梁紹滿，鄧小敏，郭超峰

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

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臟腑辨證治療2型糖尿病胰島素抵抗的研究進展*

梁紹滿1，鄧小敏2，郭超峰2

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，并逐漸伴隨2型糖尿病始終，因此胰島素抵抗已成為現(xiàn)代中、西醫(yī)學(xué)多學(xué)科多角度共同研究治療2型糖尿病的切入點。近年來中醫(yī)藥對2型糖尿病胰島素抵抗的研究成果較多，現(xiàn)對從臟腑辨證論治2型糖尿病胰島素抵抗綜述如下。

胰島素抵抗；2型糖尿??；臟腑辨證；綜述

胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是指由遺傳和環(huán)境因素導(dǎo)致的機體胰島素作用的靶器官、組織對胰島素的敏感性及反應(yīng)性下降[1]，即胰島素促進葡萄糖的吸收、攝取和利用作用受損，導(dǎo)致機體引發(fā)代償性胰島素分泌增多的一種病理生理狀態(tài)[2]。Haffner等[3]報道：胰島素抵抗在2型糖尿病中占絕大多數(shù)(92%)。近年來，醫(yī)學(xué)界治療糖尿病的熱點趨向于針對胰島素抵抗的治療，西藥在治療2型糖尿病IR方面，由于其價格較貴，治療形式較為單一[4]，并且也有一定副作用[5-7]，所以使用西藥治療仍然存在局限性。因此，筆者總結(jié)臨床經(jīng)驗并查閱文獻，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療糖尿病IR具有一定優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)綜合其癥候特點，認為本病應(yīng)屬于 “消渴”范疇，因此胰島素抵抗的病因與“消渴”一樣不外乎稟賦不足，五臟柔弱；情志不遂，化火傷陰；飲食失節(jié)，釀熱耗津；勞逸失度，耗氣傷陰等[8]。傳統(tǒng)消渴的上消、中消、下消分型提示消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎[9]。因現(xiàn)代生活方式的改變，如熱量攝入過多、運動量減少及生活壓力大等方式派生糖、脂代謝紊亂[10]，使得現(xiàn)在人們2型糖尿病、肥胖癥等患病率逐年升高，這意味著胰島素抵抗的患者人數(shù)也隨之逐級增長[11]。特別是消渴病“三多一少”癥狀表現(xiàn)得非典型化，傳統(tǒng)的“三消”理論在指導(dǎo)治療2型糖尿病IR上已經(jīng)存在明顯的不足[12]，正如當(dāng)今醫(yī)家更喜歡從肝[13]、脾[14]、腎[15]3臟進行臟腑辨證，結(jié)合本病的病因病機來確定相應(yīng)治則治法，以獲得最佳的治療效果。

1　中醫(yī)藏象學(xué)說對2型糖尿病胰島素抵抗病因病機概述

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有記載：“肝主筋，腎主骨，脾主肉，心主脈，肺主皮毛?！薄端貑枴ゐ粽摗吩疲骸捌⒅魃碇∪?。”意即胰島素作用的靶組織(全身的肌肉)，都有賴于脾胃運化的水谷精微及津液的營養(yǎng)滋潤，脾氣的運化功能與肌肉功能發(fā)揮之間有著密切的聯(lián)系[16]，這尤為符合臨床上肌肉體型不論胖瘦的胰島素抵抗、高胰島素血癥及2型糖尿病患者的特征表現(xiàn)?！鹅`樞·本臟》云：“脾脆則善病消癉易傷?！薄端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“消癉……肥貴人，則膏粱之疾也?！备茄悦鳌胺寿F人”易患“消癉”。在此消癉可意為肥胖型2型糖尿病?！端貑枴て娌≌摗芬嘤小按朔拭乐l(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”之說?，F(xiàn)代人常因飲食不節(jié)，長期嗜好肥甘厚味，損傷脾胃，水谷不化，水濕痰濁內(nèi)生，導(dǎo)致肥胖。肥胖的臨床特點是體重增加和脂肪異常堆積，皮下脂肪與內(nèi)臟脂肪是導(dǎo)致胰島素抵抗、2型糖尿病及血脂異常的重要因素[17]。這些觀點與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為脂肪組織對胰島素的敏感性下降而表現(xiàn)胰島素抵抗的觀念不謀而合。中醫(yī)自古就有“肥人多痰”“肥人多濕”“肥人多氣虛”的經(jīng)驗之談。腎陽虛則不能溫煦脾土，水谷之精不布易生痰濕，即痰、濕的生成主要責(zé)之脾、腎2臟[18]，脾腎陽虛、氣虛是肥胖型糖尿病的本質(zhì)。劉學(xué)等[19]認為：腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，中灼脾胃致消谷善饑出現(xiàn)形體(肌肉)消瘦之征。由此可見，腎陰腎陽偏頗對肌肉組織、脂肪組織的形成息息相關(guān)?！峨y經(jīng)》曰：“肝之積，名日肥氣?！边@里的“肥氣”可指脂肪、肥膏、油脂，即肝臟積聚、儲存了太多的肥脂之氣[20]。較為明白地闡述了現(xiàn)代人因生活壓力大，易因肝氣郁結(jié)、情志失調(diào)而暴飲暴食致肥胖、脂肪肝、胰島素抵抗等現(xiàn)象。宋修道[21]認為：肝的疏泄功能對臟腑氣機、脾胃運化及水液代謝均有調(diào)節(jié)作用，因此消渴的發(fā)生與肝之疏泄失常，氣機不暢，郁而化火，導(dǎo)致脾失健運，腎失封藏；痰濁水濕互結(jié)，內(nèi)蓄臟腑有關(guān)。

