張 志,谷欣偉，呂占敏

(1河北省無(wú)極縣醫(yī)院，2 河北省無(wú)極縣婦幼保健院,河北 無(wú)極052460 )

·綜述·

糖尿病性視網(wǎng)膜病病變機(jī)制探討

張 志1,谷欣偉1，呂占敏2

(1河北省無(wú)極縣醫(yī)院，2河北省無(wú)極縣婦幼保健院,河北 無(wú)極052460 )

糖尿病性視網(wǎng)膜病是糖尿病發(fā)展到一定階段的眼底改變，血液理化性質(zhì)長(zhǎng)期異常導(dǎo)致眼底血管病變及相關(guān)神經(jīng)組織的病理變化，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為其患病機(jī)制為氣陰虧虛，血瘀絡(luò)傷，化熱生火. 本研究對(duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病發(fā)病機(jī)制進(jìn)行探討，對(duì)糖尿病和糖尿病性視網(wǎng)膜病的治療具有重要意義.

糖尿病性視網(wǎng)膜??；血管神經(jīng)組織病變；機(jī)制

0 引言

目前公認(rèn)糖尿病是復(fù)合病因的綜合征，發(fā)病與遺傳自身免疫及環(huán)境因素有關(guān)[1]，從胰島B細(xì)胞合成分泌胰島素，到與特異受體結(jié)合引起細(xì)胞物質(zhì)代謝效應(yīng)，每一環(huán)節(jié)異常均可導(dǎo)致糖尿病[2]. 糖尿病性視網(wǎng)膜病(diabetic retinapathy, DR)是糖尿病發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，是全身疾病的眼科表現(xiàn)，而眼科表現(xiàn)又有其特殊性[3]. DR的發(fā)生發(fā)展是多因素多環(huán)節(jié)的復(fù)雜過(guò)程，并非某個(gè)單一的致病因子或病理機(jī)制孤立發(fā)揮作用的結(jié)果[2]. 探討糖尿病性視網(wǎng)膜病發(fā)病機(jī)制，不但對(duì)于糖尿病的治療，而且對(duì)于糖尿病性視網(wǎng)膜病的治療具有重要意義.

1 血管病變

視網(wǎng)膜為神經(jīng)組織和血管組織構(gòu)成，神經(jīng)組織由神經(jīng)外胚葉發(fā)育而來(lái)，血管組織由中胚葉發(fā)育而來(lái)，視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接構(gòu)成血-視網(wǎng)膜屏障(blood-retinal barrier), 視網(wǎng)膜血管與全身大血管相通. 視網(wǎng)膜毛細(xì)血管由內(nèi)皮細(xì)胞糖、基底膜、周細(xì)胞3部分組成，周細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞起支持作用. ①糖尿病患者血液中葡萄糖含量增高，一方面山梨醇旁路代謝增強(qiáng)，山梨醇在周細(xì)胞內(nèi)蓄積，由于細(xì)胞內(nèi)滲透壓增高，細(xì)胞水腫，另一方面，山梨醇旁路代謝增強(qiáng)抑制磷酸已糖通路，細(xì)胞攝取磷酸肌醇能力下降，肌醇代謝異常，細(xì)胞內(nèi)Na-K-ATP酶活性降低，導(dǎo)致周細(xì)胞凋亡. 周細(xì)胞選擇性的丟失，內(nèi)皮細(xì)胞受損，毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)破壞，進(jìn)而閉塞[4]. ②高血糖狀態(tài)下，山梨醇旁路代謝產(chǎn)物，致蛋白質(zhì)糖基化，形成糖基化終末產(chǎn)物，糖基化終末產(chǎn)物堆積于內(nèi)皮細(xì)胞及基底膜，從而活化白細(xì)胞，機(jī)體免疫系統(tǒng)激活，Toll樣受體信號(hào)通路激活，視網(wǎng)膜血管大量白細(xì)胞聚集，加重視網(wǎng)膜血管病變[5]. ③DR患者，蛋白激酶C(PKC)旁路激活， PKC可抑制NO合成酶的活性，降低NO水平，并抑制NO介導(dǎo)的環(huán)磷鳥(niǎo)苷(cGMP),引起糖尿病微血管動(dòng)力學(xué)改變，促進(jìn)糖尿病患者凝固系統(tǒng)亢進(jìn)，低纖溶活性和高血黏度的發(fā)生進(jìn)展[6]. ④高血糖導(dǎo)致血液黏度增大，微環(huán)境血流速度減慢，同時(shí)紅細(xì)胞的糖基化，使其變形能力減弱，不能順利通過(guò)毛細(xì)血管，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，組織呈透明樣變，同時(shí)大量糖進(jìn)入基底膜形成大分子多糖，使基底膜加厚，蛋白連接鍵斷裂，基底膜結(jié)構(gòu)松散多孔隙，血漿蛋白質(zhì)漏出沉積于血管壁，血管內(nèi)膜有粥樣病變；血管中層彈力纖維增生變厚；血管外膜纖維化、變厚. 隨著病情的發(fā)展，視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張管壁增厚，呈玻璃樣變性，血管內(nèi)皮下粘多糖沉積，內(nèi)皮細(xì)胞消失，血-視網(wǎng)膜屏障破壞[5]. ⑤視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)分為淺層和深層，淺層稍粗而稀，分布于神經(jīng)纖維層；深層細(xì)而致密，位于內(nèi)核層，在黃斑區(qū)逾近中心凹血管逾稀少[7]. 由于糖尿病患者，血液動(dòng)力學(xué)的改變，在較細(xì)的毛細(xì)血管網(wǎng)表現(xiàn)地明顯，在深層血流瘀滯，久而久之形成微血管瘤，同時(shí)由于其組織結(jié)構(gòu)的特殊性及血流進(jìn)一步瘀滯，容易破裂出血形成深層出血點(diǎn). 由于視網(wǎng)膜組織的缺血缺氧，細(xì)胞生成缺氧誘導(dǎo)因子增多-1(hypoxia inducible factor-1,HIF-1)，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)等基因高表達(dá)，代償增生新生血管，新生血管內(nèi)皮細(xì)胞有窗樣改變，且細(xì)胞間無(wú)緊密連接，血-視網(wǎng)膜屏障缺失[8]. 血管壁結(jié)構(gòu)明顯異常，易出血，多滲漏,生長(zhǎng)勢(shì)頭不可遏制. 新生血管發(fā)生在視網(wǎng)膜和玻璃體之間，使玻璃體產(chǎn)生后脫落；如果在玻璃體內(nèi)形成纖維血管膜，其收縮，牽拉可致新生血管破裂，可產(chǎn)生視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血，致視力嚴(yán)重下降，亦可形成視網(wǎng)膜前膜、視網(wǎng)膜下膜及黃斑皺褶，新生血管晚期一部分血管退化，由白色纖維組織代替，可牽拉玻璃體導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離[9].

