● 許勇鎮(zhèn) 指導(dǎo)：阮詩瑋

阮詩瑋從陰火論治腎性血尿※

● 許勇鎮(zhèn)1指導(dǎo)：阮詩瑋2

本文主要論述導(dǎo)師阮詩瑋教授發(fā)揮李氏陰火理論論治腎性血尿的經(jīng)驗，并舉數(shù)例病案加以闡述。

陰火 腎性血尿 名醫(yī)經(jīng)驗 阮詩瑋

阮詩瑋教授是福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)30余載，阮師博覽群書，精悉經(jīng)典，尤其對李東垣《脾胃論》研究深入，臨床上擅長運(yùn)用李氏學(xué)說及方藥辨治腎臟疾病。筆者有幸?guī)煆挠陂T下，今不揣鄙陋，試將阮師從陰火學(xué)說論治腎性血尿之經(jīng)驗闡述如下。

1 陰火與血尿病因病機(jī)

“陰火”一詞由李杲提出，是李氏學(xué)術(shù)思想的重要組成部分。陰火的內(nèi)涵歷來有不同解釋。阮師認(rèn)為陰火的產(chǎn)生根源在于脾胃元氣虛損，氣火不能兩立。元氣虛衰，則陰血不能化生，血涸而陽不內(nèi)涵、或陽氣虧弱上浮于外，陰火四起；脾胃氣弱則濕濁下流，相火內(nèi)擾，或內(nèi)郁化熱，陰火內(nèi)盛；而陰火又有五臟之分?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓撈穂1]提到“心火者,陰火也。起于下焦,其系系于心。心不主令,相火代之。相火,下焦包絡(luò)之火, 元氣之賊也。”有學(xué)者提出，“脾胃氣虛，脾虛不受令，心火至而不去，下焦相火起而代之，離位之火即為陰火、賊火、邪火、壯火，陰火熾盛而有諸證”，可見陰火，亦即離位之火。非外來陽盛之火，實乃內(nèi)生之火。但凡五臟中陽氣不守，肆意妄行即為陰火，或因脾胃氣虛，濕濁下流，內(nèi)擾相火，則見相火失其位，發(fā)為陰火。是故臟為陰，陰火乃離臟之火。迥異于傷寒陽明腑實之陽火。單純寒之、下之、清之，陽火可去，陰火則愈熾。血屬營，營運(yùn)不休而滋五臟、榮四末。脈為血之府，血行脈中，則司其職。今血不循其道，從下竅而出，一者可由脾胃元氣虛損，失于升清，脾不攝血所致；亦可由脾虛元氣衰弱，濕濁下流，陰火內(nèi)盛灼傷血絡(luò)而溢出。而脾胃元氣虛損，總不出于內(nèi)傷情志、飲食、勞倦，或本元氣不足而寒溫不適。外感暑熱濕毒，邪則進(jìn)而戕伐元氣，意即經(jīng)云“壯火食氣”。然亦有傷于風(fēng)寒者，亦可引起陰火內(nèi)焚，即李氏所提及：“當(dāng)內(nèi)虛而傷之者，躁熱也，或因口吸風(fēng)寒之氣，郁其陰火，使咽膈不通，其吸入之氣欲入，為膈上沖脈之火所拒[3]?！惫识幓鹋c血尿之發(fā)生密切相關(guān)。

2 陰火與血尿辨證論治

2.1 上焦證治 上焦多屬心、肺。若病有見于心煩、心悸、失眠、躁煩、舌尖紅、尿赤者，此乃心病陰火。李氏云：“脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也?！毙闹幓饍?nèi)盛，下移小腸，血絡(luò)傷則血外溢，是故心病陰火盛者，當(dāng)益其元氣，折其陰火。方多以加味導(dǎo)赤散或小薊飲子主之，以直折其火，此方不可久服，以免陽氣內(nèi)陷，待陰火勢減，當(dāng)議辛甘溫之品緩圖，以培補(bǔ)元氣；患者元氣虧弱，若有寒溫不適，則陰火內(nèi)焚，升于頭面，而清竅為之不利，此屬邪熱犯肺，方藥選以翹荷湯加味治療[4]，亦即李氏所言“肝經(jīng)陰火上溢走于標(biāo)，故上壅而目中溜火”；若有外感風(fēng)熱毒邪，內(nèi)引相火，郁閉咽喉肺氣，發(fā)為咽痛、咳嗽者，可與銀翹散加減。阮師云，即使未犯邪氣，針對肺病火者，亦可用銀翹散加減治療之，療效亦佳。

