任文妍 趙森 王志學(xué)

MR DWI序列對(duì)肝癌動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后病灶評(píng)估的價(jià)值

任文妍 趙森 王志學(xué)

目的分析磁共振(MR)擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)對(duì)原發(fā)性肝癌行肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)術(shù)后病灶評(píng)估的價(jià)值。方法111例原發(fā)性肝癌患者,行肝TACE治療,患者于肝TACE術(shù)后約4～5周復(fù)查CT及磁共振成像(MRI)檢查,并行MR DWI檢查,與數(shù)字減影血管造影(DSA)或CT檢查對(duì)照分析,計(jì)算出肝內(nèi)感興趣區(qū)DWI 圖像上信號(hào)的測(cè)量及表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值,并對(duì)比原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的ADC值以及碘化油沉積良好與碘化油沉積欠佳患者的ADC值。結(jié)果碘化油沉積良好者89例,22例碘化油沉積欠佳；碘化油沉積欠佳患者與碘化油沉積良好患者的ADC值［(1.23±0.06)×10-3mm2/s VS(1.39±0.12)×10-3mm2/s］比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.92,P<0.01)。DWI發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶32個(gè),原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的ADC值［(1.21±0.11)×10-3mm2/s VS(1.46±0.08)×10-3mm2/s］比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.87,P<0.01)。結(jié)論MR DWI序列及其ADC值的分析能夠較準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)和區(qū)分原發(fā)性肝癌行肝TACE術(shù)后癌灶的壞死、殘存、復(fù)發(fā)以及新發(fā)的轉(zhuǎn)移病灶,可及時(shí)有效的評(píng)估肝TACE治療的療效,并能指導(dǎo)原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后再次行介入栓塞治療的時(shí)機(jī)。

磁共振；擴(kuò)散加權(quán)成像；肝癌；化療栓塞

原發(fā)性肝癌是全身各系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,發(fā)病率及惡性度極高。在我國(guó)約75%的肝癌有肝硬化基礎(chǔ),肝功能損害,而且腫瘤多中心發(fā)生,極易肝內(nèi)早期轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散,起病較隱匿,多數(shù)肝癌患者就診時(shí)已屬中晚期,通過(guò)外科手術(shù)完全切除的幾率較低［1］。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,微創(chuàng)介入治療是目前認(rèn)可的對(duì)于無(wú)法外科手術(shù)切除的中晚期肝癌主要治療方法,其中經(jīng)股動(dòng)脈途徑行肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)已成為中晚期肝癌最主要的微創(chuàng)介入治療手段［2］。由于肝癌屬于富血供腫瘤,側(cè)枝循環(huán)相當(dāng)豐富,腫瘤滋養(yǎng)血管通常無(wú)法完全栓塞,易造成肝癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,所以患者往往需要多次行肝TACE治療。肝癌TACE術(shù)后及時(shí)隨訪和準(zhǔn)確評(píng)估療效與復(fù)發(fā)病灶顯得非常重要。磁共振(magnetic resonance,MR)的擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)是通過(guò)腫瘤內(nèi)部水分的分子微觀運(yùn)動(dòng)變化來(lái)反映組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)的病理和生理特性。本研究利用MR DWI的應(yīng)用通過(guò)與DSA、CT對(duì)照分析來(lái)探討其在肝癌TACE術(shù)后病灶隨訪的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2016年6月行TACE治療的原發(fā)性肝癌患者111例,其中男79例,女32例,年齡36～78歲,平均年齡61歲。體檢發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯臨床癥狀者43例,以上腹部不適、疼痛入院就診者22例,以消瘦為主訴就診者25例,以肝硬化、腹水復(fù)查者21例。其中有肝炎病史者76例。所有患者均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部彩超、CT平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描或MR,并行CT或彩超導(dǎo)引下穿刺活檢,經(jīng)病理證實(shí)為原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌。其中,甲胎蛋白(AFP)>1000 μg/L者61例,AFP升高,但<1000 μg/L者34例,AFP正常者16例；結(jié)節(jié)型38例,巨塊型57例,彌漫型16例。患者復(fù)查CT、MR距上次TACE術(shù)后約4～5周。

