蔡偉鵬

胸腔鏡術(shù)切除胸腺瘤對(duì)重癥肌無力的療效分析

蔡偉鵬

目的探討分析胸腔鏡術(shù)切除胸腺瘤對(duì)重癥肌無力的療效。方法30例重癥肌無力患者,均給予胸腔鏡術(shù)切除胸腺瘤,觀察記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后是否有并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肌無力危象發(fā)生率及癥狀改善情況。結(jié)果胸腔鏡術(shù)切除胸腺瘤的時(shí)間為80～120 min,平均手術(shù)時(shí)間105 min；術(shù)中出血量＜120 ml,手術(shù)后5例患者有輕微的并發(fā)癥發(fā)生,所有患者術(shù)后住院時(shí)間7～10 d,平均住院時(shí)間(8.4±2.5)d,有3例患者發(fā)生術(shù)后肌無力危象,發(fā)生率為10%,完全緩解24例(80.0%),癥狀改善3例(10.0%),無明顯變化3例(10.0%),無癥狀加重的患者。結(jié)論胸腔鏡術(shù)切除胸腺瘤對(duì)Ⅰ型和Ⅱa型重癥肌無力的療效較好,術(shù)后并發(fā)癥少,值得在臨床上推廣應(yīng)用,但對(duì)Ⅱb型和Ⅲ型重癥肌無力的療效不明顯,選擇治療方案時(shí)需慎重。

胸腔鏡術(shù)；胸腺瘤；重癥肌無力；療效

重癥肌無力(MG)又稱為獲得性自身免疫性重癥肌無力,是神經(jīng)-肌肉接頭(NMJ)處傳遞障礙所致的自身免疫性疾病,病因是NMJ突觸后膜上乙酰膽堿減少［1］。有研究表明,此病與胸腺瘤密切相關(guān),約有10%～20%的重癥肌無力患者伴有胸腺瘤,胸腺瘤具有潛在惡性因素,在疾病的發(fā)展過程中會(huì)引起周圍器官壓迫癥狀,部分學(xué)者認(rèn)為,胸腺瘤合并肌無力患者的主要治療方式是手術(shù)治療［2］。本文隨機(jī)選取2014年1月～2015年4月本院收治的重癥肌無力患者30例作為研究對(duì)象,通過行胸腔鏡術(shù)切除胸腺瘤觀察對(duì)重癥肌無力的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2014年1月～2015年4月本院收治的重癥肌無力患者30例作為研究對(duì)象,男18例,女12例,年齡20～68歲,平均年齡(45.3±10.8)歲,在手術(shù)前根據(jù)胸部CT評(píng)價(jià),胸腺瘤最大7 cm×5 cm×3 cm,最小1 cm×1 cm× 1 cm,胸腺瘤與周圍大血管和心包等器官間均有脂肪間隙。且所有患者均伴有重癥肌無力,癥狀穩(wěn)定。改良Ossermen分型：Ⅰ型(眼肌型)16例,Ⅱa型(輕度全身型)8例,Ⅱb型(中度全身型)3例,Ⅲ型(急性爆發(fā)型)3例。所有患者術(shù)前均服用溴吡啶斯的明,Ⅱb型和Ⅲ型加服潑尼松。

1.2方法 雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,半側(cè)臥位,在腋中線第5肋骨間用小刀切口,將胸腔鏡放置其中；在第4肋骨間切口用作胸腺游離和取出標(biāo)本的主操作孔；在第6肋骨間切小口作輔助操作孔。腫瘤位于左葉的患者左胸入路,腫瘤位于右葉的患者右胸入路［3］。辨別膈神經(jīng)和胸廓內(nèi)動(dòng)脈,避開膈神經(jīng)和胸廓內(nèi)動(dòng)脈剪開縱隔胸膜,鈍性游離,暴露同側(cè)胸腺和部分對(duì)側(cè)胸腺。以同樣的方法游離對(duì)側(cè)胸腺。操作過程中應(yīng)注意止血,將標(biāo)本自主操作孔中取出,清理脂肪并止血,術(shù)中意外切斷胸腺的需放置引流管,縫合其余傷口。根據(jù)癥狀調(diào)整溴吡啶斯的明的服用劑量［4］。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 早期效果評(píng)價(jià)［5］：記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后是否有并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后肌無力危象發(fā)生率等資料,進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)［6］：完全緩解：術(shù)后無任何癥狀且1年內(nèi)無需任何治療,檢查一切體征均正常；癥狀改善：患者癥狀減輕或藥物服用劑量減少；無明顯變化：患者術(shù)前的癥狀、藥物劑量在術(shù)后無明顯變化；癥狀加重：癥狀較術(shù)前加重或藥物使用劑量增大。

2 結(jié)果

胸腔鏡術(shù)切除胸腺瘤的時(shí)間為80～120 min,平均手術(shù)時(shí)間105 min；術(shù)中出血量＜120 ml,手術(shù)后5例患者有輕微的并發(fā)癥發(fā)生,所有患者術(shù)后住院時(shí)間7～10 d,平均住院時(shí)間(8.4±2.5)d,有3例患者發(fā)生術(shù)后肌無力危象,發(fā)生率為10%,完全緩解24例(80.0%),癥狀改善3例(10.0%),無明顯變化3例(10.0%),無癥狀加重的患者。

