陳秋菊 楊文畢

一、廣西職工基本醫(yī)療保險門診慢性病醫(yī)療保障現(xiàn)狀

（一）廣西職工享受門診慢性病待遇人數(shù)

截至2014年12月底，廣西共有40多萬人次享受了職工門診慢性病待遇，同比增長22%左有，其中在職人員增長了30%，退休人員增長了18%，在職退休比為0.48：1。

（二）廣西職工門診慢性病待遇支付政策

長期以來，職工門診慢性病待遇支付政策是由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定的，起付線、封頂線、統(tǒng)籌支出比例等待遇標準，差異較大。2014年7月1日，廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)基本醫(yī)療保險同城化政策（以下簡稱“北部灣同城化”政策）先后在防城港市、南寧市、欽州市、北海市、玉林市、百色市、崇左市和區(qū)本級8個統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行，廣西職工門診慢性病待遇支付政策得到區(qū)域性的統(tǒng)一。但是，另外7個統(tǒng)籌地區(qū)的待遇政策至今仍未統(tǒng)一（見表1、表2）。

（三）廣西職工門診慢性病費用情況

廣西職工門診慢性病醫(yī)療費用是逐年上漲的，2014年職工門診慢性病費達到11億元，同比增長了22%左右。其中在職職工門診慢性病費用占到職工門診慢性病總費用的65%以上。出現(xiàn)費用大幅增長的主要原因有三個方面：一是享受門診慢性病待遇人數(shù)、就診人次和次均費用均有較大幅度的上升；二是各地醫(yī)保政策的調(diào)整，如病種數(shù)調(diào)整至21種、門診慢性病藥品目錄范圍的擴大、統(tǒng)籌基金支付比例的提高等，在提高參保者門診慢性病待遇的同時也刺激了門診慢性病醫(yī)療費用的上漲；三是與參保職工年齡結構老齡化有關。

（四）廣西職工門診慢性病就診人次與就診流向

2014年廣西職工門診慢性病就診人次達到500萬，其中三級醫(yī)院接收人次占到門診慢性病就診人次的50%以上。門診慢性病病人更多的是選擇在三級醫(yī)院就診，其主要原因有：一是部分統(tǒng)籌地區(qū)政策規(guī)定門診慢性病的定點醫(yī)院為二級及二級以上醫(yī)院；二是廣西醫(yī)療資源分布不均，參保職工為尋求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源從而選擇三級醫(yī)院作為門診慢性病定點醫(yī)院；三是基本醫(yī)療保險分級診療制尚未在廣西全區(qū)范圍內(nèi)推行。

（五）廣西職工醫(yī)療保險門診慢性病實際補償情況

3年來廣西職工基本醫(yī)療保險門診慢性病實際補償比保持在92%以上，統(tǒng)籌基金支付比例均保持在66%以上，尤其是2014年統(tǒng)籌基金的支付比例達到83%。可見當前參保職工享受的門診慢性病待遇水平較高，其在治療門診慢性病上的經(jīng)濟負擔相對較輕，但也給職工基本醫(yī)療保險基金造成巨大壓力。

（六）“北部灣同城化”政策前后，職工門診慢性病醫(yī)?；鹬Ц肚闆r

自2014年7月1日“北部灣同城化”政策推行后，北部灣統(tǒng)籌地區(qū)職工門診慢性病的管理得到加強，統(tǒng)籌基金支出的壓力得到有效緩解。據(jù)統(tǒng)計，2015年北部灣經(jīng)濟區(qū)統(tǒng)一執(zhí)行的門診慢性病病種有21種，其中18種普通門診慢性病執(zhí)行統(tǒng)一的待遇政策和統(tǒng)一用藥范圍。此外，職工門診慢性病統(tǒng)籌基金支出同比有所下降，如自治區(qū)本級執(zhí)行“北部灣同城化”后，從2015年1月至2015年8月，職工門診慢性病統(tǒng)籌基金支出同比減少了2300多萬，下降幅度達到38.4%。