1.2 方法

1.2.1 肝TACE方法 在西門子F Ⅱ DSA機(jī)下,取股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因局部麻醉穿刺部位后,采用股動(dòng)脈穿刺套件,用Seldinger’s技術(shù)穿刺股動(dòng)脈成功后,引入5 F鞘,常規(guī)肝素化,用5 F RH或Yashiro導(dǎo)管超選至腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、膈動(dòng)脈等血管造影,了解肝臟及腫瘤血管染色情況,再將導(dǎo)管超選至腫瘤主要血管支,多數(shù)為肝固有動(dòng)脈并造影,了解腫瘤滋養(yǎng)血管支的數(shù)量、分布情況及其周圍血管支的關(guān)系狀況；注入氟尿嘧啶1.0 g,卡鉑200mg進(jìn)行動(dòng)脈灌注化療,再用2.7 F微導(dǎo)管超選至主要腫瘤滋養(yǎng)血管支,注入由表柔比星40mg+絲裂霉素10mg+碘化油5～20ml制成乳劑進(jìn)行栓塞治療,并用500～700 μm或700～900 μm栓塞微球1ml加強(qiáng)栓塞腫瘤滋養(yǎng)血管。術(shù)后均給予保肝、抑酸、抗生素及水化處理。所用防護(hù)設(shè)備：鉛屏風(fēng)、鉛圍裙、鉛圍脖、鉛玻璃眼鏡等。

1.2.2 檢查方法 采用GE 3.0 T MR,先行常規(guī)T1WI、T2WI抑脂序列掃描,再行DWI。DWI掃描采用自旋回波平面成像序列,TR 2200 ms,TE 75.4 ms,層距1.5mm,層厚 7mm,矩陣256 × 256,激勵(lì)次數(shù)(NEX)2次,彌散方向ALL,頻率編碼方向R/L；圖像傳輸至GE工作站進(jìn)行分析。并計(jì)算出肝內(nèi)感興趣區(qū)DWI 圖像上信號(hào)的測(cè)量及表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

碘化油沉積良好者89例,22例碘化油沉積欠佳；碘化油沉積欠佳患者與碘化油沉積良好患者的ADC值［(1.23±0.06)×10-3mm2/s VS(1.39±0.12)×10-3mm2/s］比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.92,P<0.01)。DWI發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶32個(gè),原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的ADC值［(1.21±0.11)×10-3mm2/s VS(1.46±0.08)×10-3mm2/s］比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.87,P<0.01)。

3 討論

原發(fā)性肝癌是全球第六大惡性腫瘤和第三大癌性死亡原因。我國(guó)是肝癌發(fā)病人數(shù)最多的國(guó)家之一,中國(guó)的原發(fā)性肝癌約占全球肝癌患者總數(shù)的55%,而且原發(fā)性肝癌多合并有慢性肝炎和肝硬化,多數(shù)處于肝功能失代償期,相當(dāng)部分患者的肝癌為多中心發(fā)病。再加上多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)較晚,就診時(shí)已屬中晚期,大多數(shù)沒(méi)有外科手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。因此,大部分患者選擇微創(chuàng)介入治療手段處理,如：肝動(dòng)脈灌注化療、TACE、CT或超聲引導(dǎo)下腫瘤射頻消融術(shù)、CT或超聲引導(dǎo)下腫瘤氬氦刀冷凍消融術(shù)、CT或超聲引導(dǎo)下腫瘤微波消融術(shù)、CT或超聲引導(dǎo)下125I粒子置入治療、以及多種微創(chuàng)治療方式的聯(lián)合應(yīng)用等微創(chuàng)治療手段,但多數(shù)患者先選擇TACE血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療。許多文獻(xiàn)報(bào)道［3,4］,肝癌外科手術(shù)切除前行肝TACE治療效果更好,DSA造影及碘油CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)CT或MR掃描不能發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶,可降低外科切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率。而且肝癌外科切除術(shù)后的預(yù)防性介入栓塞治療,有效降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。