2 神經(jīng)組織病變

另一方面高血糖引起糖化血紅蛋白(HbAic)增高，阻止紅細(xì)胞的2,3-二磷酸甘油酯(2，3-DPG)與血紅蛋白結(jié)合，于是Hb與氧的結(jié)合力增強(qiáng)，使氧不易解離造成組織缺氧，從而造成血管擴(kuò)張，通透性增加，血漿物質(zhì)滲漏于視網(wǎng)膜，引起網(wǎng)膜水腫，同時(shí)微血管瘤滲漏引起附近視網(wǎng)膜水腫，位于黃斑區(qū)和后極部，長(zhǎng)期黃斑彌漫性水腫，可導(dǎo)致囊性水腫形成，視力嚴(yán)重下降，水腫后常有深層硬性滲出[10]. 伴隨著內(nèi)核層內(nèi)小動(dòng)脈硬化，在硬化附近有小囊腫形成，囊內(nèi)充滿蛋白樣液體，形成小型白色斑，內(nèi)核性層滲出質(zhì)富有蛋白質(zhì)和纖維素，當(dāng)纖維蛋白機(jī)化時(shí)呈白色外觀. 毛細(xì)血管管腔變窄或閉塞，或前小動(dòng)脈或后小靜脈變窄或閉塞，造成大片無(wú)灌注區(qū)，神經(jīng)組織因缺血缺氧而壞死，神經(jīng)纖維腫脹、破壞而成細(xì)胞樣體(cytoid body),體內(nèi)脂肪粒形成脂肪變性，形成白色絮狀軟性滲出，為臨床上所謂視網(wǎng)膜滲出質(zhì)病變即神經(jīng)纖維層梗死灶[11]. 常見(jiàn)于神經(jīng)纖維密集區(qū)域，視網(wǎng)膜鼻側(cè)[9]. 糖尿病性視網(wǎng)膜病患者血清脂質(zhì)過(guò)氧化物明顯增高，超氧化物歧化酶活力明顯下降，氧自由基損害加重，氧自由基可以損害一些不飽和脂肪酸，使視網(wǎng)膜盤(pán)膜，線粒體膜和內(nèi)存網(wǎng)膜內(nèi)的脂質(zhì)受到不可逆損害，膜中磷脂發(fā)生過(guò)氧化，可導(dǎo)致生物膜溶解和細(xì)胞死亡，加重病變發(fā)展. 神經(jīng)組織損傷后不再生長(zhǎng)，僅代以神經(jīng)膠質(zhì)，因而功能完全喪失[12].

