王承偉，許 剛，徐利本

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院腫瘤放射治療中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療治療直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)療效觀察

王承偉，許 剛，徐利本

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院腫瘤放射治療中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

目的：探討容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療(VMRT)聯(lián)合化療治療直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的價(jià)值. 方法：江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院直腸癌根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者28例，均接受VMRT(2 Cy/次，5次/周，總劑量62～66 Cy，6～7周完成)，同時(shí)進(jìn)行化療(5-FU、CF和奧沙利鉑). 經(jīng)隨訪觀察，予回顧性分析. 結(jié)果：治療總有效率(CR +PR)為89.2%(25/28)，l、2、3年生存率分別為76.5%、52.3%、32.0%；1、2、3年無進(jìn)展生存率分別為75.1%、53.2%、29.4%. 急性放射反應(yīng)主要是急性放射性腸炎和骨髓抑制，多為1、2級(jí). 結(jié)論：VMRT結(jié)合化療可提高術(shù)后局部復(fù)發(fā)直腸癌的總生存率和無進(jìn)展生存率，并能減少放射治療反應(yīng).

直腸腫瘤；復(fù)發(fā)；容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)；化療

0 引言

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其根治術(shù)后復(fù)發(fā)率約為 30%，復(fù)發(fā)高峰時(shí)間是術(shù)后6～12月. 術(shù)后復(fù)發(fā)的直腸癌大都喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，3年內(nèi)死亡率高達(dá)90%[1]，故應(yīng)積極采取放化療綜合治療. 既往常規(guī)放療由于照射體積大，為保護(hù)正常組織，很難用到根治劑量，治療效果不盡人意. 計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，使容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療(volume of rotating intensity-modulated radiotherapy, VMRT) 得以實(shí)現(xiàn). 該技術(shù)在保證正常組織得到有效保護(hù)的同時(shí)病灶區(qū)域獲得更高的照射劑量，從而能有效提高局部控制率和生存率. 我們采用VMRT聯(lián)合化療治療直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者28例，現(xiàn)報(bào)告如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011-08/2013-01江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治的28例直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)病例，其中男19例，女9例，年齡29～68歲，平均50.8歲，復(fù)發(fā)病變部位：骶前13例,會(huì)陰部15例，其中骶前合并會(huì)陰部復(fù)發(fā)者4例. 臨床表現(xiàn)有會(huì)陰部墜脹及疼痛(22例)、便頻(10例)、腎積水(2例)、膀胱刺激癥(2例). 復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后5～28月，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為10.2月. 20例因復(fù)發(fā)灶侵潤盆壁、大血管無再次手術(shù)可能，其余不愿接受手術(shù). 全部患者KPS評(píng)分≥70分，有可以評(píng)定客觀療效的病灶，無放化療禁忌癥 .

1.2 治療方法

1.2.1 定位 患者尿排空并飲水800 mL后1 h，俯臥于腹部定位板上，雙手置于頰下，熱塑膜固定體位，CT模擬機(jī)下增強(qiáng)掃描，范圍從L4上緣至閉孔下緣下10 cm 水平，層厚5 mm. 圖像傳輸至ELEKTA Monaco容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃系統(tǒng).

1.2.2 靶區(qū)及OAR勾畫 根據(jù)國際輻射單位和計(jì)量委員會(huì) (ICRU)第50號(hào)和62號(hào)報(bào)告原則[2]，影像學(xué)上可見腫瘤體積(GTV)包括復(fù)發(fā)灶和腫大淋巴結(jié)；臨床靶區(qū)體積(CTV)包括直腸周圍系膜區(qū)、骶前區(qū)、吻合口、骶3上緣的髂外血管和部分髂總血管、全部的髂內(nèi)血管周圍淋巴引流區(qū)、會(huì)陰手術(shù)瘢痕和坐骨直腸窩；計(jì)劃靶區(qū)體積(PTV)在CTV的基礎(chǔ)上頭腳及前后擴(kuò)大1～1.5 cm, 左右擴(kuò)大0.5 cm. 上界約為第5腰椎椎體下緣水平，下界在閉孔下緣. 逐層勾畫小腸、膀胱、雙側(cè)股骨頭，照射區(qū)內(nèi)骨髓等危及器官，膀胱以尿排空并飲水800 mL后1 h的充盈狀況勾畫.

