劉沖沖，劉道新，張運克

(1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000)

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仲景治痰方劑探析*

劉沖沖1，劉道新1，張運克2

(1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000)

《傷寒雜病論》對痰飲病有詳細記載，重點論述了對水飲的辨證論治。仲景治痰方劑散見于各個章節(jié)，未對痰證做一系統(tǒng)論述。通過摘出仲景治療痰證之方劑進行梳理分析，結(jié)合相關(guān)經(jīng)方醫(yī)案，分析仲景治療痰證的思路，重點探討治痰經(jīng)方在精神方面疾病的運用，為臨床提供一些借鑒。

經(jīng)方；痰證；醫(yī)案；治療思路；精神疾病

痰是機體臟腑氣血失和、津液運化失常，以致水濕停聚而形成的病理產(chǎn)物，又是致病因素。由于痰證與飲證發(fā)病機制相似，最初合并而論，在漢代側(cè)重對飲證探討，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載有“水飲”“飲積”，實際即是指“痰飲”。至張仲景在《金匱要略》一書中將“痰飲病”列為專篇論述，仍是重點討論飲證辨治。到隋唐時期，巢元方于《諸病源候論》中專列“痰飲候”“諸痰候”，才將痰與飲分開論治。

雖然對痰的病因病機和辨證論治到隋代才有了新的認識，但是治療痰證的方劑最早可追溯至經(jīng)方。筆者就痰邪所在部位之不同，將仲景治痰方劑按上、中、下三焦分類，以便歸納。痰有隨氣運行而流動不居的特點，“故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”(《雜病源流犀燭》)，故有“百病皆有痰作祟”之說。在由痰所致的諸多病變中，以腦的病情最重，病勢最急，病狀最復(fù)雜，且病程長而纏綿難愈，故本文所引醫(yī)案著重論述治痰方劑在精神疾病方面的運用。

1　上焦之痰

1.1瓜蒂散

《傷寒論》166條云：“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。”《千金方》引本條時，將“此為胸有寒”改為“此以內(nèi)有久痰”。任應(yīng)秋在《傷寒論語譯》中謂：“胸有寒，寒即指痰言?！?55條謂：“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中；心下滿而煩，饑不能食者。病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散?！睆臈l文來看，瓜蒂散病機可概括為“邪結(jié)在胸中”，即為有形實邪停聚胸中，而一般治療手段難以祛除病邪，治當(dāng)因勢利導(dǎo)，采用吐法吐出病邪。作為吐劑祖方，瓜蒂散可治療痰濕、宿食、毒物等有形實邪停聚上焦的病證。汪昂在《本草備要》人參條中提到“痰在膈，在經(jīng)絡(luò)，非吐不可”。因此，可把瓜蒂散看作涌吐上焦之痰的代表方劑?！睹t(yī)類案》記載：“一哮喘患者，乳食不進，服瓜蒂散吐出膠黏狀痰涎而愈。”[1]閆云科[2]治一女性癲癇患者，產(chǎn)后2個月，為七情所傷，咬牙切齒，稱鬼罹罵，或閉目呆若木雞，或高歌若慶圣誕，或哭泣如喪考妣，情緒多變，涎涕滿襟，心胸脹滿，氣上沖逆，欲吐不得，舌邊紅，苔白膩，脈緩滑。閆氏斷為痰蒙心竅，屬可吐之證，投瓜蒂散。患者服后嘔吐不止，吐出痰涎如膠如涕，泄瀉數(shù)次，當(dāng)日狂定神清。

1.2半夏厚樸湯

半夏厚樸湯在《金匱要略》中記載較為簡單，曰：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。”至《醫(yī)宗金鑒》才將所描述病證定為梅核氣，此病多由情志不暢，氣郁生痰，痰氣交阻，上逆于咽喉而成。半夏厚樸湯解郁化痰，順氣降逆，因此，可治痰凝氣滯之證，此方亦可謂梅核氣之專方。

丁德正[3]認為：梅核氣多見于神經(jīng)癥患者，此類患者受情志因素影響較大，故運用此方時，需對患者做好釋疑及思想疏導(dǎo)工作，并囑患者多做功能活動鍛煉或勞動，以轉(zhuǎn)移和分散其對病之注意力與疑慮，如此可收事半功倍之效。丁德正認為：半夏厚樸湯具有辛散開結(jié)、速于降逆之能，可治療逆氣上竄、阻礙咽隘之精神疾病，并用此方成功治療過隱匿性憂郁癥、焦慮性神經(jīng)癥、癔癥、疑病性神經(jīng)癥等。

