●王慶其李孝剛 鄒純樸 梁尚華 王少墨 裘世軻

國醫(yī)大師裘沛然治案(六)※
———裘沛然治療血證案五則

●王慶其*李孝剛 鄒純樸 梁尚華 王少墨 裘世軻

國醫(yī)大師裘沛然是我國著名的中醫(yī)學(xué)家，臨床以善治疑難雜病著稱，活人無數(shù)，醫(yī)澤廣被。尤其難能可貴的是其還是一位通曉文史哲的學(xué)者和詩人，人稱一代鴻儒大醫(yī)。為更好地傳承裘老的學(xué)術(shù)精華，應(yīng)本刊的盛情邀請，由上海中醫(yī)藥大學(xué)王慶其教授領(lǐng)銜整理的“國醫(yī)大師裘沛然醫(yī)案”將在我刊連載發(fā)表。本期試從諸血證醫(yī)案探析裘老的學(xué)術(shù)思想，以飧中醫(yī)同道。

便血 血小板減少 再生障礙性貧血 血小板減少性紫癜 醫(yī)案 裘沛然

1 間斷便血案

藤某，男，37歲。1991年5月8日初診。主訴：大便間斷出血1年多。病史：患者近1年來出現(xiàn)大便出血，量少，有時(shí)大便伴有少量黏液，大便不成形，無明顯腹痛，大便每日1～2次，食欲尚好。1991年3月29日外院X線鋇劑灌腸攝片示：全結(jié)腸多發(fā)性息肉；病理報(bào)告示：“直腸管狀腺瘤伴不典型增生急性細(xì)胞侵潤”；乙狀結(jié)腸鏡檢查診斷同上；1991年4月8日GI示：“胃竇部1處息肉，空腸中段3處息肉。”1991年3月在某職工醫(yī)院用活血行瘀藥后大便帶血已止?？滔拢阂话闱闆r好，神色佳，略胖，心肺無異常，腹軟無壓痛，舌苔薄膩脈小弦。實(shí)驗(yàn)室檢查見前。辨證分析：患者間斷便血經(jīng)治療后已控制，目前無特殊癥狀，根據(jù)腸鏡及病理檢查報(bào)告，凡癥塊結(jié)節(jié)，不外痰瘀膠結(jié)而成。診斷：便血；結(jié)腸多發(fā)性息肉。治法：化痰祛瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，兼以扶正。處方：昆布15g，海藻18g，牡蠣18g，穿山甲18g，川芎12g，失笑散15g，木茴香(各)9g，炙鱉甲20g，三棱18g，莪術(shù)18g，黨參20g，生黃芪30g，萊菔子15g，白芥子6g。7劑。

1991年5月29日四診：大便逐漸成形，日行1～2次，無便血，苔薄脈弦，法不更變。處方：生黃芪40g，黨參20g，生白術(shù)15g，牡蠣30g，炙甲片20g，炙鱉甲20g，當(dāng)歸18g，炙蟲12g，三棱18g，莪術(shù)18g，川芎12g，制大黃9g，生地30g。7劑。

1991年8月7日八診：大便略溏，每日1～2次，舌體稍胖，舌苔薄脈弦。5月29日方改黨參24g，加炒蒲黃15g。14劑。

1991年9月18日十診：大便暢，每日1～2次，呈糊狀，無腹痛，胃中有嘈雜感，進(jìn)食后仍感不舒，夜寐安，舌體略胖，苔薄膩脈小弦。擬用寒熱平調(diào)法和胃健脾。處方：黨參30g，生甘草24g，干姜15g，川連12g，制半夏15g，黃芩24g，牡蠣30g，海螵蛸15g，延胡索20g，陳皮12g，佛手4.5g。14劑。

1992年1月8日十三診：大便日行1次，色黃，基本成形，納佳，無腹痛，一般情況均好，舌苔薄膩脈弦，宗前法加減守治。處方：黨參15g，白術(shù)15g，甘草12g，干姜12g，黃連10g，制半夏12g，焦楂曲(各)12g，茯苓12g，黃芩15g，牡蠣30g，延胡索18g，陳皮9g，生莪術(shù)18g。14劑。

1992年2月26日十七診：證無進(jìn)退改擬香砂六君子湯加減。處方：黨參18g，白術(shù)12g，茯苓15g，生甘草12g，制半夏15g，陳皮9g，木香15g，砂仁4.5g，干姜12g，川連9g，黃芩15g，莪術(shù)18g，延胡索20g。14劑。

