大熱，助陽(yáng)補(bǔ)火，散寒止痛，有峻補(bǔ)元陽(yáng)、益火消陰之效，其性偏走，《本草匯言》謂其“回陽(yáng)氣，散陰寒……乃命門主藥”；大黃苦寒，瀉下攻積，有較強(qiáng)的瀉下通便、蕩滌胃腸積滯的作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“破癥瘕集聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”。大黃、附子共為君藥，體現(xiàn)了溫里祛寒和瀉下通腑相結(jié)合的作用。干姜性味辛熱，溫中散寒，回陽(yáng)通脈，《本草綱目》謂其“去臟腑沉寒痼冷……發(fā)諸經(jīng)之寒氣”，其性守而不走，為臣藥。姜、附同用，增強(qiáng)溫里祛寒之力。人參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，《本草經(jīng)疏》載其“卻虛邪于俄頃……邪氣之所以久留而不去者無他，真氣虛則不能敵，故留連而不解”。 人參、甘草共為佐藥。甘草既助人參益氣，又調(diào)和諸藥，為佐使藥。

2　病案舉隅

2.1便秘

患者，女，70歲，2015年7月1日初診。主訴：排便困難伴便次減少5 a余。患者便秘5 a，曾于多家醫(yī)院治療，收效均不顯?，F(xiàn)癥：排便困難，5～6 d/次，大便先干后稀，排便后仍覺腸胃脹悶不舒，小便清長(zhǎng)，四肢不溫，喜熱怕冷，腰膝酸冷，舌質(zhì)黯，苔白厚膩，脈沉細(xì)遲。西醫(yī)診斷：習(xí)慣性便秘。中醫(yī)診斷：便秘。中醫(yī)辨證：脾腎陽(yáng)虛，陰寒凝結(jié)，大腸傳導(dǎo)失司。治宜溫陽(yáng)健脾，行氣導(dǎo)滯。給予溫脾湯加減，處方：淡附片6 g，干姜5 g，熟大黃6 g，紅參5 g，甘草6 g，艾葉10 g，厚樸10 g，萊菔子10 g，木香 6 g，烏藥10 g。每日1劑，水煎，分2次口服。二診，服藥7劑，患者便秘有所好轉(zhuǎn)，排便困難較治療前減輕，便次增至3～4 d/次，苔厚膩，脈沉遲，上方加秦皮10 g。三診，繼服5劑，患者便秘明顯好轉(zhuǎn)，1～2 d/次，苔白厚膩，脈濡。四診，上方加防風(fēng)10 g、白頭翁10 g、炒枳殼10 g，調(diào)服月余，諸癥遂愈。

按便秘一癥總由大腸傳化失司所致[2]，但大腸傳化一職需由胃氣之通降、腎氣之推動(dòng)與固攝、肺氣之肅降、脾氣之運(yùn)化、肝氣之疏泄協(xié)助而成。張教授認(rèn)為：本例便秘患者由于年高體衰、脾腎陽(yáng)氣虧虛導(dǎo)致大腸傳化失司。腎陽(yáng)虧虛一則推動(dòng)無力；二則導(dǎo)致火不暖土，脾陽(yáng)不振，氣虛不運(yùn)。諸因相合，則使大腸內(nèi)陰寒凝結(jié)，傳化失司，遂成便秘；腎陽(yáng)不足，水不化氣，故小便清長(zhǎng)；陽(yáng)虛溫煦無權(quán)，故四肢不溫、腰膝酸冷；寒為陰邪，得熱則舒，故喜熱怕冷；舌淡、苔白、脈沉遲均為陽(yáng)虛之象。方用溫脾湯溫補(bǔ)脾腎；烏藥辛散溫通，散寒行氣；艾葉溫經(jīng)散寒；萊菔子消食除脹降氣，《本草綱目》謂其“消食，除脹，利大小便”；木香辛行苦降，善行大腸之滯氣；厚樸消積行氣。二診雖排便困難減輕，但舌苔仍厚膩，說明腸內(nèi)濕滯依然較重，故增用秦皮以增加清腸之滯之力。三診舌苔仍厚膩，脈緩，說明濕滯仍未消除，故加防風(fēng)祛風(fēng)除濕、枳殼行氣化濕、白頭翁清除腸內(nèi)積滯，則便秘遂愈。