2.2 中焦證治 中焦屬脾胃。若病有見于面黃、倦怠、食少、便溏、脈遲緩而現(xiàn)尿短黃、血尿者，此乃脾胃元氣虛損，失于攝納，脾不裹血，溢出于下竅，尿黃實乃氣虛陰火內(nèi)盛，灼傷津液。若脾胃虛弱，元氣不升，濁氣下流者，多用升陽益胃湯加減治療，方中羌獨活、柴胡等風(fēng)藥可升其清陽，參芪術(shù)草益其元氣，連芍瀉其陰火，而清升濁降，陰火歸位。阮師暑月治療慢性腎臟病多以王氏清暑益氣湯為基礎(chǔ)方[5]，此方針對于暑熱耗傷氣津者；而傷于暑濕而脾胃元氣不足者，多用李氏清暑益氣湯主之。阮師云：李氏清暑益氣湯可不拘夏日而用之。

2.3 下焦證治 下焦屬肝腎。若病有見于腰酸、乏力、目昏、耳鳴、尿頻數(shù)、脈沉者，此乃病久傷及元氣，又有利水無度者，必?fù)p腎水。陰精營血俱為不足，而陰火愈熾，此當(dāng)益元氣滋腎水瀉陰火，方以參芪地黃湯加知柏治之。若有中氣虧虛，谷氣下流腎肝之間，相火升散而心病陰火，終至腎水暗耗者，方用清心蓮子飲加減治療，以益元氣瀉陰火、交通心腎。

加減法：風(fēng)藥多用羌、獨、防等；益氣升陽以人參、黃芪、甘草；濕濁下流，升清化濁用二術(shù)；瀉濁則用苓、澤；陰火耗傷氣陰，多用生脈散；若有腎火者，加黃柏、知母；心火者，用梔子、竹葉、連翹、黃連；肝火者，加龍膽草、梔子；脾火者，加梔子、石膏、連翹、白芍、黃芩。肉眼血尿者，加茅根、茜草、上杞菜涼血化瘀止血。

3 驗案舉隅

案一 江某，女，30歲，2015年10月31日初診?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部酸痛，月事時加重，未予重視治療。1年前于外院檢查示：尿蛋白1+，隱血1+，白細(xì)胞3+，余無異常，未予治療。今為求進(jìn)一步治療，就診我科，辰下：腰部酸痛，雙膝酸軟，偶有耳鳴、口苦口干、欲飲冷，燥熱，汗多，納可，夜寐夢多，二便調(diào)，舌淡苔白厚，脈細(xì)滑。既往甲亢病史。實驗室檢查：尿常規(guī)：尿蛋白-，隱血1+，白細(xì)胞3+，349.5個/μl，62.9個/HP，細(xì)菌：11786個/μl，2121個/HP。中醫(yī)診斷：腰痛(精血虧虛、陰火內(nèi)盛證)。處方：連翹15g，荷葉6g，梔子6g，赤小豆15g，甘草3g，川芎6g，當(dāng)歸6g，生地15g，赤、白芍15g，桔梗6g，茜草15g，上杞菜15g，水煎服，連服14劑。

2015年11月14日復(fù)診：癥狀改善，尿常規(guī)已正常。予上方加入太子參15g、黃芪15g以益氣升陽，囑其繼服以鞏固療效。

按 患者久病元氣虧虛，久而營血耗傷，陰火愈熾。腰膝酸軟、耳鳴、脈細(xì)即為精血虧耗之體現(xiàn)，而腎水干涸，心病陰火四起，內(nèi)生燥熱，故見汗多、口干苦、夢多。舌淡苔白厚乃氣虛濕濁下流征象。今當(dāng)先以翹荷湯合四物湯加味，益陰血折其陰火，再議甘溫藥緩圖培補(bǔ)元氣。因藥證合拍，故見病癥緩解，尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰。

案二 鄭某，男，35歲，2014年7月12日初診?；颊哂?年前外院檢查尿常規(guī)示：尿蛋白1+，隱血2+，未予重視治療。后復(fù)查尿常規(guī)，無明顯改變。今為進(jìn)一步治療，求診我科。辰下：面色白、自汗、疲乏、惡風(fēng)，偶有盜汗，腹部怕冷，性欲下降，伴早泄，納寐可，小便調(diào)，大便可，1～2次/日，舌淡邊有齒痕，苔黃膩，脈弦數(shù)。既往無其它病史。實驗室檢查：尿常規(guī)：尿蛋白1+，隱血3+。中醫(yī)診斷：尿血病(暑熱氣陰兩虛證)。處方：太子參15g，黃芪15g，當(dāng)歸6g，天冬15g，五味子3g，青陳皮6g，黃柏6g，葛根15g，蒼、白術(shù)(各)6g，升麻3g，車前子15g，甘草3g，水煎服，連服2周。

