● 吳 軍 姜莉莉 魯 峻 鄭 昱

鄭昱運(yùn)用經(jīng)方治療呃逆經(jīng)驗(yàn)※

● 吳 軍1*姜莉莉1魯 峻2鄭 昱1

呃逆是指胃氣上逆動(dòng)膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人難以自制為主癥。吾師鄭昱主任認(rèn)為呃逆病位在胃，以胃氣不和為關(guān)鍵，但與五臟相關(guān)，尤以肝之疏瀉有關(guān)。主要病因?yàn)楹?、熱邪；?duì)于呃逆的辨證治療，遵循《傷寒雜病論》中所述，將呃逆分為寒呃、實(shí)熱呃、虛熱呃三種常見證型，同時(shí)有肝郁、飲食積滯、痰飲、瘀血阻滯等兼證，應(yīng)用經(jīng)方辨證施治。

呃逆 鄭昱 經(jīng)方 臨證驗(yàn)案

呃逆指胃氣上逆動(dòng)膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自制為主癥[1]。古稱呃逆為“噦”，又為“噦逆”。早在兩千多年前《內(nèi)經(jīng)》中就有呃逆的記載，《素問·宣明五氣篇》曰：“胃為氣逆為噦”[2]，認(rèn)為谷入于胃，胃氣上注于肺?！秱摗氛撌隽藝傋C的病位和病因病機(jī)，并提及治療原則，在《金匱要略》中提出了四個(gè)方劑，為后世提供臨床有效的治療方藥。吾師鄭昱主任業(yè)醫(yī)30余載，擅用經(jīng)方治療內(nèi)科系統(tǒng)疾病，在運(yùn)用經(jīng)方治療呃逆方面也有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，筆者跟師臨證學(xué)習(xí)期間收獲頗多，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

鄭昱主任認(rèn)為該病的發(fā)病有多種原因所致。證型上既有寒證與熱證，又有虛證與實(shí)證。實(shí)熱又可分為外熱與臟腑積熱?！秱摗分械?11條“太陽中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕?，失其常度，……久則譫語，甚者致噦……”[3]中認(rèn)為太陽中風(fēng)誤用火法，導(dǎo)致風(fēng)火相煽，久則陽明燥熱，胃津枯竭，胃氣敗絕而為呃逆。臟腑之熱導(dǎo)致呃逆多是肝胃積熱所致，原因是肝胃均有升發(fā)之勢(shì)，內(nèi)有郁熱，陽氣不得通下，氣逆上攻于咽。虛熱呃逆的病因病機(jī)有兩種，一是過服寒涼藥物損傷陽氣，導(dǎo)致陽氣虛，陰氣反而偏盛，陰虛生內(nèi)熱。再者就是素體脾胃陰虛火旺或肝腎陰虧者也可致呃逆發(fā)生。

另外，肝郁、食滯、血瘀、痰飲等等因素皆可為本病的致病原因?？偟膩碚f呃逆都是臟腑功能紊亂的結(jié)果。無論是實(shí)熱，還是虛火，是傷寒或陽虛，其實(shí)都是一個(gè)由實(shí)證轉(zhuǎn)為虛證，或虛實(shí)夾雜的病變過程，最終都會(huì)引起氣逆沖上動(dòng)膈而致呃逆。

2 辨證論治

根據(jù)呃逆的成因，按《金匱要略·嘔吐噦下利病》[4]將其分為以下幾型：寒呃、實(shí)熱呃、虛熱呃三種，鄭昱主任在臨床應(yīng)用中先分虛實(shí)，再分寒熱，另有肝郁、飲食積滯、痰飲、瘀血阻滯兼癥，應(yīng)用經(jīng)方辨證施治。

實(shí)熱呃多為胃火上逆，是腸胃素有積熱，過食辛辣后出現(xiàn)呃逆，可見呃聲洪亮有力，沖逆而出，口臭煩渴，喜冷飲，尿黃便秘，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。治法：清胃瀉火，降逆止呃。處方：大黃甘草湯或承氣湯加減。藥用：大黃、芒硝、甘草、竹茹等。方中大黃、甘草瀉熱通便，和胃止呃，竹茹以疏久郁之膽火。