1.3皂莢丸

皂莢丸在《金匱要略》中治療“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠”。仲景時期沒有“痰”字，條文中“吐濁”既有吐痰之意，又有吐出之痰黏稠穢濁之意。皂莢丸證為濁痰壅肺，阻礙氣道，肺失肅降，以致“但坐不得眠”，因病勢急重，故采用皂莢丸宣壅導(dǎo)滯，利竅滌痰。皂莢丸的適應(yīng)證是咳嗽喘息，胸部憋悶，痰多黏稠如膠，咳唾不爽，但坐不得臥，大便難，苔膩，脈滑[4]。

一肺脹患者，間斷性咳嗽、胸悶20余年。2 a來，患者咳喘呈持續(xù)性，冬季加重。10 d前，因受涼咳喘加重，胸部憋脹，不能平臥，咯痰白黏膠固，難以咳出，伴心悸，下肢浮腫，四肢不溫，喘息抬肩，喉中痰鳴，口唇紫紺，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈弦滑無力。證屬痰濁內(nèi)壅、阻塞氣道，治宜滌痰逐飲，服皂莢丸，每次1丸，每日4次。服后次日早晨痰液變稀，咳出大量稀痰，胸部寬暢，咳喘減輕，紫紺亦減[5]。

1.4桔梗湯

桔梗湯有桔梗、生甘草組成，因具有清熱利咽之效，在《傷寒論》中治療少陰病咽痛?！督饏T要略》記載桔梗湯，曰：“治咳而胸滿，振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰?！睆臈l文來看，桔梗湯治療的是潰膿期肺癰，此期熱盛肉腐成膿，桔?？尚戊钐蹬拍摚什萸鍩峤舛?、潤肺祛痰，故可治療此證。從藥物組成，再結(jié)合所致病證病機來看，桔梗湯可治療痰熱瘀阻于肺之病證。

1.5半夏散及湯

半夏散及湯在《傷寒論》中原治療少陰病咽痛證。本方由半夏、桂枝、炙甘草3味藥物組成，半夏燥濕化痰，桂枝通陽散結(jié)，甘草調(diào)和藥性，針對寒痰凝聚于咽部之病機，臨床多用來治療咽部疾患。

1.6三物白散

三物白散由巴豆、桔梗、貝母3藥組成。此方在《傷寒論》中治療寒實結(jié)胸，寒指病性言，實指痰、水、濕等有形實邪，服用此方之后可出現(xiàn)“病在膈上必吐，在膈下必利”，可見此方有很強的祛邪外出之力。此方在《金匱要略》附方治療肺癰，病證表現(xiàn)雖與桔梗湯同，但用藥卻大相徑庭。從藥物組成來看，此方具有溫寒逐水、滌痰破結(jié)之功效，所治肺癰應(yīng)為寒痰停聚于肺，日久化為膿瘍。從以上兩處條文可以看出，此方可治療寒痰停聚于胸脅、肺部的病證。

一肺癰患者，咳嗽3個月，起病1個月后咳嗽加劇，且有發(fā)熱、痰臭，胸隱痛，服三物白散1劑(巴豆0.12 g)未瀉，癥狀不減。第2劑巴豆加至0.24 g，服后泄瀉7～8次，次日熱退、咳減、痰無臭氣，而告痊愈[6]。

1.7十棗湯

十棗湯中芫花、甘遂、大戟藥效相似，都具有強烈的攻逐水飲作用，仲景使用十棗湯主要用于攻逐停聚于胸脅部位的水飲，后世取其峻烈的逐水之功用來治療鼓脹，很少有人用其治療痰證。后世攻逐痰飲代表方劑控涎丹是十棗湯去芫花加白芥子而成，控涎丹的攻痰之力是3藥協(xié)同起作用的，不是單由白芥子發(fā)揮攻痰作用，否則另外2味藥也可去矣，因此，可認為十棗湯亦有攻痰之功效。十棗湯既可攻逐有形之痰，但更擅攻除無形之痰。

