索紅亮

(河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

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毛德西教授從溫化、分消辨治痰濕證經驗*

索紅亮

(河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

毛德西教授為第三批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，主要從事中醫(yī)內科臨床、教學、科研工作40 a余，擅長治療冠心病、高血壓、高脂血癥、胃腸病等，尤善運用中醫(yī)思維治療疑難雜病。介紹毛德西教授從溫化、分消辨治痰濕證經驗，體現(xiàn)其臨證用藥輕靈，注重溫化、分消，善從三焦辨證的特點。

痰濕；經驗；醫(yī)案；中醫(yī)師；毛德西

毛德西教授為第三批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，主要從事中醫(yī)內科臨床、教學、科研工作40 a余，擅長治療冠心病、高血壓、高脂血癥、胃腸病等，尤善運用中醫(yī)思維治療疑難雜病?，F(xiàn)將毛老從溫化、分消辨治痰濕證經驗介紹如下。

1　痰濕的成因及其時代特點

痰濕成因，或因先天稟賦，或因外感非時之氣，或因后天飲食不潔。先天稟賦者即所謂“痰濕體質”，其人多呈家族性肥胖，甚則節(jié)食減肥難見成效，多屬氣虛，脾運不及，若受外因，多從濕化。外感非時之氣者，乃指霧露雨氣、潮濕地氣，若著于體表、肌肉，則發(fā)為寒熱、身痛等；入里，可導致痰濕咳嗽、濕熱泄瀉等；流于關節(jié)，則生濕熱痹證，甚至侵襲心脈，發(fā)為心痹。從內而生者，多因后天飲食不節(jié)，如嗜食肥甘油膩及生冷瓜果，吸煙、飲酒，傷及胃腸，則發(fā)為痞滿、嘔吐、瀉痢等。

毛老談及痰濕成因，往往提及地域特點與時代背景對中醫(yī)辨證的影響。中醫(yī)的辨證用藥甚至流派產生，均與地域特點或時代特征密切相關。唐代孫思邈[1]曰：“凡用藥皆隨土地之所宜。江南嶺表，其地暑濕，其人肌膚薄脆，腠理開疏，用藥輕省。關中河北，土地剛燥，其人皮膚堅硬，腠理閉塞，用藥重復?！敝赋龅赜驅εR床用藥的影響。金元戰(zhàn)亂，流離失所，人多饑寒，故補土派盛行，此時粳米、大棗為治病良藥，反映了時代背景對醫(yī)學流派的影響。當今人們的飲食結構發(fā)生變化，多魚多肉，多鹽多糖，則易生痰濕。由此可見：時代發(fā)展、飲食結構變化是導致當今人們容易內生痰濕的重要因素。目前，臨床上不論南、北均多見痰濕證，表現(xiàn)為舌質淡胖，苔厚膩，或偏潤、或偏燥，色黃白不一。

2　痰濕證的病機特點

痰濕證有多種不同的表述，有重于痰，有重于濕，有偏于寒，有偏于熱，病位有上、中、下三焦之別，有濕阻不同臟腑之分。痰濕之邪發(fā)病多端，由此可派生出許多疑難怪病，如麻木、失語、震顫、譫妄、癲癇、偏癱、積聚等。清代林佩琴在《類證治裁》中論痰飲言：“隨氣升降，遍身皆到……變幻百端，昔人所謂怪病多屬痰?！奔此^“百病多因痰作祟”。毛老認為：痰濕證總的病機特點乃濕為陰邪，其性黏膩，發(fā)于脾胃，涉及三焦；疾病多纏綿難愈，病程相對較長。臨證時應預測病變進程，與患者及時溝通，提高患者依從性，進而提高療效。

濕分外濕、內濕。外感寒濕，則見寒濕頭痛、寒濕感冒、寒濕痹痛等，治法當宗《金匱要略》治濕之法，方用麻杏薏甘湯、麻黃加術湯、白術附子湯之類。外感濕熱，見于濕熱溫病，濕熱彌漫，氣機失和，濕乃重濁之邪，熱乃熏蒸之氣，一經感受，“漫無出路，充斥三焦，氣機為其阻塞而不流行”。上焦之氣，肺主之，濕熱上犯，肺失清肅，則發(fā)為咳嗽、寒熱、痰飲、噎氣等；橫逆心包，則為神昏；上擾清陽，則發(fā)眩暈、耳聾等。中焦之氣，脾胃主之，濕熱困脾，則會出現(xiàn)不饑不食、痞滿、腫脹；若熏蒸肝膽，則發(fā)為黃疸、結石等。下焦之氣，腎主之，濕熱下注，腎失氣化，則亂二便，出現(xiàn)淋證、癃閉、泄瀉、痢疾等。治宜循三焦辨證，行分消走泄之法，方用三仁湯之類。

