● 朱立偉

論《素問》“五氣為病”的臨床指導(dǎo)意義

● 朱立偉

《素問·宣明五氣》所論“五氣所病”闡明了人體五臟之氣的生理功能、病理變化的特點(diǎn)，歷代醫(yī)家對(duì)此認(rèn)識(shí)不一。本文針對(duì)各家看法展開討論與總結(jié)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，旨在闡明“五氣為病”理論對(duì)中醫(yī)臨床診斷和治療的啟發(fā)與借鑒意義。

《素問》 五氣為病 指導(dǎo)意義

《素問·宣明五氣》云：“五氣所病：心為噫，肺為咳，肝為語，脾為吞，腎為欠、為嚏……是謂五病?！睔v代醫(yī)家對(duì)這條經(jīng)文的理解頗有分歧，有從五行生克解釋者，如張琦認(rèn)為“心為噫”乃因脾病傳心；有從陰陽升降解釋者，如張介賓、馬蒔認(rèn)為“腎為欠”乃因陰陽相引；還有用經(jīng)脈絡(luò)屬關(guān)系解釋者，如吳崑認(rèn)為“腎為嚏”是因腎之經(jīng)脈貫肝膈入肺；更有醫(yī)家認(rèn)為部分語段為衍文，誤入正文，當(dāng)存疑待考。

筆者認(rèn)為，由于受到歷史條件的限制，《內(nèi)經(jīng)》條文言簡意博，理奧趣深，其中所論多非臨床個(gè)案，而是對(duì)臨床具有普遍的指導(dǎo)意義。歷代醫(yī)家對(duì)“五氣為病”的認(rèn)識(shí)雖意見不一，卻有眾多可取之處，而且不同的觀點(diǎn)能夠相互補(bǔ)充，有利于還經(jīng)文原旨的本來面目。然而，有些醫(yī)家的解釋則有臆測之嫌，其說理牽強(qiáng)，觀點(diǎn)偏歧，難以服眾，與臨床所見不甚相符。以下結(jié)合五臟的生理、病理特點(diǎn)，試從該理論的普遍指導(dǎo)意義角度對(duì)“五氣為病”進(jìn)行展開論述。

1 心為噫

“噫”為古稱，《說文解字》言“飽食息也，從口，意聲”。今人多認(rèn)為是“噯氣”，即胃中氣體上出咽喉所發(fā)出的一種聲長而緩的癥狀，多屬胃氣上逆的表現(xiàn)。噯氣雖多責(zé)之于胃氣上逆，病位主要在胃，然與脾、大腸、心、肝等也有諸多密切的聯(lián)系。雖然噯氣總由胃氣上逆所致，但導(dǎo)致胃氣上逆的病因病機(jī)諸多，其治療也并非一概和胃降逆所能囊括，臨證當(dāng)加以辨別。[1]

“心為噫”歷代注家各有己見。馬元臺(tái)認(rèn)為“心有不平，氣郁于心，故噫出之象，火炎上而煙焰出也?！?《黃帝內(nèi)經(jīng)注證發(fā)微》)張琦認(rèn)為：“噫為脾病而出于心，子傳母也，火土之郁，氣不得伸，則噫出之?！?《素問釋義》)張介賓注云：“噫，噯氣也。遍考本經(jīng)，絕無噯氣一證，而惟言噫者，蓋即刺也?！w由火土之郁，而氣有不得舒伸，故為此證?！?《類經(jīng)》)又《素問·脈解》云：“所謂上走心為噫者，陰盛而上走陽明，陽明絡(luò)屬心，故曰上走心為噫也。”《靈樞·口問》謂：“人之噫氣，何氣使然？寒氣客于胃，厥逆從上下散，復(fù)出于胃，故為噫。”《靈樞·經(jīng)別》“足陽明之正，上之髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心……”亦可見心胃之經(jīng)脈相連，息息相關(guān)。參照諸家觀點(diǎn)，互相比對(duì)，均認(rèn)為此“噫”之病機(jī)是因氣郁不伸，胃氣上逆，影響于心所致。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心主血脈，肺主治節(jié)，二者互相協(xié)調(diào)，氣血運(yùn)行方暢。宗氣為聚集于胸中之氣，為肺從自然界吸入之清氣和脾胃水谷精微之氣相合而成，其走息道以行呼吸，貫心脈以行氣血。正如《靈樞·邪客》言：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”；《靈樞·五味》言：“出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入”。反之，胸中氣機(jī)不得舒展，血脈不行，宗氣不暢，常可見胸中氣塞、短氣，甚者可見心痛徹背、背痛徹心。