2　臟腑辨證對2型糖尿病胰島素抵抗的論治

隨著科學(xué)檢驗手段的進步，治療方法的傳承與創(chuàng)新，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對糖尿病的辨證論治已經(jīng)不僅僅局限于“三消”分治。從肝、脾、腎3臟研究2型糖尿病胰島素抵抗的中醫(yī)藥治療得到越來越多臨床醫(yī)師的關(guān)注，臨床研究得以逐步深入。

2.1從脾論治2型糖尿病胰島素抵抗

鄭本達[22]認為：糖尿病、胰島素抵抗、脂代謝異常是3個互相關(guān)聯(lián)的危險因素。糖尿病合并高脂血癥病理環(huán)節(jié)與脾氣虧虛、痰濕壅阻密切相關(guān)，證屬脾虛痰濕證。治療上可以采用經(jīng)驗方參芪玉荷方(黨參、黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、玉米須、荷葉、茯苓、法半夏、陳皮、薏苡仁、生山楂等)。通過收集觀察60例病例，其中治療組(中藥組)30例，對照組(二甲雙胍組)30例。治療后治療組患者FINS、HOMA-IR有所降低，與治療前對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。治療后對照組HOMA-IR有所下降，并與治療前對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組對比，治療組FINS、HOMA-IR的改善差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。馬春玲等[23]將105例2型糖尿病患者按2∶1比例隨機分為中藥組(自擬溫中運脾補腎方)70例和對照組(二甲雙胍組)35例，治療8周后，發(fā)現(xiàn)中藥組胰島素敏感性增高(P<0.05)、高空腹胰島素降低(P<0.05)；與對照組比較，在提高胰島素敏感性、降低高空腹胰島素方面，中藥組也占有優(yōu)勢(P<0.05)。這個研究表明：溫中運脾補腎法治療2型糖尿病不論在降糖方面，還是在調(diào)脂、改善胰島素抵抗方面，療效、安全性均較好。

2.2從肝論治2型糖尿病胰島素抵抗

冉曉丹[24]認為：2型糖尿病患者易產(chǎn)生消極態(tài)度，發(fā)生抑郁情緒，進而影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，產(chǎn)生或加重胰島素抵抗，這一過程是一個惡性循環(huán)。因此，在臨床上探討疏肝解郁法，即運用丹梔逍遙散加味方觀察治療62例2型糖尿病合并抑郁癥患者胰島素抵抗的影響，結(jié)果顯示，中藥組患者空腹胰島素水平下降，體重指數(shù)下降，血糖水平得以明顯改善，胰島素敏感指數(shù)升高，可降低患者胰島素抵抗。曾淑惠[25]認為：糖尿病合并抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)中“消渴”“郁證”等范疇，均屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)氣血津液病證，認可肝、腎在消渴病中的地位，確立了糖憂解郁湯為治療糖尿病合并抑郁癥的治療方藥，進行了60例的臨床觀察，得出糖憂解郁湯治療糖尿病合并抑郁癥，證屬腎虛肝郁證患者，可得到改善臨床癥狀、糖脂代謝及胰島素抵抗這一結(jié)論。李志穎等[26]通過100例糖肝康治療糖尿病非酒精性脂肪肝的臨床研究，發(fā)現(xiàn)治療組(糖肝康組)的胰島素抵抗指數(shù)較對照組更加得到有效改善(P<0.05或P<0.01)，證實糖肝康對糖尿病非酒精性脂肪肝患者具有整體調(diào)節(jié)、綜合治療的優(yōu)勢。

2.3從腎論治2型糖尿病胰島素抵抗

陳玉濤[27]選取60例同時符合糖尿病胰島素抵抗及中醫(yī)氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)的患者，觀察益腎活血膠囊(仙茅，淫羊藿，黃芪，桃仁，紅花，當(dāng)歸等)治療與二甲雙胍對照的療效和安全性，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)驗證后證明，益腎活血膠囊治療6個月后自身前后對比IAI、ISI值差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而與對照組比較(P<0.05)，說明益腎活血膠囊可以改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，療效優(yōu)于二甲雙胍。阮永隊等[28]在臨床發(fā)現(xiàn)目前2型糖尿病以真火衰微、脾腎陽虛、脾胃虛寒等陽虛證居多，故不再以“陰虛燥熱”立論。治療上他認為應(yīng)以溫脾腎、益氣補中為法。觀察70例服用溫陽健脾湯治療2型糖尿病伴高胰島素血癥對比35例二甲雙胍組，結(jié)果提高胰島素敏感指數(shù)的有效率，治療組為78.57%，對照組為54.29%，兩組比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)?？隙藴仃柦∑⒎▽? 型糖尿病胰島素抵抗的降糖、改善胰島素抵抗療效。

