李瑞娟

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，河南 鄭州 450000)

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呂宏生教授中醫(yī)藥辨治膜性腎病經(jīng)驗(yàn)*

李瑞娟

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，河南 鄭州 450000)

呂宏生教授為第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，系全國(guó)中醫(yī)腎病專業(yè)委員會(huì)委員、全國(guó)名老中醫(yī)呂承全教授學(xué)術(shù)繼承人，曾師從全國(guó)著名腎臟病專家錢桐蓀教授，從事腎臟病的臨床工作40余年，在運(yùn)用中醫(yī)、中藥治療各種慢性腎臟疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。呂宏生教授針對(duì)膜性腎病的病機(jī)特征，臨床中采取溫補(bǔ)脾腎法治療膜性腎病，臨床療效確切，并篩選出了具有補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血功效的鹿茸和上肉桂2味中藥，制成益泉膠囊，與中醫(yī)的辨證方藥配伍用于膜性腎病的治療，臨床取得了較好療效。

膜性腎病/中醫(yī)藥療法；呂宏生；中醫(yī)師；經(jīng)驗(yàn)

呂宏生教授為第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，系全國(guó)中醫(yī)腎病專業(yè)委員會(huì)委員、全國(guó)名老中醫(yī)呂承全教授學(xué)術(shù)繼承人，曾師從全國(guó)著名腎臟病專家錢桐蓀教授，從事腎臟病的臨床工作40余年，在運(yùn)用中醫(yī)、中藥治療各種慢性腎臟疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。膜性腎病又稱為膜性腎小球腎炎，是一病理學(xué)診斷名稱，為原發(fā)性腎病綜合征的主要病因之一。其病理改變主要是以腎小球毛細(xì)血管襻上皮下免疫復(fù)合物沉積、腎小球基底膜彌漫性增厚為特點(diǎn)。該病分原發(fā)性和繼發(fā)性2類[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膜性腎病主要采用的治療方案是：限制患者蛋白質(zhì)的攝入、ACEI或ARB類藥物運(yùn)用、免疫抑制劑運(yùn)用[2]、抗凝治療、降脂治療等；但療效并不確切，且西藥副作用突出，目前仍是臨床常見且難治的慢性腎臟病之一。 筆者作為全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人，近年來(lái)隨導(dǎo)師侍診，獲益頗深?，F(xiàn)將呂師運(yùn)用中醫(yī)藥辨治膜性腎病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　病因病機(jī)

根據(jù)本病高度水腫，大量蛋白尿等癥狀表現(xiàn)，本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇。其發(fā)生多為正氣虧虛，外邪侵襲，體內(nèi)臟腑功能失調(diào)，水液代謝失常所致。呂師認(rèn)為：其病機(jī)主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛多以脾腎兩虛為主本，脾虛則水濕不能運(yùn)化，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，泛濫肌膚，發(fā)為水腫；腎虛不能蒸騰津液，精微下泄而發(fā)為蛋白尿。脾虛日久，則后天之本不能充養(yǎng)，腎虛日久則溫煦失職，使本病更加纏綿。其中脾腎兩虛既是其發(fā)病的直接機(jī)制，又貫穿疾病始終，兩者常相互影響，使病情纏綿難愈，甚至進(jìn)一步發(fā)展為脾腎陽(yáng)虛。標(biāo)實(shí)多見水濕、濕熱、瘀血等病理實(shí)邪，水濕內(nèi)停，郁久則化熱，致使?jié)駸崽N(yùn)結(jié)；濕熱上困中焦，影響脾胃運(yùn)化升清，下聚下焦，影響腎之封藏，導(dǎo)致精微下注之勢(shì)更盛。濕阻氣機(jī)，導(dǎo)致氣滯不行，脈絡(luò)瘀阻，瘀血內(nèi)生，濕熱與瘀血互結(jié)，則使本病更加纏綿難愈[3]。