1.2.3 處方劑量 GTV 62～66 Gy, CTV 52～56 Gy, PTV 48～50 Gy,分28～30 f/5～6 w調(diào)完. 要求95%靶區(qū)滿足上述劑量，高劑量區(qū)不能落在小腸和殘端直腸上. 膀胱D50≤50 Gy，股骨頭D5≤50 Gy，小腸D50≤30 Gy,骨髓D30≤40 Gy. 加速器移床和CBCT掃描后定出擺位參考點(diǎn)并驗(yàn)證體位，IBA Cpmpass劑量驗(yàn)證通過后準(zhǔn)備予化療第3天后實(shí)施容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療. 囑患者每次放療前1 h尿排空并飲水800 mL，以保證膀胱充盈相對(duì)一致.

1.2.4 化療方案 放射治療同時(shí)給予化療. 5-氟尿嘧啶(5-FU)600 mg/m2，48 h持續(xù)靜脈泵入. 亞葉酸鈣CF 200 mg/m2，靜脈滴注2 h，第1、2天； 奧沙利鉑(L-OHP) 85 mg/m2，第1天，2周為1個(gè)周期 ，共2個(gè)周期.

1.3 療效評(píng)價(jià) 依據(jù)治療前及治療后歷次隨訪檢查結(jié)果(增強(qiáng)CT結(jié)合MRI、B超)， 按Resist實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]：完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，維持4周以上，無新病灶出現(xiàn)；部分緩解(PR)：腫瘤縮小≥50%．至少維持4周且無新病灶出現(xiàn)；無變化(SD)：腫瘤消退≤50%，或增大≤25%；病變進(jìn)展(PD)：腫瘤增大≥25%或出現(xiàn)新的病灶. 以CR + PR為有效. 不良反應(yīng)按RTOG/EORTC放射反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和WHO毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[4].

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率及局部控制率. 生存日期從確認(rèn)患者復(fù)發(fā)后開始第1次放療之日起計(jì)算.

2 結(jié)果

2.1 療效 隨訪截至2016-01，總樣本數(shù)28例，隨訪率為100.0%. 其中CR 35.7%(10/28)，PR為53.5%(15/28)，SD為7.1%(2/28)；PD為3.6%(1/28)；CR+PR為89.2%(25/28). 1、2、3年生存率分別為76.5%、52.3%、32.0%；1、2、3年局部控制率分別為75.1%、53.2%、29.4%.

2.2 臨床癥狀 治療后3月隨訪，會(huì)陰部墜脹及疼痛感完全緩解率為91.0%(20/22)，其余癥狀均有不同程度減輕. 便頻的完全緩解率為70.0%(7/10). 2例腎積水經(jīng)治療后積水消失，膀胱刺激癥2例，1例完全緩解，l例減輕.

2.3 不良反應(yīng) 28例患者均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng). 其中腸道反應(yīng)發(fā)生率為21.4%(6/28)，有3例2級(jí)腹瀉反應(yīng)，于急性期使用易蒙停等藥物治療后緩解，其余均為1級(jí)反應(yīng)，未做特殊處理. 骨髓抑制1～2級(jí)發(fā)生率64.3%(18/28)，3級(jí)發(fā)生率7.1%(2/28),經(jīng)口服利血生或注射粒細(xì)胞生長刺激因子后好轉(zhuǎn). 部分患者表現(xiàn)為輕度惡心、納差、乏力，經(jīng)對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn). 所有患者均順利按療程完成治療.

3 討論

直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的因素較多，與之密切相關(guān)的有腫瘤的部位、大小、組織學(xué)類型、分期以及分子生物學(xué)行為等. 文獻(xiàn)報(bào)道其復(fù)發(fā)率在25%～30%左右 ，其中T3或T4病例的術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá) 45%～65%[5]. 術(shù)后復(fù)發(fā)的直腸癌大都喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，即使可以再次手術(shù)的其預(yù)后也極差[6]. 故早期發(fā)現(xiàn)和有效處理復(fù)發(fā)病灶是改善生存率的關(guān)鍵 . 常規(guī)放療技術(shù)由于不能提高靶區(qū)劑量的適形度和均勻度，使盆腔內(nèi)的正常組織如膀胱、小腸等受到高劑量的照射，故而放療損傷較大. 為了減少正常組織受量，腫瘤部位很難用到根治劑量，治療效果不盡人意. 容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)(VMAT)是近幾年發(fā)展起來的一種全新的放療技術(shù)，是在加速器機(jī)架連續(xù)旋轉(zhuǎn)的過程中同時(shí)合并多葉光柵連續(xù)運(yùn)動(dòng)，通過動(dòng)態(tài)的弧度給出不同的角度劑量率，形成可變束流，并以多弧或單弧照射方式，形成更加均勻的適合腫瘤型狀的靶區(qū)劑量分布. 較常規(guī)的動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)技術(shù)更具先進(jìn)性[7]. 由于VMAT計(jì)劃的靶區(qū)適形度的提高，有效減少危及器官的受照劑量，同時(shí)由于加速器機(jī)架、多葉光柵同時(shí)連續(xù)運(yùn)動(dòng)及劑量率的實(shí)時(shí)改變，分次治療時(shí)間可比其他的調(diào)強(qiáng)放療減少13～15 min或50%以上，明顯提高了治療的效率和患者的舒適性[8]. 因此VMAT較傳統(tǒng)的常規(guī)放療及其他調(diào)強(qiáng)放療更具優(yōu)勢(shì).