二、廣西職工基本醫(yī)療保險門診慢性病醫(yī)療保障存在的問題

（一）廣西職工門診慢性病政策尚未統(tǒng)一

在2014年7月1日以前，廣西職工基本醫(yī)療保險實行的是市級統(tǒng)籌，職工門診慢性病具體政策由各統(tǒng)籌地自行制定，這就使各統(tǒng)籌地社保部門出現(xiàn)各自為政的現(xiàn)象，地區(qū)間門診慢性病相關政策不統(tǒng)一，進而影響了地區(qū)間職工門診慢性病醫(yī)療保障水平的公平協(xié)調(diào)發(fā)展。雖然2014年7月1日起“北部灣同城化”政策先后在防城港市、南寧市、區(qū)本級、欽州市、北海市、玉林市、百色市和崇左市8個統(tǒng)籌地區(qū)貫徹執(zhí)行，但是在屬地化管理的前提下，各統(tǒng)籌地區(qū)職工門診慢性病政策不統(tǒng)一的問題并沒有得到完全的解決，主要體現(xiàn)在三個方面：一是推行“北部灣同城化”政策與未推行“北部灣同城化”政策的統(tǒng)籌地區(qū)間職工門診慢性病政策不統(tǒng)一；二是未推行“北部灣同城化”政策的統(tǒng)籌地區(qū)職工門診慢性病部分政策的不統(tǒng)一；三是推行了“北部灣同城化”政策的統(tǒng)籌地區(qū)間職工門診特殊慢性病政策不統(tǒng)一，根據(jù)自治區(qū)人力資源社會保障廳下發(fā)的《關于規(guī)范廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理的通知》的規(guī)定，患各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療、慢性腎功能不全的參保職工，其門診特殊慢性病享受待遇按各統(tǒng)籌地區(qū)原政策執(zhí)行，如南寧市特殊門診慢性病是不設起付線的，而玉林的門診特殊慢性病的起付線則是500元/人/年。

（二）職工門診慢性病待遇差異大

一方面是“北部灣同城化”政策出臺前后職工門診慢性病待遇差異過大：從起付線來看，起付線從原來600元/年/人調(diào)整為100元/月/人，起付標準比原來升高了一倍；從最高支付限額來看，政策出臺后，慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療這三種治療費用高昂的門診特殊慢性病規(guī)定的最高支付限額過低，而按照原政策的規(guī)定，統(tǒng)籌基金可支付的費用比此政策限額高將近1.5倍。因此，在新政策施行后，政策制定部門考慮到參保者尤其是門診特殊慢性病患者的實際需要并進行大量的數(shù)據(jù)分析，出臺一系列的配套文件，進一步完善了“北部灣同城化”政策，如規(guī)定三個門診特殊慢性病的待遇按統(tǒng)籌地區(qū)原政策執(zhí)行等。另一方面是未推行“北部灣同城化”政策的統(tǒng)籌地職工門診慢性病待遇也存在著諸多差異，統(tǒng)籌地區(qū)之間待遇水平差別大，在一定程度上影響廣西職工基本醫(yī)療保險門診慢性病醫(yī)療保障水平的公平性。

（三）職工門診慢性病的監(jiān)管難度大

職工門診慢性病監(jiān)管具有管理面廣、服務量大、監(jiān)管難度大的特點。一是門診慢性病患者就醫(yī)具有影響因素多、不確定性強、就診頻次高、治療周期長、購藥行為可替代性、費用總量大的特點，使得門診慢性病監(jiān)管的可控性弱，如醫(yī)保審核人員難以對就醫(yī)人員、購藥人員尤其是對異地就醫(yī)、購藥人員的真實身份及購藥就醫(yī)的時間、地點、過程及票據(jù)的真實性進行核查。二是門診慢性病的定點醫(yī)院、定點藥店的逐利行為和主觀故意給門診慢性病的監(jiān)管帶來困難。如提供虛假票據(jù)誘導患者以藥換藥、以藥換物或虛開票據(jù)，倒賣藥品，騙取醫(yī)?；?。三是醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)建設滯后，尤其是廣西一些統(tǒng)籌地區(qū)還未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算，在門診發(fā)生的費用還需拿到醫(yī)保經(jīng)辦機構進行手工報銷。四是醫(yī)保經(jīng)辦機構監(jiān)管人員緊缺，且醫(yī)療行為專業(yè)性強，難以及時對異常費用進行核查。

（四）三級醫(yī)院就診壓力大

由于廣西尚未實行門診慢性病分級診療制，門診慢性病患者大部分集中在三級醫(yī)院就診。據(jù)統(tǒng)計，2014年廣西職工門診慢性病人在三級醫(yī)院的發(fā)生的就診人次是二級醫(yī)院的3.3倍，是一級醫(yī)院的2.7倍?？梢婇T診慢性病人過多地集中在三級醫(yī)院就診，導致三級醫(yī)院的就診壓力大，醫(yī)療資源過度緊張致使患者排隊等候的時間長，患者滿意度低。反之，二級醫(yī)院、一級醫(yī)院則出現(xiàn)醫(yī)療資源過?，F(xiàn)象，甚至部分醫(yī)院出現(xiàn)“門可羅雀”現(xiàn)象。

三、廣西職工基本醫(yī)療保險門診慢性病醫(yī)療保障對策

（一）加快在廣西全區(qū)范圍內(nèi)推行“北部灣同城化”政策，努力實現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病醫(yī)療保障的公平可持續(xù)發(fā)展