2.2胃痞

患者，男，43歲，2015年10月4日初診。主訴：間斷性上腹部脹滿不適2 a余?；颊咝南缕θ⒚洂灢皇? a余，曾就診于多位中醫(yī)，皆給予行氣健脾、消食導(dǎo)滯之藥，但病情時(shí)好時(shí)壞。現(xiàn)癥：脘腹?jié)M悶，時(shí)輕時(shí)重，喜溫喜按，每因腹部受涼或飲食寒涼后加重，手足不溫，大便溏薄，神疲納呆，舌淡暗，苔白，脈沉遲細(xì)。西醫(yī)診斷：功能性消化不良。中醫(yī)診斷：痞滿。中醫(yī)辨證：中焦虛寒，升降失司。治宜溫陽(yáng)健脾，散寒行氣。方用溫脾湯加減，處方：附子6 g，干姜5 g，紅參5 g，熟大黃6 g，檳榔10 g，木香10 g，烏藥20 g，厚樸12 g，甘草6 g。每日1劑，水煎，分2次口服。服藥7劑，患者心下痞塞、脹悶不舒、乏力均減輕，食欲增強(qiáng)。原方又進(jìn)7劑，諸癥悉平。

按張教授認(rèn)為：脾胃為機(jī)體氣機(jī)升降之樞紐，痞滿一癥總由脾胃素虛、內(nèi)外之邪乘而襲之，使脾胃升降失職而發(fā)生。本例胃痞患者素體脾胃陽(yáng)虛，中寒不運(yùn)，氣機(jī)不利，清陽(yáng)升降失常，導(dǎo)致脘腹?jié)M悶；手足不溫、喜溫喜按、大便溏薄、舌淡黯、苔白、脈沉遲細(xì)皆屬脾胃虛寒之象。方用溫脾湯溫運(yùn)中焦，調(diào)理脾胃升降；檳榔、木香、厚樸行氣導(dǎo)滯；烏藥散寒行氣。諸藥合用，使脾胃運(yùn)化得復(fù)，則胃痞自愈。

2.3泄瀉

患者，男，60歲，2015年7月1日初診。主訴：間斷性腹瀉10 a?；颊咝篂a10 a，曾于多家醫(yī)院就診，經(jīng)胃鏡及腸鏡檢查均未見異常，口服西藥、中藥(具體不詳)均未見明顯效果?，F(xiàn)癥：大便時(shí)溏時(shí)瀉，遷延反復(fù)，食少，食后脘悶不舒，稍進(jìn)油膩食物及辛辣刺激后大便次數(shù)明顯增加，神疲倦怠，四肢不溫，舌質(zhì)黯紅，苔黃、厚膩，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性腹瀉。中醫(yī)診斷：泄瀉。中醫(yī)辨證：脾腎陽(yáng)虛，濕熱郁滯。方用溫脾湯加減，處方：附子6 g，干姜5 g，紅參5 g，熟大黃6 g，木香10 g，艾葉10 g，白頭翁15 g，赤芍10 g，防風(fēng)10 g，葛根15 g。7劑。每日1劑，水煎服。二診，患者訴初服3劑，腹瀉癥狀較前有所加重，但服完7劑后，腹瀉癥狀明顯減輕，神疲倦怠略有減輕。上方加仙鶴草15 g，繼服7劑，諸癥悉除。

按泄瀉病因包括感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、脾腎陽(yáng)虛等，病位在脾胃和大、小腸[3]。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“濕勝則濡瀉?！敝赋鲈摬〔C(jī)為脾病濕盛，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，腸道分清泌濁、傳導(dǎo)功能失司所致。本例患者脾氣虛弱，清陽(yáng)之氣不升，運(yùn)化失常，則生泄瀉。古書有“久瀉無火”“久瀉無不傷腎”之說，泄瀉日久傷及腎陽(yáng)，故大便時(shí)溏時(shí)瀉；稍進(jìn)油膩食物及辛辣刺激后大便次數(shù)明顯增加、舌質(zhì)暗紅、苔黃厚膩，均為濕熱之象。張教授認(rèn)為：此類濕熱常由腸道寒濕日久郁而化熱所致，不同于單純之胃腸濕熱，多以脾腎虛寒為本、濕熱為標(biāo)；治病必求本，治療應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎為主，清利濕熱為輔，萬不可本末倒置，過用苦寒清熱利濕之品。恐更傷陽(yáng)氣，方選溫脾湯溫補(bǔ)脾腎，赤芍、白頭翁清熱利濕止瀉，艾葉溫經(jīng)散寒，木香行氣導(dǎo)滯，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，葛根升陽(yáng)止瀉。二診因患者仍感神疲倦怠，故加仙鶴草補(bǔ)虛消積，泄瀉遂愈。由此可見，只有堅(jiān)持辨證論治，方能取得療效。

