王瑤，陳友虎，岳峰湖南航天醫(yī)院骨科，湖南長(zhǎng)沙　410205

兩種手術(shù)方法治療73例Pilon骨折的療效分析

王瑤，陳友虎，岳峰
湖南航天醫(yī)院骨科，湖南長(zhǎng)沙410205

[摘要]目的探討兩種手術(shù)方法治療Pilon骨折的臨床療效。方法整群選取自2009年9月—2014年6月該院手術(shù)治療73例Pilon骨折患者，手術(shù)方法其中41例采用跨關(guān)節(jié)外固定支架配合有限內(nèi)固定（A組），32例采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（B組）。結(jié)果隨訪(fǎng)8～24個(gè)月，平均14個(gè)月；其中A組13例出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆?例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬，B組2例出現(xiàn)皮膚壞死；骨折愈合時(shí)間A組平均（18.7±6.5）周，B組（21.6±9.7）周（P<0.05）；術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能按Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)兩組病人分別為A組（91.4±5.9），B組（93.0±4.6）（P>0.05）。結(jié)論跨關(guān)節(jié)外固定支架配合有限內(nèi)固定治療Pilon骨折具有創(chuàng)傷小、骨折愈合時(shí)間短、術(shù)后優(yōu)良率好等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]有限內(nèi)固定；Pilon骨折；外固定

Pilon骨折是波及負(fù)重關(guān)節(jié)面與干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，其特征是涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上干骺端骨折呈現(xiàn)不同程度的嵌插與粉碎，伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷和關(guān)節(jié)面分離，可涉及內(nèi)踝、外踝、后踝的骨折[1]。整群選取該院自2009年9月—2014年6月采用跨關(guān)節(jié)外固定支架配合有限內(nèi)固定與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療73例Ruedi-AllgowerⅡ型、Ⅲ型Pilon骨折患者。治療效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該組患者73例，男54例，女19例；年齡28~57歲，平均43歲。車(chē)禍傷38例，高處墜落傷26例，壓砸傷9例。行跨關(guān)節(jié)外固定支架配合有限內(nèi)固定41例（A組），其中男性29例，女性12例，年齡28～54歲，平均年齡（35.7±6.7）歲，Ruedi-AllgowerⅡ型患者13例，Ⅲ型患者28例；行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定32例（B組），其中男性25例，女性7例，年齡31～58歲，平均年齡（36.5±7.1歲），Ruedi-AllgowerⅡ型患者9例，Ⅲ型患者23例。兩組年齡、性別、骨折類(lèi)型等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、三維CT等。了解骨折塊移位情況及踝關(guān)節(jié)面形態(tài)的改變，了解骨折斷端周?chē)浗M織損傷情況以及是否出現(xiàn)張力性水泡，確定最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。軟組織挫傷嚴(yán)重或開(kāi)放性創(chuàng)傷過(guò)大的患者采用跨關(guān)節(jié)外固定支架配合有限內(nèi)固定，軟組織條件較好或開(kāi)放性性創(chuàng)傷較小的患者采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

1.3手術(shù)方法

兩組患者均遵循AO切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的原則，先恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度并做內(nèi)固定處理;A組在踝前內(nèi)側(cè)做小切口，直視下重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，克氏針或空心螺釘固定骨塊，干骺端骨缺損的松質(zhì)植骨（支撐關(guān)節(jié)面、填補(bǔ)空缺、刺激成骨、促進(jìn)骨折愈合），最后將螺紋釘由內(nèi)向外依次在脛骨近端2枚，在距骨、跟骨各1枚，將外固定支架與4枚螺紋釘連接。B組在踝前外側(cè)做手術(shù)切口（與外踝切口距離大于7 cm）,復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，有骨缺損者行植骨處理，選擇合適的解剖型鋼板置于脛骨的前側(cè)，前外側(cè)或內(nèi)側(cè)進(jìn)行內(nèi)固定。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后2周傷口愈合后，踝關(guān)節(jié)可在扶拐或助步器輔助下不負(fù)重活動(dòng)，4～6周后部分負(fù)重活動(dòng)，完全負(fù)重應(yīng)根據(jù)X線(xiàn)片和患肢恢復(fù)的具體情況決定。

1.5統(tǒng)計(jì)方法

所有患者踝關(guān)節(jié)功能參照Mazur[2]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥

