于靜 林光明 威海市文登區(qū)人力資源和社會(huì)保障局

淺議醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)狀與發(fā)展對(duì)策

于靜 林光明 威海市文登區(qū)人力資源和社會(huì)保障局

在新醫(yī)改的頒布和落實(shí)下，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度開始邁上了快速改革發(fā)展道路，醫(yī)療保險(xiǎn)基金迎來(lái)了新的運(yùn)行環(huán)境。醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為醫(yī)療事業(yè)正常持續(xù)運(yùn)行的基本保障，其健康穩(wěn)定運(yùn)行對(duì)保證我國(guó)整個(gè)醫(yī)療事業(yè)穩(wěn)定發(fā)展具有重要影響。由此，本文探視了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行現(xiàn)狀，指出了醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在問(wèn)題，并給出了一些推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康發(fā)展的有效對(duì)策。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金 現(xiàn)狀 問(wèn)題 發(fā)展對(duì)策

前言

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施的根本目的是為了在不降低職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件下，使醫(yī)療費(fèi)用投入減少，使醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。然而，在具體的實(shí)踐過(guò)程中，由于地區(qū)差異、醫(yī)改政策、職工差異等的影響，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金未能很好的運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行存在較多問(wèn)題，需要采取有效措施加以緩解和解決，這事我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作中的主要任務(wù)之一。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)狀

在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的長(zhǎng)期推動(dòng)下，現(xiàn)階段我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行方面已基本形成了醫(yī)療保障體系，該保障體系由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療三部分構(gòu)成。在城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的建立與實(shí)施下，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的全覆蓋，即城鎮(zhèn)就業(yè)、非就業(yè)人口、農(nóng)村人口、城鄉(xiāng)困難人群均可以享受到醫(yī)療保險(xiǎn)[1]。這一醫(yī)療保障體系的建立是我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過(guò)程中所取得的一個(gè)重大發(fā)展成果。此外，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金從無(wú)至有，從少到多，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理從零散到集中，從不成體系到制度化、規(guī)范化的逐步加強(qiáng)，是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革所取得的又一重大發(fā)展成果。

但必須看到、必須承認(rèn)的是，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷進(jìn)步，居民生活水平的逐漸提高，本身有著一定特殊性的醫(yī)療保險(xiǎn)基金在具體運(yùn)行過(guò)程中逐漸暴露出一些問(wèn)題，反映出我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)轉(zhuǎn)還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在問(wèn)題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度頂層設(shè)計(jì)不完善

2011年，我國(guó)基于緩解百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化營(yíng)業(yè)初衷，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行實(shí)施了三大舉措，即零差價(jià)、基藥和省標(biāo)藥，然而實(shí)踐效果并不像預(yù)期的那樣理想。這三個(gè)舉措的實(shí)施客觀上暴露出以下問(wèn)題：零差價(jià)雖可以增加財(cái)政收入，但在某些情況下會(huì)降低醫(yī)務(wù)人員工作積極性；基藥目錄范圍被縮減，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用削弱，以往可以一直獨(dú)立完成的醫(yī)療服務(wù)受到限制，甚至被停止；省標(biāo)藥部分藥品價(jià)格下降不明顯，其中所產(chǎn)生的中間利潤(rùn)和回扣率也不知所終。這一系列問(wèn)題所反映出的是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度頂層設(shè)計(jì)的不完整性，不合理性[2]。

（二）藥品管理混亂，藥品定價(jià)不夠規(guī)范

關(guān)于藥品定價(jià)，我國(guó)當(dāng)前實(shí)行的是政府定價(jià)、指導(dǎo)價(jià)，市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)格的管理機(jī)制。在這種機(jī)制之下，當(dāng)市場(chǎng)惡性競(jìng)爭(zhēng)加劇時(shí)，其就會(huì)暴露出一系列問(wèn)題。如一些高能耗、高污染的藥品生產(chǎn)商開始無(wú)序發(fā)展起來(lái)，肆意提高藥品價(jià)格；一些利欲熏心的藥品生產(chǎn)商利用政府相關(guān)審批制度漏洞，規(guī)避政府定價(jià)和指導(dǎo)價(jià)相關(guān)法律規(guī)定；藥品行業(yè)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)估量無(wú)從下手等。這各種各樣的問(wèn)題造成了我國(guó)藥品管理的混亂現(xiàn)狀，造成了市場(chǎng)的無(wú)序運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致藥品定價(jià)缺少行業(yè)規(guī)范，缺少相應(yīng)的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