寒呃證多為過食寒涼，寒邪襲胃，胃陽被寒邪所遏，致胃失和降，胃氣上逆，故出現(xiàn)呃逆。可見呃聲沉緩有力，得熱則減，遇寒則甚，胃脘部不適，口不渴，舌質(zhì)淡紅，苔薄白而潤(rùn)，脈遲緩。治法：溫中散寒，降逆止呃。處方：橘皮湯加減。藥用：陳皮、生姜、代赭石。方中重用生姜散寒止嘔，陳皮理氣和胃，合而使用，使陽通寒去，加用代赫石降逆胃氣以治標(biāo)，以期速效。

虛熱呃多為久病致脾胃虧虛，氣陰不足，氣虛則腸蠕動(dòng)減慢，陰虛則糞易燥結(jié)，陰虛則內(nèi)熱，熱奪胃津，中氣耗傷，胃氣沖逆而動(dòng)膈則致呃逆。可見神疲倦怠，舌紅少澤，口干納呆，大便燥結(jié)，小便短赤澀痛，肛門灼熱，小腹脹痛，舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治法：選用竹葉石膏湯或竹皮大丸加減，方中竹葉、竹茹、石膏以清熱生津，益氣補(bǔ)虛，和胃降逆。

另外肝氣犯胃者多因抑郁惱怒而發(fā)，脘脅脹滿，噯氣頻頻，苔薄，脈弦。治以理氣解郁，降逆止呃。選用四逆散加減。藥用柴胡、枳實(shí)、芍藥、甘草等。

飲食積滯者多呃聲壯實(shí)有力，夾雜酸腐之味，噯腐吞酸，脘腹脹滿，苔厚膩，脈滑?？杉佑孟硨?dǎo)滯藥物，如神曲、麥芽等。

痰飲內(nèi)阻者多因飲冷而發(fā)，脘悶惡心，痰多，頭暈，苔白膩，脈弦滑。治以降逆化痰，和胃止呃。處方：旋覆代赭湯加減。藥用旋覆花、代赭石、人參、炙甘草、制半夏、生姜、大棗。方中旋覆花下氣降逆消痰，代赭石質(zhì)重，下墜痰涎，平胃中沖逆之氣，二藥相配，一輕一重，共成和降之功；半夏化痰散結(jié)降逆，生姜溫中和胃；人參補(bǔ)中健脾益氣；甘草、大棗甘緩和中。

瘀血阻滯者呃逆久而不止，胸腹刺痛有定處，口渴漱水不欲咽，舌有瘀斑，脈弦或弦澀。可加用桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸等活血化瘀藥物。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 實(shí)熱呃案 李某，男，68歲，2012年3月17日初診。平素喜食辛辣，大便干燥，常數(shù)日1行，3天前出現(xiàn)呃逆，試用各種止呃法而效不佳。在青島大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為“膈肌痙攣”，經(jīng)靜脈給予抑酸藥物，肌注胃復(fù)安等藥物，未見效果。刻診：呃逆之聲高亢，食入即吐，吐物味苦酸辣，口臭而渴，面紅氣粗，大便秘結(jié)，舌苔黃，脈洪大有力。證屬實(shí)呃，胃火上炎，升降失司，法當(dāng)清胃瀉火，降逆止呃，選用大黃甘草湯合左金丸加減。處方：大黃12g，甘草6g，黃連6g，吳茱萸3g，生石膏42g，知母12g，瓜蔞21g。3劑，水煎服，日2次。藥后病豁然而愈，后改服清胃丸以善其后。

按 胃為水谷之腑，六腑者傳化物而不藏，胃以通為用，以降為順，降則和，降則滯，反升則逆。《傷寒論》：“津液得下，胃氣因和”。葉桂指出：“脾宜升則健，胃宜降則和”。此病例見陽明蘊(yùn)熱，胃火上炎，胃失和降之證，食已即吐，由于下竅不通，濁無出路，熱聚于胃，上逆而致呃逆。方用大黃甘草瀉熱通便，和胃止呃。如舍大黃之降逆銳勇，是不能奏效的；方中配甘草，一以緩急迫，二以和胃安中；合左金丸清泄肝火，降逆止嘔；伍知母、生石膏滋陰清熱，生津止渴；瓜蔞善清肺胃之熱，上能潤(rùn)肺，下能潤(rùn)腸通便。諸藥合用，使胃氣得降，則呃逆自除，病當(dāng)自愈。