3 討論

重癥肌無力可發(fā)病于任何年齡,在我國兒童期的患者較多見,青年時(shí)期女性患者較多,中年以后男性患者較多,新生兒可通過胎盤從患病母親體內(nèi)獲得煙堿型乙酰膽堿受體抗體出現(xiàn)短暫的肌無力癥狀。按照傳統(tǒng)分類方法,可分為眼肌型重癥肌無力、延髓型重癥肌無力和全身型重癥肌無力；按照Ossermen改良法分為眼肌型、全身型、急性爆發(fā)型、遲發(fā)重癥型和肌萎縮型［7］。胸腺瘤是具有獨(dú)特臨床病理特點(diǎn)的不同胸腺上皮細(xì)胞瘤,有完整包膜,呈膨脹性生長,也有一部分呈浸潤性生長。胸腺瘤細(xì)胞能夠侵犯周圍組織和器官,例如心包、肺、大血管等。胸腺瘤患者中30%～70%伴有重癥肌無力,而重癥肌無力患者10%～30%伴有胸腺瘤,混合性的重癥肌無力合并胸腺瘤比較常見,其次是淋巴細(xì)胞型和上皮細(xì)胞型,比較少見的是梭形細(xì)胞型。胸腺瘤的診斷可通過血清乙酰膽堿酶抗體、甲胎抗體輔助胸部X線檢查、胸部CT和活組織檢查等來確診。切除胸腺瘤是治療此病的有效方式。

胸腔鏡手術(shù)是電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)的簡(jiǎn)稱,被認(rèn)為是20世紀(jì)末期胸外科界革命性的一大突破。它是現(xiàn)代外科的代表,是一種全新的治療手段。胸腔鏡手術(shù)在電視影像的監(jiān)視輔助下通過2～3個(gè)“鑰匙孔”完成傳統(tǒng)開胸進(jìn)行的操作手術(shù)。相對(duì)于傳統(tǒng)開胸手術(shù),胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn),使得其在臨床上被廣泛的應(yīng)用。但是這種手術(shù)方式還不能完全替代傳統(tǒng)的開胸手術(shù),只能用于一些操作比較簡(jiǎn)單的疾病治療,例如胸腺瘤的切除。胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)前控制肌無力癥狀,有效判斷胸腺瘤的大小、與周圍大血管及心包的關(guān)系［8］。本次研究隨機(jī)選取本院收治的重癥肌無力患者30例作為研究對(duì)象進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,胸腔鏡術(shù)切除胸腺瘤的時(shí)間為80～120 min,平均手術(shù)時(shí)間105 min；術(shù)中出血量＜120 ml,手術(shù)后5例患者有輕微的并發(fā)癥發(fā)生,所有患者術(shù)后住院時(shí)間7～10 d,平均住院時(shí)間(8.4±2.5)d,有3例患者發(fā)生術(shù)后肌無力危象,發(fā)生率為10%,完全緩解24例(80.0%),包括全部的Ⅰ型和Ⅱa型重癥肌無力患者,癥狀改善3例(10.0%),包括全部Ⅱb型重癥肌無力患者,無明顯變化3例(10.0%),包括全部Ⅲ型重癥肌無力患者,無癥狀加重的患者。

綜上所述,胸腔鏡術(shù)切除胸腺瘤對(duì)Ⅰ型和Ⅱa型重癥肌無力的療效較好,術(shù)后并發(fā)癥少,值得在臨床上推廣應(yīng)用,但對(duì)Ⅱb型和Ⅲ型重癥肌無力的療效不明顯,選擇治療方案時(shí)需慎重。

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［3］齊瑞.胸腺切除術(shù)治療非胸腺瘤重癥肌無力的療效及術(shù)后生活質(zhì)量.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(30):39-42.

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［5］崔健,李劍鋒,周足力,等.胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無力的療效觀察及影響因素分析.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(8):682-686.

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［7］蘇雷,支修益,張毅,等.胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除治療非胸腺瘤性重癥肌無力.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(4):340-341.

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Analysis of curative effect by thoracoscopic thymoma resection for myasthenia gravis

CAI Wei-peng.Department of Cardiothoracic Surgery,Guangdong Dongguan City Third People’s Hospital,Dongguan 523000,China

ObjectiveTo investigate and analyze curative effect by thoracoscopic thymoma resection for myasthenia gravis.MethodsA total of 30 myasthenia gravis patients all received thoracoscopic thymoma resection.Their operation time,intraoperative bleeding volume,postoperative complications,postoperative hospital stay time,incidenceof postoperative myasthenic crisis and symptom improvements were all recorded.ResultsOperation time of thoracoscopic thymoma resection was 80～120 min,with mean operation time as 105 min.Patients had intraoperative bleeding volume ＜120 ml.There were 5 cases with mild postoperative complications.All patients had postoperative hospital stay time as 7～10 d,with mean hospital stay time as (8.4±2.5) d.There were 3 cases with postoperative myasthenic crisis,with incidence as 10%.There were 24 complete remission cases (80.0%),3 improved cases (10.0%),3 cases without remarkable improvement (10.0%),and none aggravated case.ConclusionThoracoscopic thymoma resection provides remarkable effect for Ⅰ and Ⅱa myasthenia gravis,along with few postoperative complications,and it is worth clinical promotion and application.While this method shows no precise effect for Ⅱb and Ⅲ myasthenia gravis,and it requires caution for choosing treatment option.

Thoracoscopy; Thymoma; Myasthenia gravis; Curative effect

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.17.020

2016-06-17］

523000 廣東省東莞市第三人民醫(yī)院胸心外科