（三）醫(yī)療監(jiān)管力度薄弱，相關(guān)法律法規(guī)缺失

盡管針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的規(guī)范性，醫(yī)療服務(wù)行為的合理性，藥品管理的有序性，我國(guó)出臺(tái)了一系列相關(guān)法律法規(guī)，如《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等，但對(duì)于醫(yī)療服務(wù)提供方行為，卻缺少相應(yīng)的法律法規(guī)，導(dǎo)致醫(yī)生醫(yī)療行為、用藥行為規(guī)定相關(guān)的法律法規(guī)缺失[3]。在這種情況下，一些素質(zhì)低下、受利益驅(qū)使的、缺乏醫(yī)德的醫(yī)務(wù)人員往往容易做出不符合職業(yè)道德要求的行為，使得小病大治現(xiàn)象普遍存在于我國(guó)醫(yī)療行業(yè)當(dāng)中。除了法律有所缺失之外，在醫(yī)療監(jiān)管上我國(guó)也存在著不可忽視的弊端，即監(jiān)管力度薄弱，監(jiān)管機(jī)制不健全。

三、推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康發(fā)展的有效對(duì)策

（一）依托法制，完善醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)

對(duì)癥下藥才能取得藥到病除的效果，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行問(wèn)題的解決亦是同樣的道理。所以，完善醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)是推動(dòng)和保障我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康穩(wěn)定發(fā)展的有效手段。鑒于上文提到的三大舉措是國(guó)家層面出臺(tái)的一系列措施，我們可以依托法律，以法制化為基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)進(jìn)行改進(jìn)和完善。具體操作如下：

針對(duì)零差價(jià)舉措，制定科學(xué)的藥品定價(jià)機(jī)制。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行過(guò)程中，藥品定價(jià)是非常關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，而科學(xué)完善的藥品定價(jià)機(jī)制則是保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得成功的核心所在[4]。因而相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)應(yīng)從我國(guó)醫(yī)改實(shí)際出發(fā)，遵循貨真價(jià)實(shí)、因地制宜原則，對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行合理制定，對(duì)現(xiàn)行藥價(jià)進(jìn)行全面核準(zhǔn)。針對(duì)基藥舉措，完善基藥目錄。基藥舉措所產(chǎn)生問(wèn)題的根源就在于其目錄，因而完善基藥目錄勢(shì)在必行。在完善基藥目錄時(shí)，相關(guān)人員應(yīng)多詢問(wèn)、多采納醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要人員如院長(zhǎng)、主治醫(yī)生等的意見(jiàn)或建議，觀點(diǎn)和看法，同時(shí)依據(jù)實(shí)際情況對(duì)基藥目錄進(jìn)行完善，對(duì)缺醫(yī)少藥地區(qū)進(jìn)行補(bǔ)助，提高基藥目錄完善度。針對(duì)省標(biāo)藥舉措，加強(qiáng)省標(biāo)藥管理。省標(biāo)藥管理的加強(qiáng)需要重點(diǎn)從體制和機(jī)制上下足功夫，重視監(jiān)督機(jī)制、管理體制、考核機(jī)制、紀(jì)律體系等各項(xiàng)機(jī)制體制的建立和完善，重視招標(biāo)流程的規(guī)范化運(yùn)作，加大對(duì)壟斷、腐敗等現(xiàn)象的懲治力度。通過(guò)以上措施的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)完善性的一定提高。