73例患者均獲隨訪(fǎng)，時(shí)間8～24個(gè)月，平均14個(gè)月。其中A組13例出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆?例經(jīng)換藥經(jīng)每日積極換藥，減少患肢活動(dòng)而痊愈。4例拆除外固定架后痊愈，3例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬。B組2例出現(xiàn)皮膚壞死，鋼板外露，采用經(jīng)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后臨床愈合。兩組并發(fā)癥率比較χ2= 8.83，P<0.05。

2.2兩組骨折愈合時(shí)間和術(shù)后Mazur評(píng)分

骨折愈合時(shí)間A組平均為（18.7±6.5）周，B組為（21.6±9.7）周，t=2.726（P<0.05），A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。踝關(guān)節(jié)功能參照Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。A組：優(yōu)24例，良13例，可4例。優(yōu)良率90.2%。B組優(yōu)19例，良11例，可2例。優(yōu)良率93.7%。兩組優(yōu)良率比較χ2值為1.67，（P>0.05），A組評(píng)分為（91.4±5.9）分，B組評(píng)分為（93.0±4.6）分，t=1.371（P>0.05），兩組患者優(yōu)良率無(wú)差別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。典型病例詳見(jiàn)（圖1-4）。

表1　兩組骨折愈合時(shí)間和術(shù)后Mazur評(píng)分（±s）

表1　兩組骨折愈合時(shí)間和術(shù)后Mazur評(píng)分（±s）

A組（n=41）B組（n=32）tP組別18.7±6.5 21.6±9.7 2.726 <0.05 91.4±5.9 93.0±4.6 1.371 >0.05骨折愈合時(shí)間（周）　術(shù)后Mazur評(píng)分

圖1-2　Pilon骨折術(shù)前正側(cè)位片（患者唐某某，男，33歲）

圖3-4　跨關(guān)節(jié)外固定架配合有限內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位片（脛腓骨骨折解剖復(fù)位，重建脛骨關(guān)節(jié)面基本平整）

3　討論

傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方法在治療Pilon骨折時(shí)暴露充分、容易復(fù)位、對(duì)關(guān)節(jié)面的復(fù)位效果優(yōu)于外固定、具有相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)的固定作用，可以使患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，可以防止關(guān)節(jié)攣縮、僵硬，最大程度上恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能。但其手術(shù)創(chuàng)傷大，破壞踝關(guān)節(jié)及脛骨遠(yuǎn)端周?chē)\(yùn)，造成骨折愈合困難；開(kāi)放性Pilon骨折患者，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定更容易造成皮膚壞死。還有脛骨遠(yuǎn)端骨塊過(guò)于粉碎，遠(yuǎn)端螺釘無(wú)法穩(wěn)定，也不適合鋼板固定。因此選用跨關(guān)節(jié)外固定配合有限內(nèi)固定治療是相對(duì)來(lái)說(shuō)更安全的方法?？珀P(guān)節(jié)外固定配合有限內(nèi)固定治療Pilon骨折具有微創(chuàng)、手術(shù)操作簡(jiǎn)單安全、骨折愈合時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。首先，踝關(guān)節(jié)前方小切口能通過(guò)牽引、撬撥和克氏針固定來(lái)復(fù)位骨塊及關(guān)節(jié)面，可減少對(duì)皮瓣及骨折處血運(yùn)的破壞，有利于骨折、傷口愈合。其次，外固定支架的撐開(kāi)作用使關(guān)節(jié)囊、韌帶得到整復(fù)，粉碎的骨折塊得到整合、包容，整體比較穩(wěn)定，有利于骨折愈合。在該次研究中，A組患者骨折愈合時(shí)間（18.7±6.5）周，明顯短于B組患者（21.6±9.7）周。最后手術(shù)適用范圍廣，對(duì)于開(kāi)放性脛骨遠(yuǎn)端骨折伴有軟組織缺損，外固定支架是首選的治療方法[3-4]。近年來(lái)，很多文獻(xiàn)報(bào)道了跨關(guān)節(jié)外固定配合有限內(nèi)固定治療Pilon骨折[5-6]，均取得很好的效果，能達(dá)到甚至優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的治療效果，該次研究中A組患者術(shù)后Mazur評(píng)分為（91.4±5.9）分與B組（93.0±4.6）分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于Pilon骨折的治療，研究人員認(rèn)為還需注意：手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，閉合性骨折多選擇經(jīng)對(duì)癥處理待周?chē)浗M織條件好轉(zhuǎn)后行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，開(kāi)放性骨折行清創(chuàng)手術(shù)后進(jìn)行牽引維持骨折復(fù)位，經(jīng)對(duì)癥處理后軟組織條件恢復(fù)再行手術(shù)治療[7-8]。軟組織損傷的臨床表現(xiàn)具有一定滯后性，早期軟組織損害程度難以確定，有時(shí)入院時(shí)僅有皮膚擦傷者，早期行手術(shù)后可以出現(xiàn)皮膚進(jìn)一步壞死，使感染難以控制[8]。Pilon骨折術(shù)后的優(yōu)良結(jié)果和踝關(guān)節(jié)的精確解剖重建有著直接的關(guān)聯(lián)。腓骨重建是手術(shù)治療Pilon骨折的第一步，腓骨重建的錯(cuò)誤，出現(xiàn)短縮、旋轉(zhuǎn)、軸線(xiàn)偏移可造成術(shù)后踝關(guān)節(jié)畸形（外翻、內(nèi)翻），同時(shí)術(shù)中還會(huì)妨礙脛骨的復(fù)位。踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊移位未復(fù)位（間隙>2 mm，臺(tái)階>1 mm）可造成關(guān)節(jié)面不平整、術(shù)后疼痛，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。脛骨前外側(cè)關(guān)鍵骨塊未解剖復(fù)位和固定，會(huì)造成踝穴擴(kuò)大，同樣出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。脛骨干骺端骨缺損未充分植骨，會(huì)造成關(guān)節(jié)面二期塌陷，延遲愈合。