國醫(yī)大師李士懋曾在辨治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并頑固性噯氣的驗(yàn)案中指出：噫癥雖為臨床常見病種，但頑固性噫癥卻并不常見，特別是冠心病伴發(fā)頑固性噯氣時(shí)，醫(yī)者當(dāng)辨清兩者是單獨(dú)發(fā)病或主次從屬的區(qū)別，從而執(zhí)法處方。[2]盡管大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為“噫”是噯氣，但從矛盾的普遍性而言，“心為噫”驗(yàn)之于臨床亦常見于胸痹患者(多為西醫(yī)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病)，其表現(xiàn)形式可為胸悶如窒、呼吸欠暢、氣短等，若擾及胃出現(xiàn)胃氣上逆，亦可表現(xiàn)為噯氣不除。

2 肺為咳

“咳”指的是咳嗽，為肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰涎而言，為肺系疾病的主要證候之一?！胺螢榭取钡睦碚摬粫?huì)引起爭議，臨床見到咳嗽患者，首先考慮病變主臟為肺。然而，《素問·咳論》有言：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，故可從臟腑之間的相互關(guān)系探究咳嗽之病因病機(jī)，正如陳修園先生云：“咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺”。

從病因言，《素問·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！庇纱丝梢姡飧辛胺阜?，內(nèi)之寒飲傷肺，均可致肺氣壅遏不暢，上逆為咳。后世張仲景《傷寒雜病論》創(chuàng)小青龍湯解表散寒，溫肺蠲飲即據(jù)此理。

從病機(jī)言，明代張介賓執(zhí)簡馭繁，將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類，切實(shí)可行，至今沿用不衰。外感咳嗽乃六淫之邪從口鼻或皮毛而入，侵襲肺系，常以風(fēng)邪為主導(dǎo)，或夾寒，或夾熱，或夾燥，雜合為病。而張景岳認(rèn)為以風(fēng)邪夾寒者居多，提倡“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”，甚有參考價(jià)值。同時(shí)，外邪若未能消散，病機(jī)可發(fā)生轉(zhuǎn)變，如風(fēng)寒久郁化熱，風(fēng)熱灼津化燥等。內(nèi)傷咳嗽則常見它臟病變及肺者，如肝氣郁滯，日久化火，上逆侮肺；或脾胃氣虛，痰濕內(nèi)盛，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反聚生痰濁，上干于肺；或病久及腎，肺腎兩虛，腎虛不能納氣，由咳致喘。部分患者病情逐漸加重，累及于心，諸臟皆虛，發(fā)為肺脹。

總之，“肺為咳”之理醫(yī)家熟諳，臨床治咳首先考慮從肺著手，但臨證時(shí)還要開拓思路，立足整體，聯(lián)系五臟，深入剖析病因病機(jī)，方能做到心中有數(shù)。

3 肝為語

歷代醫(yī)家對(duì)“肝為語”認(rèn)識(shí)較多，各有主張，如高世栻《素問直解》注：“語，多言也。”[3]即肝氣逆亂者?？梢姸嘌曰蜓哉Z紛亂，失于常度。然而，此處“語”是否單指“多語”有待商榷。臨床上肝郁患者確有話語紛繁、喋喋不休、自言自語的表現(xiàn)，若肝氣化火甚則肝陽上亢可見暴怒狂言，尤其以女性患者為多見。然而，部分肝氣郁結(jié)患者亦可見沉默寡言、悶悶不樂、緘默不語，故“肝為語”之“語”也當(dāng)包括“少語”。再有，肝不藏魂之夜半驚呼，失眠多夢(mèng)，囈語紛紜，甚則夢(mèng)游；肝火擾心之神昏譫語，如癇證發(fā)作期可見患者口中如作豬羊叫聲；風(fēng)痰阻絡(luò)之舌強(qiáng)語謇，如見于中風(fēng)后遺癥等等，凡涉及與語言有關(guān)的病證，均當(dāng)審慎辨識(shí)，判斷是否與肝的病變有關(guān)。

從肝之生理角度分析，《素問·靈蘭秘典論》言：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》言：“肝者，罷極之本，魂之居也。”《靈樞·本神》言：“肝藏血，血舍魂?！薄端貑枴づK氣法時(shí)論》言：“肝病者，兩脅下痛引小腹，令人善怒。”由此可知，肝為剛臟，主升主動(dòng)，主疏泄一身之氣機(jī)，性喜條達(dá)而惡抑郁，故肝氣一有怫郁，氣機(jī)即不行，郁輕則少語，郁甚必借多語以舒暢氣機(jī)。再有，足厥陰肝經(jīng)循喉嚨之后，上入頏顙，而喉為人體的發(fā)音器官，故與言語關(guān)系密切。

此外，姚止庵《素問節(jié)解》注：“語者，所以暢中之郁也，肝喜暢而惡郁，故為語以宣暢氣機(jī)之郁?！贝艘庵秆哉Z可暢肝郁、悅肝性，通過發(fā)泄不滿的情緒以使氣機(jī)得以舒展。此觀點(diǎn)對(duì)于醫(yī)者治療此類患者頗有借鑒意義，即在處方用藥的同時(shí)，予以恰如其分的開導(dǎo)，想方設(shè)法讓患者多去和他人溝通交流，語出心中不快，?？墒帐掳牍Ρ吨А?/p>