2　特色療法

呂宏生教授在臨床實(shí)踐中針對(duì)膜性腎病的病機(jī)特征，經(jīng)過(guò)辨證，曾運(yùn)用傳統(tǒng)的溫腎助陽(yáng)中草藥加嗎替麥考酚酯膠囊加潑尼松等聯(lián)合方案治療，但效果并不理想。后據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)膜性腎病脾腎氣虛型和脾腎陽(yáng)虛型在臨床最為常見，常用真武湯、干姜附子湯加減。呂師根據(jù)《景岳全書·水腫》記載“水腫等癥，以精血皆化為水，多屬虛敗，宜溫補(bǔ)脾腎，此正治法也”的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合藥理研究，篩選出了具有補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血功效的鹿茸和上肉桂這兩味中藥，制成益泉膠囊(鹿茸粉10 g,上肉桂粉30 g,混勻，裝0號(hào)空心膠囊)，與中醫(yī)學(xué)的辨證方藥配伍用于膜性腎病的治療，臨床療效頗高，甚至有一部分患者能擺脫激素，完全僅靠服中藥治療，且有相當(dāng)患者尿蛋白轉(zhuǎn)陰，病情緩解。益泉膠囊中，鹿茸性味甘、咸、溫，入肝腎經(jīng)，具有溫補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血等功效?，F(xiàn)代藥理研究[4]表明：鹿茸提取物能刺激RNA-聚合酶Ⅱ活性，促進(jìn)RNA和蛋白質(zhì)的合成；其主要的抗補(bǔ)體多糖為含有硫酸軟骨素樣的氨基葡聚糖的復(fù)合多糖，能夠明顯增加小鼠的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，并具有明顯的抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用和抗應(yīng)激作用；鹿茸精中能夠分離出一種由68個(gè)殘基組成的多肽，有明顯的抗炎作用。肉桂性辛甘、大熱，入腎、脾、心、肝經(jīng)，有補(bǔ)火助陽(yáng)、引火歸元、活血通經(jīng)、化氣行水等功效。現(xiàn)代研究表明：肉桂的同種植物桂枝浸膏有抑制補(bǔ)體活性作用，并具有較強(qiáng)的抗過(guò)敏反應(yīng)；在抑制炎性腫脹上，桂枝作用最強(qiáng)。兩藥合用，具有補(bǔ)火助陽(yáng)、補(bǔ)益精血、化氣行水之功。導(dǎo)師亦觀察到：對(duì)于膜性腎病患者，其病理類型輕者療效好，病理類型重者療效差。

3　病案舉例

例1患者，男，28歲，2012年12月1日初診。主訴：浮腫0.5 a。現(xiàn)癥見：雙下肢輕度浮腫，乏力，手足不溫，手顫，多夢(mèng)，大便不成形，小便泡沫，耳鳴；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)?，F(xiàn)病史：患者于0.5 a前出現(xiàn)雙下肢浮腫。尿常規(guī)：蛋白(+++)。24 h尿蛋白定量：11 g。進(jìn)一步行腎穿刺活檢示：不典型膜性腎病。足量激素口服，效果不佳，遂來(lái)本院就診。尿常規(guī)：蛋白(+++)。24 h尿蛋白定量：11 g。腎穿刺活檢示：不典型膜性腎病。西醫(yī)診斷：膜性腎病。中醫(yī)診斷：水腫，證屬脾腎陽(yáng)虛，水濕稽留。治宜健脾補(bǔ)腎，溫陽(yáng)利水。撤減激素，給予中藥湯劑口服，處方：制附片6 g，茯苓30 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，車前子30 g，澤瀉15 g，黨參10 g，冬瓜皮30 g，山茱萸10 g，白芷10 g，玉米須30 g，淫羊藿15 g，巴戟天10 g，川芎15 g。20劑，水煎服，1 d 1劑。配以益泉膠囊，1次2粒，1 d 2次，口服。2012年12月21日患者2診，上方連服20 d，自感手足不溫感有所改善，雙下肢浮腫較前減輕，小便泡沫減少，仍乏力、多夢(mèng)、大便溏、耳鳴，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。24 h尿蛋白定量：1.9 g。呂師守上方不變，適當(dāng)加減，囑繼服30劑。同時(shí)，繼服益泉膠囊。隨訪5 a，尿蛋白維持在1～2 g。

按中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：水腫的發(fā)生與肺、脾、腎3臟關(guān)系密切，本案辨證為脾腎陽(yáng)虛，水濕稽留，治宜健脾補(bǔ)腎，溫陽(yáng)利水，方選真武湯加減。方中附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，黃芪、黨參益氣健脾，茯苓、白術(shù)、澤瀉、冬瓜皮、車前子通利小便，淫羊藿、巴戟天溫腎助陽(yáng)，川芎活血行氣利水。聯(lián)合益泉膠囊口服，諸藥合用，共奏溫脾補(bǔ)腎、化氣行水之效，使邪從小便而出，療效肯定。