5-Fu為細(xì)胞周期特異性藥，主要作用于細(xì)胞周期的S期 ，其活化物抑制腺苷酸合成酶，不能合成脫氧胸腺苷酸，使DNA不能合成. CF增加5-FU的抗腫瘤作用. L-OHP主要以 DNA為作用靶點(diǎn)，作用于細(xì)胞的G期,使細(xì)胞阻滯于G2/M期. 而細(xì)胞在G2/M期對(duì)放射敏感,故能起到放療增敏的效果[9-10]. 美國學(xué)者Blackstock A等的體內(nèi)、體外研究結(jié)果均證實(shí)L-OHP對(duì)HT-29結(jié)腸癌有放射增敏作用. L-OHP聯(lián)合5-Fu/CF聯(lián)合放射治療臨床亦取得增敏、增效、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的效果[11-12]. 國內(nèi)外已將L-OHP聯(lián)合亞葉酸鈣(CF)、5-Fu方案作為治療直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案. 目前直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)單純化療有效率為45%，1年生存率為20%左右[13-14]. 而單純放療的l、2、3年生存率分別為57.1%、36.8%、6.1%[15]. 本研究顯示VMAT同期應(yīng)用L-OHP聯(lián)合5-Fu/CF在療效上具有一定的優(yōu)勢(shì),患者的l、2、3年生存率分別為均明顯高于單純的化療和放療，局部控制率也有所提高. 對(duì)臨床癥狀的緩解作用較為明顯，其中會(huì)陰部墜脹及疼痛的完全緩解率為91%，便頻的完全緩解率70%. 本組毒副作用多表現(xiàn)為1、2級(jí)不良反應(yīng)，3級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率較低，占7.1%，無4級(jí)不良反應(yīng). 可見VMAT同期應(yīng)用L-OHP聯(lián)合5-Fu/CF治療療術(shù)后復(fù)發(fā)直腸癌，有效改善患者的生存狀況，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)未明顯增加毒副作用，是較為安全的一種治療模式. 但影響患者的生存因素較多，仍需擴(kuò)大病例和長期隨訪來進(jìn)一步研究.

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Observation of therapeutic effect of Postoperative local recurrence rectal cancer treated by combining VMRT and chemotherapy

WANGCheng-Wei,XUGang,XULi-Beng

Affiliated People’s Hospital of Jiangsu University, Zhenjiang 212002, China

AIM: To evaluate the value of postoperative local recurrence rectal cancer treated by combining volume of rotating intensity medulated radiotherapy(VMRT) and chemotherapy. METHODS: Twenty-eight patients with postoperative local recurrence rectal cancer were treated by combining VMRT (2 and Cy/time, 5 times/week, DT 62-66 Gy, 5～6 weeks) and chemotherapy (5-Fu, CF and Oxaliplatin). After following up and observing, we made a retrospective analysis. RESULTS: The total treatment efficacy (CR+PR) was 89.2%(25/28); 1, 2 and 3 years progression-free survival rates were 76.5%, 52.3%, 32.0%. 1, 2 and 3 years overall survival rates were 75.1%, 53.2% and 29.4%, respectively. Acute radiation side effects included radiatiori restitis and leukopenia were observed, and its degree varied mainly from Grade l to Grade 2. CONCLUSION: VMRT therapy combined with chemothcrapy for post-operative local recurrence rectal cancer can improve local control, survival rates and reduce acute radiation side effects.

rectal cancer; recurrence; VMRT; chemotherapy

2095-6894(2016)10-19-03

2016-09-08;接受日期:2016-09-20

王承偉. 副主任醫(yī)師. 研究方向:腫瘤放射治療的臨床研究. E-mail:zjwcw6811@sina.com

R735.3

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