1992年6月24日二十一診：大便通暢，日解1次，時(shí)成形時(shí)溏糊，色黃無便血，工作學(xué)習(xí)皆正常，食欲好，偶有口苦粘膩，舌苔薄膩脈弦滑，上方加減。處方：蛇含石18g，牡蠣30g，甘草18g，制半夏15g，黃芩15g，黃連12g，生姜3g，大棗5枚，生莪術(shù)18g，炙甲片20g，黨參20g。14劑。

按 本案經(jīng)查實(shí)系腸息肉，先后在先生處治療近2年，1993年2月隨訪，患者大便基本正常，日行1次，大多成形，有時(shí)候略呈糊狀，無明顯腹痛，大便中未見血狀物，惜未作腸鏡復(fù)查，但諸癥均安。

本案治療分為二個(gè)階段，初以活血軟堅(jiān)散結(jié)為主兼以健脾理氣，后以健脾理氣為主兼以活血止血。活血軟堅(jiān)散結(jié)用昆布、海藻、牡蠣、穿山甲、川芎、延胡索、三棱、莪術(shù)等；健脾理氣用黨參、黃芪、白術(shù)、枳殼、木香等。治療過程中還應(yīng)用了黃芩、黃連堅(jiān)陰厚腸胃，苦泄腸中熱邪，又用干姜、肉果等辛熱溫中陽之品，此乃先生習(xí)用方法，尤其對胃腸疾患輒用寒熱并調(diào)，辛開苦泄法，調(diào)暢其升降之機(jī)，對改善腸胃功能，解除腹痛腹脹噯氣大便不爽等癥狀，有很好的療效。

方中蛇含石一味，又名蛇黃，為礦石類藥物，現(xiàn)代應(yīng)用較少，書載其有“止血定痛”，可以治“腸風(fēng)血痢”。《圣濟(jì)總錄》有蛇黃散用一味蛇黃研末，陳米飲送下，可治腸風(fēng)下血。先生用此頗為切當(dāng)。

2 肌衄案

沈某，男，11歲。1992年11月11日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血小板減少2月余。病史：患兒于今年9月9日開始發(fā)熱，即起皮膚紅點(diǎn)，在新華醫(yī)院兒科門診查見Hb147g/L，N35%，L65%，BPC28×109/L，BT3.30 min，CT4 min。9月15日作骨髓檢查，報(bào)告示：粒系增生明顯活躍，以中晚幼為主，巨核系增生活躍，但產(chǎn)板區(qū)及血小板未見。經(jīng)住院治療后，用強(qiáng)的松5mg×6粒/日，藥后BPC升到240×109/L，減量后又降至49×109/L，以后又隨激素的升降而波動(dòng)?，F(xiàn)已停用強(qiáng)的松，近查BPC38×109/L，WBC12.4×109/L。平時(shí)易感冒，2月來咽腫痛未解，用抗菌素效不顯?？滔拢菏秤徽瘢袗盒挠赂?，聲音嘶啞，面色蒼白少華，略胖，咽紅，扁桃腺腫大充血，頜下淋巴結(jié)未及，心肺聽診無異常，皮膚未見出血點(diǎn)，下肢無浮腫，舌苔薄脈細(xì)。辨證分析：血液化生于脾，受藏于肝，輸布于肺，化精于腎，在脈中運(yùn)行不息，以充潤營養(yǎng)全身。本案感受外邪，留戀不去，熱灼陰血虧損，證屬虛實(shí)兼夾。診斷：血證(邪熱留戀，陰血虧損)；原發(fā)性血小板減少癥。治法：滋陰涼血清熱解毒補(bǔ)氣益血。處方：升麻30g，元參20g，川連12g，川柏20g，炙龜板24g，生熟地(各)30g，紫草20g，生甘草20g，阿膠9g，白芷12g，生黃芪40g。7劑。

1992年11月18日二診：上星期查BPC80×109/L，WBC7.8×109/L。本周一查BPC38×109/L，WBC7.8×109/L。新華門診已停用激素，經(jīng)靜脈滴注大劑量丙種球蛋白?？淘V無明顯發(fā)熱，咽痛，惡心，食欲欠佳，頭痛，聲音嘶啞，眠可。BP115/70mmHg，舌苔薄脈細(xì)。再守前意出入。處方：生熟地(各)30g，炙龜板24g，川柏20g，元參20g，麥冬18g，川連12g，黨參20g，生黃芪40g，紫草24g，阿膠9g，生甘草20g，生姜3g，大棗5枚。7劑。