加快在廣西全區(qū)范圍內(nèi)推行“北部灣同城化”政策，在廣西全區(qū)內(nèi)實現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病的“四個統(tǒng)一”，即統(tǒng)一門診慢性病病種、統(tǒng)一門診慢性病的申報、評審、確認和門診慢性病治療卡的發(fā)放程序、統(tǒng)一門診慢性病的待遇標準、統(tǒng)一和規(guī)范門診慢性病的定點管理，以增強職工基本醫(yī)療保險制度的公平性、適應參保人員的流動性，解決現(xiàn)階段統(tǒng)籌地區(qū)存在的門診慢性病政策不統(tǒng)一、管理混亂、保障水平參差不齊等問題，努力實現(xiàn)職工門診慢性病醫(yī)療保障的公平可持續(xù)發(fā)展。

（二）發(fā)揮基本醫(yī)療保險的杠桿作用，推行分級診療制度

發(fā)揮基本醫(yī)療保險的杠桿作用，在廣西推行門診慢性病分級診療制度，實現(xiàn)門診慢性病患者就醫(yī)的合理分流。首先要把門診慢性病的定點醫(yī)院擴大到一級醫(yī)院，根據(jù)門診慢性病的輕重程度，選擇不同級別的醫(yī)院，如可以嘗試限定患高血壓、糖尿病、腦血管后遺癥這幾種病情較穩(wěn)定的慢性病病人只能在定點的一級醫(yī)院進行門診治療，同時規(guī)定定點的一級醫(yī)院定期安排門診慢性病人到指定的二級以上醫(yī)院門診進行復查；其次可根據(jù)醫(yī)院等級設定不同起付線和統(tǒng)籌支付比例，引導慢性病患者進入基層醫(yī)院。這樣既可以緩解三級醫(yī)院的就診壓力，又可以合理利用基層醫(yī)療資源，還可以方便門診慢性病患者就醫(yī)。

（三）提升醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的管理水平，實現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病的規(guī)范化管理

一是要加強醫(yī)保經(jīng)辦機構的人員隊伍建設，提升醫(yī)保監(jiān)管人員的專業(yè)知識，嚴格按照職工基本醫(yī)療保險門診慢性病政策文件規(guī)定對門診慢性病患者及其就醫(yī)行為、定點醫(yī)療機構及其醫(yī)療行為進行全過程的監(jiān)管；二是要加強對門診慢性病患者及其就醫(yī)行為的動態(tài)監(jiān)控，尤其要加強對高額醫(yī)療費用、高頻次就醫(yī)人員的監(jiān)管力度，一旦經(jīng)過核實發(fā)現(xiàn)門診慢性病患者有違反醫(yī)保規(guī)定的行為，即刻暫停其門診慢性病待遇等措施，情節(jié)嚴重涉及犯罪的，可由司法介入。三是加強對定點醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師的管理力度，通過建立門診慢性病醫(yī)保醫(yī)師信息庫，對醫(yī)保醫(yī)師進行誠信管理，醫(yī)保醫(yī)師的誠信等級直接與工資待遇、職稱晉升掛鉤，引導醫(yī)師合理診療、合理用藥、合理檢查。四是加快基本醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，把門診慢性病從申報到享受待遇發(fā)生醫(yī)療費用的全過程納入到信息系統(tǒng)當中，利用臨床知識信息庫結合醫(yī)保信息庫設定的閾值，篩選出疑似違規(guī)的信息，由醫(yī)保審核人員核查并做出處理。

（四）妥善解決突出問題，尤其要注意做好政策的宣傳和銜接工作，保障新老政策的平穩(wěn)過渡

在全區(qū)范圍內(nèi)推行“北部灣同城化”政策，保障新老政策的平穩(wěn)過渡是關鍵也是難點。

可以從以下幾個方面著手：一是在政策制定前，要進行深入調(diào)研、廣泛征求各方意見，制定多種備選方案，并通過進行專家論證，選擇適宜方案；二是在政策出臺前，組織醫(yī)保經(jīng)辦人員、醫(yī)院管理人員、醫(yī)保醫(yī)師學習解讀政策，確保在政策執(zhí)行過程中不會出現(xiàn)偏差，同時，要利用報紙、電視、互聯(lián)網(wǎng)等媒體向廣大職工參保者宣傳政策，讓門診慢性病患者能夠清楚其享受待遇的情況，為新政策的執(zhí)行做好鋪墊；三是在新政策推行過程中，總結分析在政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的矛盾和問題，廣泛聽取醫(yī)保經(jīng)辦部門、門診慢性病患者、定點醫(yī)院的建議和意見，制定合理可行的配套政策妥善解決政策推進過程中出現(xiàn)的問題和矛盾。