毛老指出：臨床最常見的痰濕證仍屬內濕為主，內濕可由外濕傳化所致，亦可由內傷飲食或脾胃素虧、痰濁內生所致，痰濕多與肺、脾、腎3臟相關。肺“為水之上源”，主輸布津液，失其司，則津液停滯，化為水飲、痰濕；脾主運化、水濕，脾胃運化水濕功能失司是痰濕內生之由，而治療痰濕證多責之于脾胃，脾喜燥惡濕，用藥宜香燥之品；腎為水臟，司氣化，主二便，腎氣失司，則開合不節(jié)，發(fā)為水腫、癃閉、鼓脹。

3　痰濕證治法芻議

毛老認為：痰濕證治法總要一則為溫法，一則為分消走泄法。溫法言其治法之常，分消走泄法言其治法之用。

3.1溫法為綱，兼顧津液

溫法出自《金匱要略》，曰：“病痰飲者，當以溫藥和之。”溫法屢經后世醫(yī)家發(fā)揮，成為痰濕治法總綱。臨床凡見舌苔厚膩、證屬痰濕證者，多于辨證基礎上佐以溫化之品，如蒼術、白術、陳皮、半夏、藿香、佩蘭之類，效必如期。

痰濕證首重望舌，望舌除舌質、舌體外，毛老還注重觀察津液多寡，常于舌苔厚薄、黃白等表述后，又言其偏潤、偏燥或腐膩、水滑等。偏潤、水滑者，寒濕為多，治宜苦溫燥濕，屬溫化，多選蒼術、白術、陳皮、半夏、厚樸等；偏燥者，多為濕熱，治宜溫化基礎上酌加苦寒之品，屬清化，多選黃連、黃芩、荷葉等；腐膩苔者，多用芳香化濕之味，如藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻等。毛老指出：痰濕證用藥多偏溫、偏燥，臨證時需注意顧護津液，防藥燥傷陰，可適當少佐荷葉、蘆根、石斛等甘寒清潤之品。

案1患者，男，43歲，2011年10月31日初診。主訴：口中流涎不止半個月余。患者既往患慢性胃炎3 a余?，F(xiàn)癥:每于夜間醒后口吐清涎，口氣臭穢，乏力、四肢末端稍涼，睡眠差，大便不調、或溏或秘，舌質淡暗，苔薄白膩而潤，舌中部稍厚，六脈細滑。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：多涎癥，辨證為脾虛濕盛證。給予四君子合藿香三味飲加減，處方：黨參10 g，生黃芪15 g，炒白術10 g，藿香10 g，佩蘭10 g，陳皮10 g，砂仁10 g，益智仁15 g，訶子10 g，蓮子10 g，生姜5片，大棗3枚。7劑。每日1劑，水煎服。2011年11月6日二診，患者夜間吐清涎、乏力明顯減輕，口氣臭穢癥狀消失，睡眠仍較差，偶有煩躁，舌質淡紅，苔薄白稍膩，中部偏厚，六脈弦細，守上方，去益智仁、訶子，加生薏苡仁 30 g、合歡皮10 g。繼服14劑，病愈。

按本例患者虛實夾雜，實則中焦?jié)駶幔绊懫⒅?、降濁，故見涎下、口氣臭穢、舌苔白膩。治療以溫法為先，芳香化濕祛濁，但一味化濕非其治也。清代沈金鰲在《幼科釋謎》中言：“多涎，亦由脾氣不足，不能四布津液而成。若不治其本，補益中氣，而徒去其痰涎，痰涎雖病液，亦元氣所附，去之不已，遂成虛脫?！泵险J為：本病案屬本虛標實，本為脾虛失于統(tǒng)攝，脾為胃行其津液，脾虛則津液失其常道，故見流涎。治療采用補脾經氣之藥，如人參、黃芪、白術、甘草，取李東垣“補中益氣”之意；因“脾喜燥惡濕”，故伍以藿香、佩蘭、陳皮、砂仁，祛其濕氣，同時芳香之品可祛口氣之臭穢；益智仁、訶子乃收斂之品，助參芪統(tǒng)攝之效；蓮子功用健脾鎮(zhèn)心降逆。諸藥合用，共奏補脾祛濕收斂之效。