例2患者，男，2014年10月17日初診。主訴：下肢水腫1 a余，汗出頭痛2 d。現(xiàn)癥見：雙下肢輕度浮腫，尿痛，尿急，頭痛，汗出，怕風(fēng)，項(xiàng)背酸痛，大便溏、1 d 2～3次，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈沉滑。尿常規(guī)：蛋白(+++)。患者1 a前出現(xiàn)下肢水腫，踝關(guān)節(jié)腫痛，在廣東某醫(yī)院查尿常規(guī)：蛋白(+++)，24 h 尿蛋白定量：4 g。后在某醫(yī)院行腎穿刺活檢示：膜性腎病2期。給與激素(60 mg/d)口服，后加環(huán)孢素口服(0.5 g，1 d 2次)，服用8 d后停環(huán)孢素，改服他克莫司膠囊(1.5 mg，1 d 2次)，效果欠佳。現(xiàn)已停服他克莫司膠囊。2 d前感冒后出現(xiàn)頭痛、汗出、怕風(fēng)，為求進(jìn)一步治療，就治于門診。西醫(yī)診斷：①膜性腎病;②感冒。中醫(yī)診斷：①水腫;②感冒。證屬：營(yíng)衛(wèi)不和，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，清熱通淋。給予中藥湯劑口服，處方：桂枝10 g，炒白芍10 g，生姜2片，大棗3枚，石韋30 g，薏苡仁30 g，山茱萸10 g，金櫻子15 g，芡實(shí)30 g，車前子30 g，白術(shù)15 g，甘草6 g。5劑，水煎服，1 d 1劑。2015年10月24日2診，訴汗出、怕風(fēng)、頭痛以及項(xiàng)背酸痛癥狀基本消失，仍雙下肢輕度浮腫，尿熱，小便黃，大便溏。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑。證屬脾腎兩虛，瘀水互結(jié)。擬健脾補(bǔ)腎，化瘀利水之法。給予中藥湯劑，處方：黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，黨參10 g，車前子30 g，石韋30 g，浙貝母15 g，金櫻子30 g，芡實(shí)30 g，昆布10 g，淫羊藿15 g，茯苓30 g，玉米須30 g。14劑。2014年11年8月3診，雙下肢浮腫較前減輕，尿熱癥狀基本消失，納食可，大便基本成形。舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，脈沉滑。復(fù)查尿常規(guī)：蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量2.4 g。治療有效，中藥守上方加減，繼觀療效。

按本案患者脾腎之氣不足，抵抗力低下，往往易受風(fēng)邪外侵，初診患者汗出，惡風(fēng)，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，表現(xiàn)為風(fēng)邪外襲，營(yíng)衛(wèi)不和，投以桂枝湯加減以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，待標(biāo)實(shí)既去，緩則治本，給予健脾補(bǔ)腎、化瘀利水之方。方中黃芪補(bǔ)氣利水，四君子湯健脾利水，金櫻子、淫羊藿、芡實(shí)補(bǔ)腎益精，車前子、白術(shù)滲濕利水。諸藥共用，療效可佳。膜性腎病蛋白尿不易消除，而溫補(bǔ)脾腎治療膜性腎病為呂師臨床常用治療方法，此法貴在辨證準(zhǔn)確，患者需耐心服藥，方可見效。