3 伴隨其他病變

糖尿病是產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化的重要病因，糖尿病性視網(wǎng)膜病多伴有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，視網(wǎng)膜血管內(nèi)膜形成粥樣板塊，使管腔變窄，管壁呈白色或黃白色，視網(wǎng)膜小動(dòng)脈普遍變細(xì)，在動(dòng)靜脈交叉處，可見(jiàn)交叉壓迫現(xiàn)象[10]. 視網(wǎng)膜組織的缺血缺氧，新生血管生長(zhǎng)因子形成，刺激虹膜產(chǎn)生新生血管，圍繞瞳孔區(qū)有擴(kuò)張的毛細(xì)血管，即虹膜紅變，嚴(yán)重者產(chǎn)生前房出血房角粘連，眼壓增高而形成新生血管性青光眼[11]. 糖尿病也可產(chǎn)生結(jié)膜血管瘤、眼肌麻痹、屈光改變、白內(nèi)障等[13].

4 祖國(guó)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)，對(duì)糖尿病命名為消渴，對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)，可追溯到《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·奇病論》曰：“此人必食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴.” 《靈樞·五變篇》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而與熱，熱則消肌膚，故為消癉[14]. “五臟皆柔弱者，善病消癉”. 消渴病的主要病因是飲食不節(jié)、情志失調(diào)或先天稟賦不足. 而陰津虧耗，燥熱內(nèi)盛是其基本病理，陰虛為本，燥熱為標(biāo). 糖尿病性視網(wǎng)膜病，以主覺(jué)癥狀命名，主要癥狀是因視網(wǎng)膜出血或病變累及黃斑部而視物模糊，可歸屬視瞻昏渺??；若眼內(nèi)大出血而突然失明，可稱之暴盲. 以病因命名，可稱為消渴上目. 《證治要訣》謂：“三消久之，精血既虧，或目無(wú)所見(jiàn)，或手足偏廢如風(fēng)疾，非風(fēng)也.” 本病的主要病理是氣陰虧虛，燥熱灼傷目中血絡(luò)，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管的一系列改變，而以出血為主，氣陰虧虛，血瘀痰滯，化熱生火，為該病的重要病機(jī)[15].

久病入絡(luò)，素體陰虧，虛火內(nèi)生，火性炎上，擾于目竅，灼傷血絡(luò)，血溢目?jī)?nèi)；久病傷陰，陰血虧虛，氣無(wú)所化，陰虛日久，氣亦不足，氣陰兩傷，目失所養(yǎng)而視物模糊，氣不帥血，可致血不循常道，溢于脈外；臟腑柔弱，先天不足，或色欲過(guò)度，過(guò)度勞神，耗傷精氣，氣虛無(wú)以化生水谷，痰濕內(nèi)生，上犯清竅，痰濕久郁，生火傷及目絡(luò)；飲食不節(jié)，脾氣損傷；或情志不舒，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，氣虛及陰，氣陰兩虧，目失所養(yǎng).

綜上所述，糖尿病性視網(wǎng)膜病于糖尿病早期罕見(jiàn)，是糖尿病持續(xù)發(fā)展的產(chǎn)物，調(diào)整患者機(jī)體失衡狀態(tài)，改善微循環(huán)及胰島B細(xì)胞功能，控制血糖水平，是截?cái)嗵悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病病變的根本.

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Exploration of mechanism for developing of diabetic retinapathy

ZHANGZhi1，GUXin-Wei1，LVZhan-Min2

1County Hospital of Wuji,2Maternal and Child Health Hospital of Wuji, Wuji 052460， China

Diabetic retinopathy is changing of retina when diabetes develop as too much dextrose in blood for long years, causing abnormality in blood for a long period bringing pathological changes of nerves and fundus vessel. Traditional Chinese medicine holds the view that deficiency of qi and yin, blood stasis, arising interal heat are the reasons for diabetic retinopathy. This study tried to explore the mechanism of diabetic retinopathy, which was helpful to the treatment of diabetes and diabetic retinopathy.

diabetic retinopathy; pathological changes of nerves and fundus vessel; mechanism

2016-09-01；接受日期：2016-09-16

張 志. 本科，主治醫(yī)師. 研究方向：中醫(yī)眼病. Tel:0311-85588240 E-mail: 1391560326@qq.com

2095-6894(2016)10-66-02

R587.2

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