3　單味藥從脂肪組織、肝、腎對2型糖尿病胰島素抵抗作用機制

中藥復(fù)方的多靶點作用特征可以認為是建立在單味中藥的有效成分降糖作用基礎(chǔ)上的，因此，臨床醫(yī)生可以根據(jù)實驗研究及臨床經(jīng)驗有效地進行組方選藥，發(fā)揮中醫(yī)藥特色使其治療糖尿病有更為明顯的優(yōu)勢。目前發(fā)現(xiàn)具有改善胰島素抵抗作用的單味中藥多達70余種，常用的就已有20余種[29]。如李佳川等[30]從細胞途徑探索黃連不同部位、成分改善胰島素抵抗的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)，最后經(jīng)3T3-L1前脂肪細胞誘導(dǎo)分化試驗證實黃連各成分、各部位均呈現(xiàn)抑制前脂肪細胞分化的作用，從而改善胰島素抵抗。研究還提示：黃連在增加細胞對葡萄糖攝取的同時也不會造成體重增加，這對臨床運用黃連防治胰島素抵抗相關(guān)疾病具有重要意義。張婧等[31]發(fā)現(xiàn)經(jīng)黃芪治療后可降低DM大鼠的空腹血糖、血清空腹胰島素、血脂水平進而起到改善DM大鼠胰島素抵抗的作用，推測黃芪對脂肪因子水平的改善IR，并在隨后對DM大鼠腎組織進行免疫組化檢測及光鏡下病理觀察中，證實了黃芪對T2 DM的腎臟損傷具有一定的保護作用。寧萌等[32]提出麥冬的降糖作用與IR脂肪細胞分泌的脂肪因子有關(guān)，進一步研究證實麥冬多糖抑制脂肪細胞表達抵抗素這類可降低胰島素敏感性的脂肪因子，以及促進脂肪細胞高表達瘦素、脂聯(lián)素這些可增強細胞對胰島素的敏感性的脂肪因子，進而促進脂肪組織對葡萄糖的攝取和利用改善高血糖癥狀。廖靖等[33]也驗證了麥冬提取物可改善胰島素抵抗這一說法，并且還發(fā)現(xiàn)麥冬提取物可降低妊娠期糖尿病胰島素抵抗小鼠的尿蛋白含量，進而豐富了麥冬的降糖理論機制。趙東永[34]研究表明：經(jīng)魚腥草灌胃治療的糖尿病小鼠胰島素抵抗癥狀得到明顯改善，體內(nèi)致炎因子濃度降低，小鼠炎癥水平明顯下降，由此認為魚腥草改善胰島素抵抗作用可能與其抗炎作用有關(guān)。王海穎等[35]用魚腥草蒸餾液灌胃治療糖尿病大鼠，發(fā)現(xiàn)魚腥草組與西藥組對比，能明顯降低大鼠尿蛋白、尿清蛋白(P<0.05)，表明魚腥草具有較好的改善糖尿病大鼠尿清蛋白代謝作用。鄭曉珂等[36]進行了桑白皮水煎液及化學(xué)拆分組分對昆明種1型糖尿病小鼠降糖作用的研究，檢測血糖、胰島素、血脂等指標(biāo)并在光鏡下觀察小鼠肝臟、胰腺病理形態(tài)，實驗結(jié)果表明：桑白皮水煎液高劑量組能不同程度地降低血糖、血脂水平(P<0.05或P<0.01)，增高C肽水平，提示桑白皮的降糖機制可能與改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂有關(guān)；并在給藥4周后，治療組小鼠與模型組小鼠對比，肝組織結(jié)構(gòu)已基本趨于正常，細胞形態(tài)得到復(fù)原，體現(xiàn)了桑白皮對損傷的肝細胞的修復(fù)保護作用。

4　小　結(jié)

綜上所述，關(guān)于中醫(yī)藥治療2型糖尿病胰島素抵抗的臟腑辨證論治方面的研究較多，無論是單臟腑治療，還是聯(lián)系兩個或兩個以上臟腑論治，均離不開肝、脾、腎對癥分析治療，各項研究方面均符合中醫(yī)藥理論的整體觀。因此，善于利用中醫(yī)學(xué)思維及理論分析IR的病機，提出適宜的治則治法，再通過現(xiàn)代臨床檢驗手段，將能夠給2型糖尿病胰島素抵抗患者的治療帶來更大的希望和進展。

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(編輯田晨輝)

1001-6910(2016)08-0075-04·綜述·

R587.1

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.08.36

鄧小敏，副主任醫(yī)師，gln100@163.com

廣西壯族自治區(qū)教育廳高校科研項目(YB2014186)

2015-12-07；

2016-05-12