4 脾為吞

“脾為吞”爭議頗多，如張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》言：“脾主為胃行其津液，脾氣病而不能灌溉于四臟，則津液反溢于脾竅之口，故為吞咽之證。”[4]張景岳《類經(jīng)》言：“脾受五味，故為吞，象土包害，萬物所歸也?！薄秲?nèi)經(jīng)今釋》和《內(nèi)經(jīng)選讀》則從“吞酸”解釋。近代亦有學(xué)者認(rèn)為“脾為吞”乃是“脾為痞”之誤，眾說紛紜，莫衷一是。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾主運(yùn)化，包括運(yùn)化水谷和水液，如《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！薄端貑枴へ收摗费裕骸捌⒅鳛槲感衅浣蛞赫咭??！比羝⒅D(zhuǎn)輸和散精功能失常，水谷精微不能布散周身，則聚濕生痰，如《素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！?/p>

但從臨床觀察所得，“脾為吞”常見3種情況：一是吞涎，即因脾虛濕盛，脾運(yùn)化水液失職，水濕或濕熱泛溢于口，癥見口中多涎，頻頻吞咽；二是吞引，多見于痰氣互結(jié)，咽中如有物阻，津液失于敷布，常伴口咽干澀，頻頻吞引可疏導(dǎo)氣機(jī)，暫緩不適；三是吞酸，與吐酸不盡相同，此多緣于濕盛于脾，郁久化熱，患者自覺有酸水從胃中上泛，隨即咽下，而后咽部食道有灼熱嘈雜之感。三者表現(xiàn)形式雖不盡相同，但基本病機(jī)均為脾虛或痰濕壅盛，當(dāng)以健脾和胃，化痰除濕之品治之，故臨床上見到以“吞”為特征的表現(xiàn)時(shí)，須考慮從脾入手，調(diào)理中州。

5 腎為欠、為嚏

原文“腎為欠、為嚏”，《靈樞》對(duì)此注解云：“陽者主上，陰者主下，陽引而上，陰引而下，陰陽相引，故數(shù)欠……蓋少陰之氣在下，病則反逆于上，而欲引于下則欠，反逆于上則嚏?！比槐姸鄬W(xué)者認(rèn)為“嚏”乃肺之疾患，與腎何干，于理難通，日人丹波氏《素問識(shí)》指出“為嚏”疑為衍文。[5]因“腎為嚏”其意難解，雖有見“從腎論治過敏性鼻炎”等相關(guān)文章報(bào)道，但目前尚未有醫(yī)家能提供令人誠服的理論依據(jù)與臨床治驗(yàn)，姑且先將“為嚏”擱置存疑，暫定為古人添足之筆。

“欠”，《說文解字》云：“張口氣悟也”，指的是張口深吸氣，微有響聲的表現(xiàn)。其有生理性和病理性之分，前者因困倦欲睡而欠者，不屬病態(tài)；病者不拘時(shí)間，呵欠頻頻不止，稱數(shù)欠，多因陰盛陽衰之故?！秱摗飞訇幉√峋V云：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！薄督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》載：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！庇纱朔从常钒Y多屬陰盛陽衰，與腎氣不充密切相關(guān)。

中醫(yī)理論認(rèn)為，腎主骨生髓通于腦，腦為髓海，若腎虛失養(yǎng)，髓?？仗摚瑒t見頻繁呵欠。臨床上，患者“呵欠”頻繁常見于體質(zhì)虛弱患者，從西醫(yī)角度看，多見于缺血性腦血管疾病、癲癇、偏頭痛發(fā)病前及部分有中風(fēng)先兆患者。因此，若見有以“呵欠”為特征表現(xiàn)者，伴神疲乏力、萎靡不振、表情淡漠、困倦嗜睡者，當(dāng)先區(qū)分生理性抑或是病理性，再考慮從腎論治。

6 結(jié)語

以上匯通各家觀點(diǎn)，論述“五氣為病”的指導(dǎo)意義具有一定的普遍性，即癥狀表現(xiàn)形式可多樣化，使中醫(yī)經(jīng)典理論可用于指導(dǎo)辨治大多數(shù)患者。盡管說理部分仍有欠妥之處，但展開討論的意義旨在契合臨床實(shí)際情況，雖有悖逆經(jīng)文本意可能，卻是一種有益的探索，只要能提高臨床療效，亦不失為可行之法。

[1]蔣 健.噯氣脈證并治及病因病機(jī)分析[J].四川中醫(yī)，2010，28(8)：30-32.

[2]陳玲玲.李士懋辨治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并頑固性噯氣驗(yàn)案1則[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5(5)：53-54.

[3]王莉婭，陸 曙.《素問》“肝為語”探析[J].陜西中醫(yī)，2006，27(5)：617-618.

[4]王清海.《素問》“脾為吞”析疑[J].河南中醫(yī)，1983，3(4)：49-50.

[5]鮑曉東.“腎為欠為嚏”辨[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1986，6(4)：45.

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