1992年12月9日四診：近有感冒，口腔潰瘍，咽痛，聲音嘶啞耳鳴，頭脹痛，大便不成形，日行二三次。便前有腹痛，舌苔薄質(zhì)稍紅脈細(xì)。BPC80×109/L，治法仍以兼顧虛實(shí)。處方：生熟地(各)30g，炙龜板24g，黃柏20g，黨參18g，黃芪40g，紫草24g，生甘草20g，黃連10g，生白術(shù)18g，白芍24g，巴戟天20g，元參20g，旱蓮草15g，麥冬18g。7劑。

1992年12月23日五診：大便不成形，日行二三次，查大便常規(guī)(-)，牙齦腫痛，聲音嘶啞，胃脘痛。Hb127g/L，WBC5.2×109/L，BPC118×109/L。上方佐以健脾和胃之品。處方：黨參20g，炒白術(shù)18g，生甘草20g，木香12g，砂仁6g，生熟地(各)30g，炙龜板24g，黃柏20g，黃連10g，紫草24g，山藥20g，黃芪40g，旱蓮草15g，巴戟天20g，元參20g。7劑。

1993年2月10日七診：胃納好轉(zhuǎn)，睡眠尚可，咽不痛，喉中有痰，二大腿有出血點(diǎn)2顆，偶爾頭痛，便調(diào)，小便清長，舌苔薄脈細(xì)。Hb127g/L，WBC6.41×109/L，BPC64×109/L，治以補(bǔ)氣養(yǎng)血填精。處方：黨參20g，黃芪40g，生白術(shù)18g，當(dāng)歸18g，黃柏18g，熟地30g，炙龜板20g，制半夏15g，牛蒡子12g，生甘草18g，巴戟天18g，旱蓮草15g。7劑。

1993年2月17日八診：本周又起感冒鼻塞，咳嗽痰少，3天前曾靜注“丙種球蛋白”，刻下：咳減，胃納欠佳，咽輕紅，心肺(-)，BPC74×109/L。處方：炙龜板20g，鹿角片6g，熟地30g，當(dāng)歸18g，枸杞15g，黨參20g，黃芪40g，黃柏18g，巴戟天18g，菟絲子15g，天麥冬(各)15g，砂仁4.5g，炙甘草15g。7劑。

1993年3月10日十診：WBC4.4×109/L，BPC70×109/L，HB149g/L，咽痛1周，由受涼引起，喉中有痰，色白易咳，胃納欠佳，大便日行2次，無明顯發(fā)熱，舌苔薄，咽微充血，脈細(xì)，皮膚無紫癜。處方：天麥冬(各)15g，元參18g，生甘草15g，黨參20g，黃芪40g，生白術(shù)18g，鹿角片6g，炙龜板18g，熟地30g，阿膠9g，黃柏15g，巴戟天18g，菟絲子15g，焦楂曲(各)12g，仙茅15g。14劑。

1993年4月14日十一診：證情穩(wěn)定，再以前方守治后，緩緩圖功。處方：黨參20g，黃芪40g，生熟地(各)24g，炙龜板20g，黃柏18g，生白術(shù)18g，生甘草18g，枸杞20g，紫珠草18g，仙靈脾18g，巴戟天20g，茯苓15g，黃連12g，山萸肉18g，炒谷麥芽(各)15g。7劑。

按 原發(fā)性血小板減少癥是一種與自身免疫有關(guān)的疾病，由于血小板抗體形成破壞了血小板，可導(dǎo)致出血，多見于青少年和女性病人。

本案初起時(shí)有發(fā)熱皮膚出血，以后未見出血，用激素后血小板可暫時(shí)升高，其主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染。此正虛邪湊，邪氣留戀，證情反復(fù)，藥用補(bǔ)氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎填精，標(biāo)本兼治，治療當(dāng)耐心調(diào)治，始可奏效。