（二）建立健全藥物管理制度

藥物管理是醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行中主要影響對(duì)象之一，加強(qiáng)藥物管理，改進(jìn)付費(fèi)方式是醫(yī)療保險(xiǎn)基金良好運(yùn)行，健康發(fā)展中所不可缺少的一個(gè)必要條件。我國(guó)現(xiàn)行藥物制度基本涵蓋了大多數(shù)常見(jiàn)普遍性疾病治療所需用藥，但在激烈競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境中，同一種藥以多種不同名字進(jìn)行出售的現(xiàn)象普遍存在，嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)療市場(chǎng)秩序，增加了藥物管理難度[5]。所以，加強(qiáng)藥物管理，首先應(yīng)加大對(duì)市場(chǎng)的管理力度，加強(qiáng)對(duì)同種藥以不同名出售的管理，嚴(yán)厲打擊惡性競(jìng)爭(zhēng)行為，嚴(yán)格控制藥品供應(yīng)量，利用完善的基藥目錄對(duì)各地區(qū)藥品進(jìn)行合理供應(yīng)。在藥品生產(chǎn)上，國(guó)家應(yīng)強(qiáng)化宏觀調(diào)控，將藥品生產(chǎn)由市場(chǎng)調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)移至中央控制，以實(shí)現(xiàn)真正意義上的零差價(jià)。另外，在這個(gè)生活方式、工作方式、出行方式日新月異的當(dāng)今時(shí)代下，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)、藥品的付費(fèi)方式也應(yīng)積極改革，以順應(yīng)時(shí)代發(fā)展趨勢(shì)，滿足人們便捷性需求。事實(shí)上，付費(fèi)方式改革不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)基金發(fā)展之需要，更是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基本要求，在當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中，付費(fèi)方式改革已成為當(dāng)務(wù)之急。就我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)狀而言，付費(fèi)方式的改革應(yīng)滿足以下幾點(diǎn)要求：①適當(dāng)降低標(biāo)準(zhǔn)。②提升責(zé)任感。這幾個(gè)要求是付費(fèi)方式切實(shí)得到改變的核心要素，在全面把握這幾個(gè)要素基礎(chǔ)上，對(duì)國(guó)家醫(yī)改的宏觀調(diào)控和醫(yī)療管理體制改革進(jìn)行全面落實(shí)，是非常關(guān)鍵和重要的一步?？紤]到醫(yī)療行為和醫(yī)生個(gè)人利益密不可分，單純依靠醫(yī)療保障機(jī)制和醫(yī)療管理制度難以取得理想成效，難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)改成果的進(jìn)一步擴(kuò)大，因而還需要建立有效的輔助機(jī)制，包括考核機(jī)制，總額控制機(jī)制等。建立指標(biāo)量化的、科學(xué)的考核機(jī)制對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作績(jī)效進(jìn)行考核，對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德進(jìn)行評(píng)價(jià)，提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)和主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)。

（三）強(qiáng)化監(jiān)管，強(qiáng)化法律保障機(jī)制

意識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)基金相關(guān)法律法規(guī)的缺失問(wèn)題，我國(guó)應(yīng)積極加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)方面的立法和法律完善。對(duì)于現(xiàn)行各種法律法規(guī)的完善，我國(guó)應(yīng)以醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)改運(yùn)行過(guò)程中在此方面所反映出的問(wèn)題為切入口，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)現(xiàn)存不足加以有效的改進(jìn)和修正，對(duì)缺少但卻必要的法律法規(guī)進(jìn)行補(bǔ)充，以促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系逐步完善，促進(jìn)法律在醫(yī)療行為、用藥行為、藥品管理、市場(chǎng)管理等各方面中的權(quán)威性作用，利用法律法規(guī)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行管理，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)法律保障作用[6]。與此同時(shí)，成立專職監(jiān)管中心，健全監(jiān)管監(jiān)督機(jī)制，優(yōu)化監(jiān)督人員配置與調(diào)度，對(duì)各地區(qū)藥品生產(chǎn)商、銷售商，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和義醫(yī)務(wù)人員行為加強(qiáng)監(jiān)督與約束。充分利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，建立遠(yuǎn)程監(jiān)督系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管隊(duì)伍的建設(shè)，擴(kuò)大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管控范圍，加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管控力度，從而提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)等的辦公效率，服務(wù)水平和行為規(guī)范性，為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革創(chuàng)造良好環(huán)境。

總結(jié)：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是我國(guó)醫(yī)保發(fā)展的一個(gè)必由之路，而醫(yī)療保險(xiǎn)基金的健康發(fā)展則是醫(yī)改有效進(jìn)行的必要保障。雖然目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中還面臨著較多問(wèn)題尚待解決，但隨著醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)的日趨完善，藥品管理制度的健全，監(jiān)管力度的加大，各種政策措施的不斷落實(shí)，相信我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)逐漸走向健康的發(fā)展道路。

[1]柏雪.衛(wèi)生正義的思考：推進(jìn)我國(guó)全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革研究[D].蘇州大學(xué),2015.

[2]閆學(xué)趁. 醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管現(xiàn)狀和完善對(duì)策研究[D].天津大學(xué),2012.

[3]秦遠(yuǎn).我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行現(xiàn)狀、問(wèn)題及對(duì)策研究[D].蘇州大學(xué),2014.

[4]吳瑩靚.浙江省醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化體系構(gòu)建的可行性分析[D].浙江財(cái)經(jīng)大學(xué),2015.

[5]王承斌.流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施難點(diǎn)及對(duì)策探討[D].西南財(cái)經(jīng)大學(xué),2013.

[6]孟偉,叢楣華.我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理現(xiàn)狀分析與發(fā)展對(duì)策[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2011,02:6-9.