TACE是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備監(jiān)視下用導(dǎo)絲配合將導(dǎo)管超選擇插管至肝動(dòng)脈腫瘤滋養(yǎng)血管進(jìn)行化療藥物灌注以及化療栓塞治療。根據(jù)藥物動(dòng)力學(xué)的規(guī)律以及藥效學(xué)的規(guī)律,藥物的作用療效與其藥物濃度及其作用時(shí)間呈正向關(guān)系,而且動(dòng)脈灌注化療治療藥物的首過(guò)效應(yīng)明顯大大提高,從而更有效的增強(qiáng)了化療藥物殺死殺傷癌細(xì)胞的作用,大大提高化療藥物的療效；且因動(dòng)脈灌注化療較靜脈滴注化療的靶向性更強(qiáng)、更精準(zhǔn),故能夠明顯減輕化療藥物的不良反應(yīng)以及毒副作用,有效地保護(hù)全身各組織及重要器官,尤其是心、肝、腎等主要的代謝器官。另外,TACE還可以阻斷腫瘤的血液主要供應(yīng),使腫瘤失去營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),進(jìn)而達(dá)到“餓死腫瘤”的目的,并且化療藥物在腫瘤機(jī)體內(nèi)持續(xù)不斷的釋放,繼續(xù)有效的殺傷、殺死殘存腫瘤組織細(xì)胞,并使腫瘤缺血壞死和誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡［2］。

MR DWI是通過(guò)檢測(cè)目標(biāo)組織內(nèi)水分子的運(yùn)動(dòng),間接反映組織的微觀變化而提供相應(yīng)診斷信息；ADC值是DWI的定量測(cè)量標(biāo)準(zhǔn),能對(duì)組織的細(xì)微變化進(jìn)行量化分析。肝癌細(xì)胞分化越差,癌細(xì)胞越密集,細(xì)胞間隙越小,組織內(nèi)的水分子運(yùn)動(dòng)越受限,ADC值越低。TACE術(shù)后,碘化油沉積區(qū)的信號(hào)比較復(fù)雜,在DWI上表現(xiàn)為低、等或稍高信號(hào)的混雜；而新發(fā)病灶在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào),這是由于新發(fā)病灶含水量多,水分子運(yùn)動(dòng)受限制。TACE術(shù)后殘存病灶在DWI上呈局部略高或高信號(hào)。肝TACE術(shù)后各組織間的ADC值由高到低為：術(shù)后壞死組織>復(fù)發(fā)癌組織>肝組織>殘存癌組織>術(shù)前癌組織［3-5］。利用各組織間ADC值的差異,可以鑒別肝癌TACE術(shù)后殘存癌組織與復(fù)發(fā)癌組織或壞死組織,以及新的轉(zhuǎn)移癌灶。MR DWI 序列的ADC能夠反映癌組織的水分多少,進(jìn)而反映癌組織的血流量多少,能夠指導(dǎo)肝癌介入化療栓塞的時(shí)機(jī),對(duì)原發(fā)性肝癌行TACE術(shù)后復(fù)查具有重要意義［6-9］。

綜上所述,MR DWI序列及其ADC值的分析能夠較準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)和區(qū)分原發(fā)性肝癌行肝TACE術(shù)后癌灶的壞死、殘存、復(fù)發(fā)以及新發(fā)的轉(zhuǎn)移病灶,可及時(shí)有效的評(píng)估肝TACE治療的療效,并能指導(dǎo)原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后再次行介入栓塞治療的時(shí)機(jī)。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.19.032

2016-09-09］

河南大學(xué)校內(nèi)基金項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2014HNDX0246)

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