對(duì)于需要手術(shù)的Pilon骨折來(lái)說(shuō)，選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)，根據(jù)具體情況選擇合適的手術(shù)方法，同時(shí)術(shù)中注意踝關(guān)節(jié)精確解剖重建，術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉，是取得術(shù)后優(yōu)良結(jié)果的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1]顧立強(qiáng).Pilon骨折的分類(lèi)與功能評(píng)價(jià)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(8):894－898.

[2] Mazur JM,Sehwal E,Simon RS.Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gaitmdysi [J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61 (7):964.

[3] Joveniaux P,Ohi X,Harisboure A,et al. Distal tibia fratures：management and complications of 101 cases [J].Int Orthop, 2010,34(4):583－588.

[4]劉宗超,華強(qiáng).開(kāi)放性Pilon骨折2種治療方法的療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(1):88-89.

[5]劉大誠(chéng),楊效寧.超關(guān)節(jié)外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療高能量Pilon骨折[J].中國(guó)骨傷,2014,27(4):331-334.

[6]趙軍艦,關(guān)鵬飛.超踝外固定支架配合簡(jiǎn)易內(nèi)固定治療Ⅲ型Pilon骨折療效分析[J].武警醫(yī)學(xué),2014,25(2):139-141.

[7] Assal M,Ray A,Stern R.The extensile approach for the operative treatment of high-energy pilon fractures: surgical technique and softtissue healing[J].J Orthop Trauma，2007,21(3): 198-206.

[8]陳宗文,徐磊.Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折不同手術(shù)療效分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2012,19(7):1085-1086.

Effect of Two Surgical Approaches for Pilon Fracture: An Analysis of 43 Cases

WANG Yao, CHEN You-hu, YUE Feng
Department of Orthopaedics, Hunan Aerospace Hospital, Changsha, Hunan Province, 410205 China

[Abstract]Objective To explore the clinical curative effect of two surgical approaches for Pilon fracture. Methods 73 patients with Pilon fracture underwent surgical treatment in the hospital from September 2009 and June 2014, and 41 of them who were assigned to group A were treated joint-spanning external fixator and limited internal fixation, while the other 32 who were assigned to group B underwent open reduction and internal fixation. Results All the patients underwent a 8～24 months follow up with an average of 14 months; there were 13 cases of pin tract infection and 3 cases of traumatic arthritis and joint stiffness in the group A, and 2 cases of skin necrosis in the group B; the even fracture healing time was（18.7±6.5）weeks in group A and（21.6±9.7）weeks in group B, P<0.05; the postoperative ankle joint function score according to the Mazur scoring criteria was（91.4±5.9）in the group A and（93.0±4.6）in the group B, P>0.05. Conclusion Joint-spanning external fixator combined with limited internal fixation in Pilon fracture has the advantages of small trauma, less fracture healing time, higher postoperative excellent-and-good rate

[Key words]Limited internal fixation; Pilon fractures; External fixation

收稿日期：（2015-07-25）

[作者簡(jiǎn)介]王瑤（1982-），男，湖南臨湘人，碩士，主治醫(yī)師,主要從事骨關(guān)節(jié)疾病研究工作。

[文章編號(hào)]1674-0742（2015）10（c）－0103-03

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[中圖分類(lèi)號(hào)]R68