3 齒衄案

顧某，女，17歲。1974年4月30日初診。主訴：頭暈乏力7年余?，F(xiàn)病史：患者因頭暈乏力，面色無華而赴外院就診，經(jīng)檢查診斷為再生障礙性貧血。經(jīng)常輸血、口服激素及肌肉注射丙酸睪丸酮等，療效不顯?，F(xiàn)面色萎黃如蠟，伴面目虛浮，頭暈乏力，時(shí)有齒衄，下肢略腫，胃納不佳，月經(jīng)量多色淡，血常規(guī)檢查：血色素5克、紅細(xì)胞90萬、白細(xì)胞：1700。舌苔薄白、舌質(zhì)淡、舌體胖，脈濡細(xì)無力。辨治：脾腎兩虛，氣血不足，腎精虧損。治當(dāng)補(bǔ)益氣血、滋腎填精。處方：炙龜板24g，補(bǔ)骨脂15g，淡蓯蓉9g，熟地24g，枸杞9g，菟絲子12g，生黃芪18g，全當(dāng)歸12g，鹿角粉(分吞)3g，仙茅12g，潞黨參12g，生白術(shù)9g，黃柏9g，炙甘草9g。7劑。服上藥半月，齒衄止，月經(jīng)經(jīng)量較前略有減少，復(fù)測血常規(guī)：血色素4g；紅細(xì)胞：110萬；白細(xì)胞：1400?；颊哌B續(xù)服上方4月，多次血常規(guī)檢查：血色素由5克→7克→10.3克；紅細(xì)胞由144萬→184萬→304萬；白細(xì)胞由2350→2500→3200。患者面色轉(zhuǎn)華，面目虛浮也消，頭暈已除，精神漸振，月經(jīng)經(jīng)量正常，經(jīng)色亦轉(zhuǎn)紅，裘老囑其隔日服上藥1劑，以穩(wěn)定療效。

按 再生障礙性貧血簡稱“再障”，是由于多種原因造成紅骨髓總?cè)萘繙p少，造血功能衰竭，臨床上以全血細(xì)胞減少為主的一組綜合征。主要表現(xiàn)為眩暈、乏力、氣短、心悸、鼻衄、齒衄、肌衄、便溏、腰酸、納呆等。

患者為典型的氣血不足引起的眩暈，裘老在治療中除了補(bǔ)益氣血外，緊緊抓住精血同源的關(guān)鍵，重用補(bǔ)腎填精的藥物，如龜板、補(bǔ)骨脂、淡蓯蓉、熟地、枸杞、菟絲子、鹿角粉、仙茅等。再者氣血不足，非旦夕可以補(bǔ)足，尚需一定的時(shí)間，方能奏效，因此裘老堅(jiān)持應(yīng)用原方達(dá)半年之久，患者的血色素穩(wěn)步提高，直至接近正常，故守方有時(shí)也是裘老的用藥特色，乃治療慢性病頗有療效的一種方法。

4 紫斑案

4.1 心脾兩虛案 李某，女，32歲。1991年1月3日初診。主訴：皮膚瘀點(diǎn)反復(fù)出現(xiàn)20余年?，F(xiàn)病史：二十余年來，全身皮膚反復(fù)發(fā)現(xiàn)烏青紫斑，外院診斷為血小板減少性紫癜?？诜徃未?、維生素B4等西藥。病情時(shí)好時(shí)壞。近日皮膚瘀斑又現(xiàn)，尤以四肢為甚，并伴有頭暈耳鳴、牙齦出血、精神倦怠，夜寐欠安，二便尚調(diào)。舌紅，舌體胖，邊有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)而沉。血常規(guī)復(fù)查：血色素：118g/L，紅細(xì)胞：3.28×1012/L，白細(xì)胞：3.1×109/L，血小板：54×109/L。辨治：心脾兩虛，氣血不足。治宜益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心。處方：生黃芪30g，潞黨參15g，生白術(shù)15g，白茯苓15g，生甘草12g，全當(dāng)歸15g，遠(yuǎn)志肉6g，廣木香9g，酸棗仁15g，龍眼肉9g，生姜片5g，大紅棗五枚，大生地30g，川黃柏15g，煅磁石30g，柏子仁15g。14劑。

進(jìn)服上方14劑，皮膚瘀斑有逐步消退之勢，頭暈不顯，夜寐亦安，牙齦出血減少，唯耳鳴仍作，先生再予上方去龍眼肉，加凈蟬衣6g，青防風(fēng)12g，連服14劑，皮膚瘀斑消失，牙齦出血亦止，精神大振，耳鳴改善。復(fù)查血常規(guī)：血色素：135g/L，紅細(xì)胞：3.85×1012/L，白細(xì)胞：4.2×109/L，血小板：142×109/L。因患者煎煮湯藥有一定困難，要求服成藥，故囑其常服歸脾丸，每日2次，每次6g，以資鞏固。