閆云科[2]治一患者，因受驚嚇，疑懼交加，遂病癲狂，已有5 a。患者早晚狂言呼叫，高歌欲奔，力大無窮；白晝則多睡臥，少言語，足不出戶，頸部長有瘰疬，顆顆成串，液化一顆，手術(shù)治療，切口不愈合，流水如米泔樣，腥臭難聞。其人體胖，腹大，神志恍惚，目光呆滯，面舌麻木，肢體疼痛，背寒冷如掌大，舌胖大少苔，脈沉滑有力。閆云科辨為痰蒙心竅，治以十棗湯加減，連服4劑，思維好轉(zhuǎn)，連用46 d，神志如常人。

2　中焦之痰

2.1小半夏湯、小半夏加茯苓湯

小半夏湯、小半夏加茯苓湯出自《金匱要略》，仲景取半夏、生姜降逆止嘔之功，在原書中多用來治療各種原因?qū)е碌膰I吐病證。方中半夏有燥濕化痰之功，生姜溫胃利水，茯苓祛濕健脾，故兩方亦可治療脾胃不和所致痰濕之證?！段菏席煵胤健酚涊d小半夏湯加甘草，能“去痰涎、進飲食”?！毒霸廊珪份d小半夏湯可治“反胃，寒痰甚者”?！豆沤衩t(yī)方論》引趙以德云：“可治膈上痰，心下堅，嘔逆，目眩?！焙笫乐翁荡矸絼┒悳煽醋魇切“胂募榆蜍邷偌雨惼?、炙甘草而成。

范中林[7]治一患兒，咳嗽1 a多，痰清稀，睡時刻聞及痰鳴聲，納食不佳，面色萎黃，體瘦，舌質(zhì)淡，苔白滑膩，以小半夏加茯苓湯加紫菀、款冬花、甘草。2劑，咳減，痰鳴消。又以半夏、干姜、茯苓、甘草治之而愈。

2.2大半夏湯

大半夏湯原治療胃反嘔吐，由中焦虛寒，胃氣不降所致。人參、白蜜益氣養(yǎng)陰，半夏降逆化痰，故亦可治療氣陰兩虛之痰證。

李中梓[8]曾用大半夏湯治一噎嗝患者，患者憂怒之余，得食則噎，胸中隱隱痛，脈緊且滑，斷為痰在上脘，用二陳湯加姜汁、竹瀝不效，改用大半夏湯。服4劑，胸痛乃止，又4劑，噎亦減，服20劑而安。

2.3半夏干姜散、干姜人參半夏丸

半夏干姜散在《金匱要略》中原治胃寒水飲上逆所致的“干嘔，吐逆，吐涎沫”，干姜溫中散寒止痛，半夏燥濕化痰，可治療中焦寒痰病證。干姜人參半夏丸治療婦人妊娠嘔吐，結(jié)合方藥組成，可推測其所治惡阻的病機正如《婦人良方·惡阻》所謂：“妊娠惡阻……由胃氣怯弱，中脘停痰?！贝朔娇芍沃薪固摵?。

周步君[9]治一患者，眩暈半月余，伴眼花、視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐涎沫，口中唾液甚多，腹中漉漉有聲，苔滑色灰，脈弦滑，診斷為梅尼埃病，辨證為中焦虛寒，痰飲阻遏，清陽不升而致眩暈，以干姜人參半夏加味治之，連服半月而愈。

2.4附子粳米湯

附子粳米湯在《金匱要略》中治療“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐”，此證為寒飲停于胃腸，飲邪上逆所致。方中半夏降逆止嘔，附子散寒止痛，大棗、甘草、粳米健脾益氣，針對中虛寒飲上逆而設(shè)。半夏又有祛痰作用，與附子相伍，可治療中虛寒痰之證。

2.5赤丸

赤丸在《金匱要略》中記載較為簡單，曰：“寒氣厥逆，赤丸主之?！币虺鲎浴陡?jié)M寒疝宿食病篇》，故在此將其列入治療中焦病證方劑。此方由茯苓、烏頭、半夏、細辛等組成，有較強的溫陽散寒、降逆止痛作用，常用來治療寒飲腹痛之證?？紴躅^、細辛有溫陽散寒之力，茯苓、半夏有化痰之功，推知此方當(dāng)有溫陽化痰之效，可治療寒痰病證。