3.2輕可去實，分消走泄

“分消走泄”法[2]出自葉天士，后經薛生白、吳鞠通、王孟英等醫(yī)家發(fā)揮，形成溫病一大治法，是治濕溫、濕熱的主要治法之一，后世醫(yī)家逐漸將其運用于痰濕證的治療。所謂分消，“明明為分解之義”；所謂走泄，“開溝渠以泄之耳”。合而言之，即將濕熱之邪分解消散，使?jié)袢峁?，病自趨愈的治法。凡濕濁、濕熱為病，均可選而用之，如辛涼清上、辛開苦降、苦辛通絡、辛淡肅降、芳香化濁、淡滲清利、辛寒通利、辛溫通陽等法，是三焦辨證在痰濕證上的一大發(fā)揮。

毛老認為：分消走泄法來源于“輕可去實”，多取輕清靈巧之品，如植物之葉、花、皮、果、莖、芽等，看似平淡，卻為流動之品，極易展布氣分、通利三焦。毛老遍覽歷代醫(yī)家關于分消走泄法的著述，根據(jù)多年臨床經驗，總結出如下用藥規(guī)律。

3.2.1治上焦如羽，輕宣肺氣

上焦?jié)駸?，重在開肺氣，選輕清辛味之品，如杏仁、枇杷葉、瓜蔞皮、桔梗、桑葉、旋覆花、葦莖、紫菀、薄荷、蘇葉、竹葉等，方用杏蘇飲、桑杏湯、小陷胸湯、三仁湯等。

案2患者，女，60歲，2012年3月13日初診。主訴：咳嗽、咯痰遷延不愈1個月余。患者既往有慢性氣管炎病史多年，曾于某醫(yī)院查胸部正位片提示右肺感染，經抗感染、平喘、止咳等治療后，遺留咳嗽不愈?，F(xiàn)癥：咳嗽，痰黏難咯，動則汗出，口干口苦，納眠可，二便調，舌質淡紅，苔薄白稍膩，六脈弦細。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證為木火刑金兼有上焦痰熱。給予小柴胡湯合藿香三味飲，處方：銀柴胡10 g，黃芩15 g，炒杏仁10 g，防風10 g，射干10 g，藿香10 g，佩蘭10 g，砂仁8 g，霜桑葉15 g，浮小麥30 g，北沙參20 g，甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎服。 2012年3月10日二診，諸癥明顯減退。

按本例患者咳嗽，兼有口干、口苦，六脈弦細，為肝火犯肺少陽證(小柴胡湯證)。方中銀柴胡、黃芩取小柴胡之意，和解少陽，清上焦熱；炒杏仁、防風、射干取“輕可去實”之意，疏散風熱，宣肅肺氣，止咳；藿香、佩蘭、砂仁祛濕濁，化痰涎；桑葉、浮小麥斂汗；北沙參養(yǎng)肺陰止咳，防熱盛傷津。因本例患者口干，有津傷之象，而柴胡劫肝陰，故毛老習用銀柴胡替代柴胡，防柴胡辛燥之性。方中多選輕清之品，使?jié)駸嶂?，自表而散?/p>

3.2.2治中焦如衡，重健脾運脾

中焦?jié)駶幔瑸闃袡C不利，重在運脾氣，治宜調暢氣機、通達上下，可選辛苦溫或芳香之品，如蒼術、薏苡仁、半夏、厚樸花、代代花、佛手、藿香、佩蘭、稻谷芽、砂仁、石菖蒲、大麥芽，方用藿樸夏苓湯、藿香正氣散、黃連溫膽湯或半夏瀉心湯等。

案3患者，男，40歲，2011年10月31日初診。主訴：肢體不利1 a，加重1周。現(xiàn)癥：行走蹣跚，動作不協(xié)調，乏力，偶有震顫，舌質暗紅、體胖大，苔厚膩、稍黃而干，六脈弦滑。西醫(yī)診斷：腦梗死后遺癥。中醫(yī)診斷：顫證，辨證為濕熱生風。給予加味四妙丸，處方：炒蒼術10 g，黃柏8 g，懷牛膝30 g，生薏苡仁30 g，當歸 10 g，防己10 g，川萆薢15 g，龜板15 g(先煎)，秦艽10 g，木瓜30 g，生黃芪30 g，生甘草10 g。10劑。每日1劑，水煎服。其后數(shù)次就診，癥狀較前稍有緩解。