2.4咳嗽

患者，女，63歲，2015年5月12日初診。主訴：咳嗽、咳痰2個(gè)月余?；颊?個(gè)月前感冒，經(jīng)輸液及口服藥物治療后，表證已不明顯，唯咳嗽一癥經(jīng)久不愈?，F(xiàn)癥：咳嗽，咳痰，尤以夜間明顯，痰量少，色白，大便秘結(jié)，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉遲。西醫(yī)診斷：急性氣管支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽。中醫(yī)辨證：腎陽(yáng)不足，肺失宣降。方用溫脾湯加減，處方：附子6 g，干姜5 g，紅參5 g，熟大黃6 g，木香6 g，防風(fēng)10 g，蘇梗10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服。服藥5劑，患者咳嗽次數(shù)有所減輕。效不更方，再服10劑，諸癥愈。

按《素問·咳論篇》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肺與大腸相表里?！笨人圆∽儯髋K在肺，常于與脾、腎兩臟關(guān)系密切[4]。張教授認(rèn)為：與大腸相關(guān)者亦不鮮見，脾腎陽(yáng)虛，大腸傳化無力，濁陰不降，糟粕不行遂成便秘；肺與大腸相表里，腸胃濁陰不降，亦影響到肺之宣肅，肺失宣降，故咳嗽、咳痰；脾主四肢，脾腎陽(yáng)氣不足，無力溫煦四末，故畏寒肢冷；舌淡、苔白、脈沉遲均為陽(yáng)虛之象。方選溫脾湯溫補(bǔ)脾腎，木香行氣導(dǎo)滯，防風(fēng)祛風(fēng)解表，蘇梗理氣化痰止咳。

3　小　結(jié)

張教授認(rèn)為：舌象最能表現(xiàn)出病機(jī)真相。凡見舌質(zhì)晦黯者，無論其苔白膩或黃膩，多為腎虛；白膩為寒濕之本象；黃膩為寒熱錯(cuò)雜證，其寒為脾腎陽(yáng)虛所致，其熱為寒濕郁久所化，非單純之濕熱。此為病機(jī)之關(guān)鍵?！爸尾”厍蟊尽?，雖有熱象，但辛溫之劑溫脾湯與此類病癥證機(jī)相合。溫脾湯方中附、姜、參溫補(bǔ)脾腎，使邪無來源；一味大黃畫龍點(diǎn)睛，蕩滌胃腸積滯，推陳致新，一可攻逐胃腸寒濕積滯，二可清瀉寒濕所化之郁熱，三可防諸藥之辛溫燥烈；甘草調(diào)和諸藥。全方藥雖5味，卻寒熱相配，溫清兼施。且附子、人參、大黃均藥力峻猛，屬藥之四維，合而用之，可謂藥簡(jiǎn)效宏?！捌⑽笧楹筇熘尽薄傲酝橛谩?，觀張教授臨證，無論證機(jī)辨析還是遣方用藥，均不離經(jīng)典。尤其運(yùn)用溫脾湯深入淺出，法度嚴(yán)謹(jǐn)，加減巧妙，立足溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣、通利胃腸積滯、藥量寒熱互配多少、平衡機(jī)體寒熱虛實(shí)；藥味加減變化斟酌配伍主次、方義傾斜，守方達(dá)變，故療效顯著，所投必應(yīng)。張教授認(rèn)為：凡一切內(nèi)傷雜病，證見脾腎陽(yáng)虛、胃腸通降失暢者，皆可用溫脾湯加減治療，療效斐然。

[1]李飛.方劑學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：319.

[2]周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2010：250-251.

[3]劉昱杉.李德新健脾化濕治療泄瀉[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科，2015，29(1)：15.

[4]姜芊竹.中醫(yī)藥治療慢性咳嗽研究進(jìn)展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2015，11(18)：28.

(本文承蒙張志明教授指導(dǎo)，特此謝忱！)

(編輯顏冬)

1001-6910(2016)08-0049-03·名師高徒·

R249.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.08.23

2016-03-21；

2016-05-26