3.2 寒呃案 馮某，男，68歲，2015年8月初診。呃逆已作半月，起因盛夏大汗后貪食冷飲后出現(xiàn)呃逆，呃聲響亮，不能自止，服多種中西藥物無效。自覺胃脘發(fā)涼，飲溫水后癥狀稍緩，稍后又作，大便溏薄，舌質(zhì)淡苔白，脈沉數(shù)。證屬寒邪客胃，胃氣上逆之寒呃證，治宜溫中散寒，降逆止呃。選用橘皮湯合理中湯加減，處方：陳皮15g，生姜21g，人參6g(另煎兌服)，附子6g，炮姜9g，白術(shù)12g，旋覆花12g，代赭石21g。3劑，水煎服，日2次。藥后呃逆大減，脈象較前有力，藥以中病繼宗前法，續(xù)進(jìn)3劑，服藥后呃逆停止。

按 患者盛夏季節(jié)運(yùn)動(dòng)后，大汗淋漓，陽氣外泄明顯，此時(shí)過食寒涼，寒邪襲胃，胃陽被寒邪所遏，胃失和降，胃氣上逆，故出現(xiàn)呃逆?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》曰：“干嘔噦，若手足厥者，橘皮湯主之”。方中重用生姜散寒止嘔，陳皮理氣和胃，合而使用，使陽通寒祛，該患者雖沒有手足厥冷，但與胃陽被寒邪所遏，胃氣上逆的病機(jī)是一致的，故用橘皮湯陽通寒祛以治本，加用代赭石降逆胃氣以治標(biāo)，諸藥合用，得以速效。

3.3 虛呃案 于某，男，59歲，2015年8月初診，呃逆已作5月。5個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)呃逆不斷。經(jīng)多家醫(yī)院各項(xiàng)檢查，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，診為：神經(jīng)官能癥。經(jīng)肌注、靜脈、口服中西藥效不佳?？淘\：近1周來呃逆加重，呃聲低微，心煩易怒，大便干結(jié)，納谷減少，神疲消瘦，舌質(zhì)偏紅，苔白且干，脈沉細(xì)略數(shù)。證屬氣陰兩虛，胃氣上逆。治宜益氣潤(rùn)燥，降逆止呃。選用大半夏湯加味。處方：姜半夏15g，人參12g，生姜5片，竹茹12g，蜂蜜30g。3劑，水煎服，日2次。藥后呃逆大減，脈象較前有力，藥以中病繼宗前法，續(xù)進(jìn)3劑，半年后因它病就診，詢之，知藥后呃逆止，未再發(fā)。

按 該患者已到中年，宗氣已衰，加之病程長(zhǎng)，耗陰傷氣而致胃氣上逆。用半夏、生姜、竹茹降逆而治標(biāo)；人參、蜂蜜益氣健脾潤(rùn)燥而治本，標(biāo)本兼顧，扶正而降逆并用，諸藥相合，緩中補(bǔ)虛，益氣安胃，補(bǔ)脾胃之氣。其潤(rùn)陽明之燥、降太陰之逆正合“太陰濕土，得陽使運(yùn)；陽明燥重，得陰自安”之說。

4 結(jié)語

呃逆雖辨證多端，但以胃氣不和為關(guān)鍵，與五臟相關(guān)，主要病因?yàn)楹啊嵝?，同時(shí)兼有肝郁、飲食積滯、痰飲、瘀血阻滯等病理因素；吾師鄭昱主任在臨床中依據(jù)呃逆的寒熱虛實(shí)的不同證型，采用經(jīng)方辨證治療，臨床獲滿意的療效。

[1]王永炎，魯兆麟.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999：461-472.

[2]郭靄春主編.黃帝內(nèi)經(jīng)素問校注(上下冊(cè))[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.

[3]金·成無己注.注解傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社影印本，1956.

[4]漢·張機(jī).金匱要略方論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1963.

山東省青島市醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)秀人才培養(yǎng)計(jì)劃(中醫(yī)類)

吳軍，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。從事中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病及消化內(nèi)鏡診治，發(fā)表論文10余篇，目前主持青島市衛(wèi)生局課題1項(xiàng)，參與課題2項(xiàng)。參與課題獲獎(jiǎng)1項(xiàng)，獲青島市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。

1.山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)(266033)；2.山東省青島市市立醫(yī)院(266011)