復(fù)診癥狀改善，尿常規(guī)如前。囑患者守方繼服，并于門診隨診調(diào)整。至2015年11月28日來診，患者訴：氣短，偶有口干，肩背不適，夜寐夢多，易醒，時有腰酸，惡寒，小便黃，大便稍硬，日二行，納可，舌紅苔黃，脈弦。尿常規(guī)檢查：尿蛋白-；隱血：微量。

按 阮師診病有六看，一者看時，病患初診時，恰逢暑熱氣盛；二者論地，久居江南，潮濕之地；三者觀人，病患面白毛發(fā)稀疏，屬氣虛體質(zhì)；四者察病，內(nèi)有固疾，外加卒?。晃逭邔彴Y，暑熱耗傷氣陰故見自汗、疲乏、惡風(fēng)、舌淡有齒痕、偶有盜汗，濕濁下流困于下焦而見腹部怕冷、性欲下降、伴有早泄，濕蘊(yùn)化熱而見苔黃膩，脈弦數(shù)；六者辨證，證屬暑熱耗傷氣陰。故論治以清暑利濕，益氣養(yǎng)陰之李氏東垣清暑益氣湯。藥證相符，故癥狀緩解，于門診長期隨診，守方加減治療，后尿常規(guī)亦好轉(zhuǎn)。

案三 丁某，女，36歲，2012年1月7日初診?；颊哂?年前出現(xiàn)雙下肢水腫、血尿、蛋白尿，于某三甲醫(yī)院就診，診斷為“慢性腎炎”，予激素治療后病情改善，后逐漸減量，出院(具體治療不詳)。今為求進(jìn)一步診療，就診我科，辰下：無特殊不適，納可寐欠安，二便調(diào)。舌紅苔黃脈沉細(xì)。實驗室檢查：尿檢：尿蛋白2+，隱血3+，紅細(xì)胞144個/μl，25.9個/HP；24小時尿蛋白定量：1.08g/24h。西醫(yī)診斷：慢性腎炎；中醫(yī)診斷：慢性腎風(fēng)病(氣虛火盛，心腎不交)。處方：黃芪15g，太子參15g，麥冬15g，石蓮子15g，茯苓15g，地骨皮6g，銀柴胡6g，車前草15g，伸筋草15g，鹿銜草15g，蛇舌草15g，野麻草15g。水煎服，連服7天。

復(fù)診：癥狀好轉(zhuǎn)，囑其守方繼服，門診隨診。2014年6月28日來診訴：平時偶有腰骶部酸楚，夜間睡眠常感手麻，納可，寐欠安。二便調(diào)，舌紅苔少，脈沉細(xì)。尿檢指標(biāo)已轉(zhuǎn)陰。

按 本案關(guān)鍵之處有三：一者患者病久，元氣受損；二者久服激素等溫?zé)嶂?，本?nèi)有陰火，而外加陽毒之品，必遭營血虧耗，陰火愈熾；三者患者寐差，根據(jù)舌脈可知心病陰火內(nèi)盛，陰血已虧。故當(dāng)益元氣瀉陰火，交通心腎。方用清心蓮子飲加減治療。經(jīng)長期治療，患者病情好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)亦轉(zhuǎn)陰。

[1]金·李東垣.脾胃論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:31.

[2]張星平,肖 瑩. 李杲“陰火說”探微[J]. 上海中醫(yī)藥雜志,2003,37(1):46-48.

[3]金·李東垣.內(nèi)外傷辨惑論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:6.

[4]方瀟婷,阮詩瑋. 阮詩瑋運(yùn)用翹荷湯論治邪熱犯肺型慢性腎病血尿經(jīng)驗[J].中醫(yī)藥通報,2015,14(4):36-38.

[5]張榮東,阮詩瑋. 阮詩瑋教授應(yīng)用王氏清暑益氣湯治療慢性腎臟病的經(jīng)驗[J].中醫(yī)藥通報,2011,10(5):21-22.

福建省中醫(yī)藥科研項目計劃(No.wzsb201307)

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)(350004)；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院(350004)