按本例患者多于潮濕環(huán)境工作，平素體虛，外感濕邪，郁而化熱，濕熱熏蒸，筋肉失于潤養(yǎng)，故見震顫?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T風掉眩，皆屬于肝?！逼渲械摹暗簟奔春痤澲?。毛老認為：濕熱侵淫經絡、經筋，病見口噤、四肢拘急，甚則角弓反張，此乃濕熱生風所致，可用風藥宣通經絡，宜選秦艽、防己、鮮地龍、威靈仙、滑石、絲瓜絡等藥。方中蒼術燥濕健脾；黃柏清熱燥濕；牛膝補肝腎，強筋骨；薏苡仁利濕熱；當歸、防己、秦艽祛風濕，活血通絡；川萆薢分利濕濁，取其分消之意；龜板養(yǎng)陰柔筋，平肝息風；黃芪健脾益氣扶正；木瓜有舒筋活絡的作用，且能化濕，為治風濕痹痛所常用，筋脈拘攣者尤為要藥，且其酸甘化陰，可防溫燥傷陰。用藥后上癥稍有緩解。其后多次就診，用藥多于四妙散基礎上加減，其用藥不離溫化、分消走泄之意。

3.2.3治下焦如權，重少陰為樞

治下焦如權，需重腎與膀胱，少陰是三陰之中出入之樞紐，故選藥多入腎經或膀胱經。下焦?jié)駸幔赝ɡ螂?，可選淡滲通絡之品，如茯苓、豬苓、澤瀉、滑石、瞿麥、寒水石、晚蠶砂、白茅根、冬瓜皮、通草、萆薢等，或可加入溫化腎氣之味，如肉桂、附子；方用五苓散、宣通導濁湯等。

案4患者，男，37歲，2011年12月7日初診。主訴：關節(jié)疼痛1個月余?；颊呒韧蛩崞叨嗄辍，F(xiàn)癥：雙手指關節(jié)疼痛，肩背疼痛，舌質淡暗，苔厚膩、稍黃而干，六脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：痛風。中醫(yī)診斷：①痹證；②尿濁。辨證為濕熱證。給予三妙丸合萆薢分清飲，處方：車前草30 g，炒蒼術10 g，黃柏8 g，川萆薢10 g，生薏苡仁30 g，桑枝15 g，松節(jié)10 g，蘇木10 g，秦艽15 g，威靈仙15 g，白僵蠶10 g，夏枯草30 g，生甘草10 g。10劑。每日1劑，水煎服。2011年12月20日二診，痹痛明顯減輕，守方續(xù)服。

按高尿酸血癥中醫(yī)學似可診斷為尿濁，總屬下焦?jié)駶?。本病案選用淡滲通利之品，如車前草、薏苡仁、川萆薢等為主藥，以通利膀胱，清泄?jié)駸?；炒蒼術、黃柏清化下焦?jié)駸?；桑枝、松?jié)、蘇木、秦艽、威靈仙、白僵蠶均為祛風濕、止痹痛而設；夏枯草苦、辛、寒，走肝經，《神農本草經》謂其“主寒熱……腳腫濕痹”，《滇南本草》謂其“行經絡……止筋骨疼痛、目珠痛”，并有利尿作用，用于尿濁所致濕熱痹證，療效顯著。

4　小　結

毛老強調：治痰濕需謹記溫法及分消走泄法。溫法為治濕大綱，單純苦寒多使?jié)裥氨y解，分消走泄法重在使邪有出路。臨證時依疾病性質與病位選用合適治法，有利于濕濁之邪消而散之，或遣藥辛散使邪從表解，或選用芳香化濁從中焦分化，或以淡滲利濕使?jié)駨男∧c、膀胱走泄。濕性黏膩，濕邪一去，寒熱易消，則疾病向愈。

[1]孫思邈.備急千金要方[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，1997:2.

[2]毛德西.分消走泄法芻議[N].中國中醫(yī)藥報，2006-10-11(6).

(本文承蒙毛德西教授指導，特此謝忱！)

(編輯顏冬)

1001-6910(2016)08-0046-04·名師高徒·

R249.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.08.22

2012年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目(國中醫(yī)藥人教函〔2012〕149號)；2013年河南省中醫(yī)藥科學研究專項課題(2013ZY04018)

2016-04-07；

2016-05-30