例3患者，男，16歲，2013年8月20日初診。主訴：雙下肢浮腫0.5 a。現(xiàn)癥見：雙下肢輕度浮腫，有時(shí)口干，咽干，大便正常，尿量1 500 mL/d。舌質(zhì)略紅，苔薄黃，脈沉滑。現(xiàn)病史：患者半年前出現(xiàn)雙下肢浮腫，在鞏義市某醫(yī)院查尿常規(guī)：蛋白(+++)，生化：清蛋白18.4 g/L，CHO 9.94 mmoL/L。診斷為腎病綜合征。給予強(qiáng)的松片(最高80 mg/d)、金水寶膠囊、雙嘧達(dá)莫片等治療，效果欠佳。3個(gè)月前到本院就診，進(jìn)一步行腎穿刺活檢示：膜性腎病(Ⅰ～Ⅱ期)，將強(qiáng)的松片減至45 mg/d，加服他克莫司膠囊(3 mg/d)，效仍欠佳，24 h尿蛋白定量最高達(dá)15.2 g。尿常規(guī)：蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量15.08 g。實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白34.1 g/L，清蛋白17.9 g/L，CHO 10.24 mmoL/L。西醫(yī)診斷：腎病綜合征(膜性腎?、瘛蚱?。中醫(yī)診斷：水腫，證屬脾腎兩虛，濕熱瘀阻。治宜健脾補(bǔ)腎，清熱化濕，化瘀利水。給予中藥湯劑口服，處方：杏仁9 g，薏苡仁30 g，白蔻仁10 g，川厚樸10 g，通草3 g，姜半夏9 g，滑石15 g，甘草6 g，川芎15 g，川牛膝15 g，豬苓15 g，桑寄生30 g，玉米須30 g，車前子30 g。15劑，水煎服，1 d 1劑。配合口服益泉膠囊，1次2粒，1 d 2次。2013年9月3日2診，雙下肢水腫較前減輕，訴口干，咽干咽痛，皮膚干，納可，大便正常,尿量較前減少，尿黃。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉滑。尿常規(guī)：蛋白(+++)。24 h尿蛋白定量6.29 g。實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白38.5 g/L，清蛋白22.6 g/L，CHO 6.45 mmoL/L，他克莫司膠囊6.2 ng/mL(現(xiàn)已減他可莫司膠囊為早2 mg,晚1 mg)。證屬腎虛水泛，濕熱未清。治宜清化濕熱，化瘀利水。處方：杏仁9 g，薏苡仁30 g，白蔻10 g，厚樸10 g，通草3 g，姜半夏9 g，滑石15 g，甘草6 g，豬苓15 g，赤小豆30 g，川芎15 g，青風(fēng)藤15 g，玉米須30 g，川牛膝15 g。15劑。因患者上火，囑停用益泉膠囊。2013年9月18日3診，雙下肢輕度水腫，訴身困，乏力，手顫，口腔潰瘍，流涕，打噴嚏，頭皮腫，尿量正常，大便正常。舌質(zhì)紅，苔微黃，脈沉滑。尿常規(guī)：蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量5.18 g。實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白38.3 g/L，清蛋白22.5 g/L。證屬腎虛不固，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外感風(fēng)邪。治宜疏風(fēng)清熱，宣肺解毒，利水消腫。處方：麻黃9 g，赤小豆30 g，連翹15 g，杏仁9 g，防風(fēng)10 g，桑白皮15 g，薏苡仁30 g，白豆蔻10 g，滑石15 g，玉米須30 g，豬苓15 g，青風(fēng)藤15 g，梔子10 g，甘草6 g。15劑。定期復(fù)診，24 h尿蛋白定量穩(wěn)定在2 g左右。

按本例患者屬虛實(shí)夾雜證，本虛仍不離脾腎虧，且虛易合并出現(xiàn)水濕、濕熱、外感之標(biāo)實(shí)證。呂師仍以健脾補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，針對(duì)濕熱、外感采以清利濕熱、疏風(fēng)清熱利咽、化瘀利水之法以治其標(biāo)，同時(shí)，配合服用益泉膠囊。后因患者中途出現(xiàn)咽干咽痛，不適于再服溫陽(yáng)之益泉膠囊，遂停服。

4　小　結(jié)

膜性腎病屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”等范疇。其發(fā)生是由于正氣虧虛，外邪侵襲；或體內(nèi)臟腑功能失調(diào)，水液運(yùn)化失常所導(dǎo)致。其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎兩虛為主，標(biāo)實(shí)則表現(xiàn)為水濕、濕熱、外感、瘀血等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膜性腎病的治療不外乎強(qiáng)的松片或聯(lián)合免疫抑制劑如他克莫司等治療；但副作用大，且療效不一，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。脾腎兩虛既是其發(fā)病的直接機(jī)制，又貫穿本病始終；水濕、濕熱、外感、瘀血既是病變過(guò)程中的病理產(chǎn)物，又是促使病變加重、病情遷延的重要因素。呂師重視脾腎，以健脾補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，針對(duì)濕熱、外感，采用或清利濕熱，或疏風(fēng)清熱利咽，或化瘀利水之法以治其標(biāo)，靈活運(yùn)用中醫(yī)辨證治療，并酌情加用益泉膠囊口服，臨床收效顯著。且筆者觀察到：加用益泉膠囊對(duì)于單純脾腎陽(yáng)虛而標(biāo)實(shí)證不突出者，效果更好。

[1]沈慶法.中醫(yī)腎臟病學(xué)[M].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2007：348.

[2]崔靜，婁景秋，張燕.特發(fā)性膜性腎病的治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20(7)：1215-1217.

[3]高志卿，鄧躍獻(xiàn)，王琳.陳以平教授分期論治膜性腎病[J].上海中醫(yī)藥雜志，2004，38(2)：35.

[4]汪青，鄧偉，劉玉寧.呂氏益泉膠囊治療慢性腎小管損傷的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，1999，6(5)：28.

(編輯田晨輝)

1001-6910(2016)08-0044-03·名師高徒·

R692

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.08.21

國(guó)家第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承專項(xiàng)基金

2016-03-04；

2016-05-20