石季竹曾治一腦膜炎患兒，患兒昏迷不醒，痰聲漉漉，雙目斜視，四肢厥冷，時而抽搐，苔白微膩，指紋青暗。石季竹辨證為痰濁蒙閉心包，肝風(fēng)內(nèi)動。以赤丸方加減：制川烏、法半夏、石菖蒲各6 g，茯苓9 g，細辛1 g，遠志5 g，生姜汁5滴，竹瀝10滴。2劑后，吐出小半碗痰涎，神清厥回，肝風(fēng)遂平。續(xù)經(jīng)中西藥治療3個月而愈[5]。

2.6瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯

瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯2方在《金匱要略》中原治胸痹。瓜蔞清熱化痰散結(jié)，半夏燥濕化痰，薤白、桂枝通陽散結(jié)理氣，因此，此方可治痰濕病證。本方既可治療痰濁痹阻心胸所致的心痛胸痹疾病，又可治療痰濕停肺導(dǎo)致的咳喘疾患。

邱波[10]治一頭暈6 a患者，頻繁暈厥，頸部發(fā)僵，常有持物墜落現(xiàn)象，上肢放射痛，舌暗紅，苔白厚，脈弦。X線顯示：C4～C5骨質(zhì)增生明顯。診斷為頸椎病源性眩暈，以瓜蔞薤白半夏湯加桂枝、丹參、雞血藤加入白酒中泡服。服完頭暈治愈，未見復(fù)發(fā)。

2.7小陷胸湯

小陷胸湯出自《傷寒論》，由黃連、半夏、瓜蔞3藥組成，具有清熱化痰、散結(jié)利膈之效，原治小結(jié)胸病，其表現(xiàn)為正在心下，按之則痛，脈浮滑。小結(jié)胸病為痰熱互結(jié)胃脘部所致，故此方可治療痰熱停聚中焦的一類病證，可視為后世黃連溫膽湯的雛形。張璐[11]謂：“凡咳嗽面赤，胸腹脅常熱……其脈洪者，熱痰在膈上，宜此方。”《醫(yī)學(xué)入門》記載此方加甘草、生姜，“治一切痰火及百般怪病，善調(diào)脾胃”，可見小陷胸湯治療熱痰前人早有認識。

姜春華等[12]治一患者，咳嗽痰多，色黃稠，偶爾胸痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證屬肺氣上逆，痰熱互結(jié)，以小陷胸湯加前胡、百部治之，5劑而愈。

3　下焦之痰

甘遂半夏湯在《金匱要略》中治療留飲欲去之候，病證為：“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也?！绷麸嬛革嬓巴Ａ羧站貌蝗?，時間長、病情深痼而言，此際留飲有從腸道排出之趨勢，所謂“其下者，引而竭之”，治當(dāng)因勢利導(dǎo)，采用甘遂、半夏合用，攻逐痰水從大便而出；芍藥、甘草、蜂蜜緩急止痛。此方既可治療痰水停聚于胃腸所致的腹痛、腹瀉病證，亦可治療痰飲伏肺所致的咳喘等病證。甘遂半夏湯是仲景攻逐痰飲的代表方劑，開后世采用攻下法治療痰飲之先河。

趙守真[13]治一腹痛患者，胃脹痛而嘔，有上下走痛之感，便后可減，綿綿無休止，間作陣痛，手不可近，服行氣破血藥不效。趙守真斷為痰積作痛，投甘遂半夏湯，服后痛轉(zhuǎn)劇，俄而下利數(shù)行，痛脹遂減，再劑而愈。

4　小　結(jié)

綜上所述，仲景書中治痰方劑相當(dāng)豐富，結(jié)合吐、下、溫、清、消等諸法，對于上、中、下部位之痰都有對應(yīng)的方劑。經(jīng)后世醫(yī)家發(fā)揮，廣泛用于痰證的治療，尤其是吐、下之法，對于腦系疾病的治療有重大貢獻，值得臨床借鑒。

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[3]丁德正.半夏厚樸湯治療精神疾病舉隅[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(12)：3598.

[4]岳旭東.皂莢丸在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用[J].光明中醫(yī)，2002，17(4)：12.

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(編輯馬虹)

1001-6910(2016)08-0006-04·學(xué)術(shù)探討·

R222

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.08.03

張運克，主任醫(yī)師，教授，henanzyk@126.com

河南省基礎(chǔ)與前沿技術(shù)研究(162300410098)

2016-03-09；

2016-05-16