按 血小板減少性紫癜是一種較為常見的出血性疾病，目前認(rèn)為其發(fā)病與免疫有關(guān)，故該病也稱為免疫性血小板減少性紫癜。本病的主要臨床表現(xiàn)為皮膚紫癜，及黏膜出血，歸屬于中醫(yī)學(xué)的“血證”及“發(fā)斑”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致皮膚出血的主要病因是七情、飲食、脾虛、腎虧、瘀血等。

脾為氣血之源，又能統(tǒng)攝氣血?；颊呔窬氲?、頭暈耳鳴、夜寐不安、牙齦出血、皮膚瘀斑、脈細(xì)而沉，乃一派脾虛不能統(tǒng)血之象。衄血既久，血分虧虛，“神者，血?dú)庖病?，氣血虛弱，神氣失養(yǎng)而寐不酣。腦髓失養(yǎng)則腦轉(zhuǎn)耳鳴。先生投歸脾湯，藥證合拍，至于蟬衣、防風(fēng)兩味，先生輒用于耳鳴者，屢試不爽，亦先生長期用藥之經(jīng)驗(yàn)。

4.2 脾腎兩虛案 丁某，女，10歲。2003年3月27日初診?；颊呓?jīng)西醫(yī)診斷為“再障”3月余?？滔拢好嫔n白，精神欠佳，胃口尚好，因接受激素治療面部浮腫明顯，呈滿月臉，右下肢皮膚有紅色斑點(diǎn)，便溏，時(shí)嘔。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞3.3×109/L，紅細(xì)胞9.4×1012/L，血小板25×109/L。過去有乙肝病史。舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈細(xì)。中醫(yī)辨證屬脾不統(tǒng)血，腎陽失于溫煦所致。當(dāng)以脾腎二臟論治，兼以清熱涼血止血。處方：黨參15g，黃芪30g，當(dāng)歸15g，生熟地(各)24g，川柏15g，女貞子12g，旱蓮草15g，炒蒲黃15g，側(cè)柏炭15g，枸杞15g，仙靈脾15g，黃芩18g，炒白術(shù)18g，云茯苓12g，炙甘草10g。14劑，日1劑。

2003年8月28日復(fù)診：上方服2月余，精神轉(zhuǎn)佳，血常規(guī)基本正常，血小板恢復(fù)明顯，舌邊紅，苔黃膩，脈濡。處方：蒼白術(shù)(各)18g，黃芪30g，黨參18g，黃連9g，制半夏15g，藿蘇梗(各)15g，當(dāng)歸15g，炙龜板20g，黃柏15g，厚樸10g，枸杞15g，西紅花1g，焦楂曲(各)12g，女貞子15g，雞血藤15g，功勞葉12g。

患者堅(jiān)持服藥2年余，于2005年2月26日來診時(shí)，骨髓象基本正常，后一直癥情平穩(wěn)。

按 該患者經(jīng)裘老治療，隨訪血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)正常，骨髓象指標(biāo)亦正常，說明療效較好。綜觀治療經(jīng)過，大致分為三個(gè)階段，初診時(shí)因患者服用激素，故浮腫、便溏、體倦乏力等癥明顯，以調(diào)補(bǔ)脾腎為主；第二階段針對肌衄癥狀，以涼血止血為主；第三階段患者諸癥轉(zhuǎn)佳，針對再障氣血虧耗之總病機(jī)，抓住精血同源的關(guān)鍵，采用補(bǔ)腎填精法鞏固療效。

[1]上海中醫(yī)藥大學(xué)裘沛然名師工作室.裘沛然醫(yī)論醫(yī)案集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：15-17.

[2]王慶其.國醫(yī)大師裘沛然學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014：18-21.

[3]裘沛然.裘沛然醫(yī)案百例[M].臺(tái)灣：知音出版社，2000：56-58.

上海市中醫(yī)藥新三年行動(dòng)計(jì)劃課題“丁氏內(nèi)科學(xué)術(shù)流派裘沛然學(xué)術(shù)思想傳承規(guī)律和模式研究”項(xiàng)目(No.ZY3-CCCX-1-1001)；上海中醫(yī)藥大學(xué)裘沛然名師工作室建設(shè)項(xiàng)目。

王慶其，男，上海中醫(yī)藥大學(xué)終身教授、博士生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師、上海市名中醫(yī)、全國第5批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)師承導(dǎo)師、國醫(yī)大師裘沛然學(xué)術(shù)傳承人。

上海中醫(yī)藥大學(xué)(201203)