文世全　段勁峰　馮由軍

四川綿陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　綿陽　621000

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腦卒中病人睡眠-覺醒晝夜節(jié)律紊亂的影像學(xué)研究

文世全段勁峰馮由軍△

四川綿陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科綿陽621000

【摘要】目的探討睡眠-覺醒晝夜節(jié)律紊亂腦卒中患者的腦結(jié)構(gòu)改變，了解生物鐘系統(tǒng)與其他腦組織之間可能的聯(lián)系。方法收集存在睡眠-覺醒晝夜節(jié)律紊亂腦卒中患者(觀察組)21例和無睡眠-覺醒晝夜節(jié)律紊亂腦卒中病人(對照組)92例影像學(xué)資料，比較兩者之間的差別，尋找最可能引起睡眠-覺醒晝夜節(jié)律紊亂的腦區(qū)損害。結(jié)果通過比較發(fā)現(xiàn)，位于側(cè)腦室枕角前部、丘腦外側(cè)、島葉后方、顳葉內(nèi)側(cè)的腦區(qū)腦組織損害可能與睡眠-覺醒晝夜節(jié)律紊亂有關(guān)。結(jié)論腦卒中病人中睡眠-覺醒晝夜節(jié)律紊亂的出現(xiàn)可能與特定的腦區(qū)損害有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】腦梗死；腦出血；睡眠-覺醒晝夜節(jié)律紊亂；影像學(xué)研究

睡眠-覺醒晝夜節(jié)律紊亂是指睡眠與覺醒周期變得雜亂無章、毫無規(guī)律[1]，病人白天睡覺，夜間清醒難以入睡，在腦卒中病人中較為常見，影響病人的休息、進(jìn)食及康復(fù)訓(xùn)練，還直接影響其治療預(yù)后，且易加重誘發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病等，增加護(hù)理人員的工作難度，也影響其他病人的生活作息規(guī)律。以前發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死及丘腦出血并破入腦室的病人更易出現(xiàn)睡眠節(jié)律紊亂，但最近發(fā)現(xiàn)幾例病人腦損害范圍并不大，也存在睡眠節(jié)律紊亂。為進(jìn)一步了解哪些腦區(qū)損害可能導(dǎo)致睡眠-覺醒晝夜節(jié)律紊亂，本文收集近1 a來腦卒中病人的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料觀察組21例，男14例，女7例；年齡46～77歲，平均(65土7.3)歲。對照組92例，男63例，女29例；年齡42～82歲，平均(66±8.5)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：觀察組：(1)符合1995年第4屆全國腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的病人；(2)存在睡眠覺醒節(jié)律紊亂：夜間睡眠時(shí)間<4 h，白天倦睡，持續(xù)1周以上；(3)有頭顱CT或(和)MRI影像學(xué)資料。對照組：符合上述(1)(2)條件，無睡眠覺醒節(jié)律紊亂。排除標(biāo)準(zhǔn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血、病前有明確的睡眠障礙及情感障礙疾病、癡呆。

1.2方法比較2組影像學(xué)差別，觀察組中常出現(xiàn)的腦區(qū)損害而對照組中不出現(xiàn)或很少出現(xiàn)，即為兩者差別。

2結(jié)果

觀察組大面積腦梗死12例，左側(cè)8例，右側(cè)4例，均累及大腦中動脈區(qū)2/3以上；丘腦出血2例，按多田氏公式計(jì)算，出血量10～20 mL；基底節(jié)區(qū)偏后份出血3例，出血量20～30 mL，其余腦梗死4例，均累及側(cè)腦室枕角前部、丘腦外側(cè)、島葉后方、顳葉內(nèi)側(cè)區(qū)域，左側(cè)3例，右側(cè)1例。對照組中基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心腦梗死32例，額葉梗死4例，顳葉梗死8例，頂葉梗死8例，枕葉梗死10例，腦干梗死13例，小腦梗死11例，交界區(qū)梗死5例。通過比較發(fā)現(xiàn)，位于側(cè)腦室枕角前部、丘腦外側(cè)、島葉后方、顳葉內(nèi)側(cè)的腦區(qū)可能為觀察組最常累及，而對照組很少累及的區(qū)域。

3討論

幾乎所有哺乳動物都有一個(gè)包括視網(wǎng)膜、下丘腦視交叉上核和松果腺的晝夜節(jié)律主軸或生物鐘系統(tǒng)。通過相互作用，產(chǎn)生、重置和調(diào)控機(jī)體廣大范圍的生理和行為節(jié)律。其中下丘腦的視交叉上核起支配作用，是晝夜節(jié)律最主要的起搏器，一方面受到外界環(huán)境因素(主要是光照周期信號)的影響，另一方面接受機(jī)體自身機(jī)制如一些內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)的調(diào)節(jié)。松果腺是機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌轉(zhuǎn)換器，能節(jié)律性合成褪黑激素，通過其高親和性受體啟動第二、第三信號系統(tǒng)，一方面輔助完成視交叉上核的晝夜節(jié)律起搏功能，另一方面又將光照周期信號輸送到機(jī)體多個(gè)功能器官。

但腦卒中病人腦組織損害很少直接損害睡眠覺醒生物鐘系統(tǒng)，為什么部分病人會出現(xiàn)睡眠節(jié)律紊亂，是否生物鐘系統(tǒng)與其他腦區(qū)還存在迄今未發(fā)現(xiàn)的纖維網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系。文獻(xiàn)[3]研究顯示，外傷性腦損傷(TBI)可影響患者褪黑素分泌，進(jìn)而引發(fā)睡眠障礙。TBI患者常發(fā)生睡眠障礙，導(dǎo)致進(jìn)展性失眠。引起睡眠障礙的原因可能包括睡眠-覺醒晝夜節(jié)律紊亂、精神痛苦和腦損傷后的神經(jīng)元反應(yīng)。研究指出，TBI患者的睡眠障礙至少與2種因素相關(guān)，抑郁加重與睡眠質(zhì)量降低有關(guān)，慢波睡眠增加則可歸因于機(jī)械性腦損傷。但作者并未闡明哪些結(jié)構(gòu)損傷與睡眠節(jié)律紊亂有關(guān)。

目前認(rèn)為，和睡眠有關(guān)的解剖部位相當(dāng)廣泛，包括額葉底部、眶部皮質(zhì)、視交叉上核、中腦蓋部巨細(xì)胞區(qū)、藍(lán)斑、縫際核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)，以及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)等。牽涉的遞質(zhì)有乙酞膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素、5-經(jīng)色胺等。腦干的中縫核、延髓的孤束核及端腦的基底部可能與睡眠的發(fā)動有關(guān)，上行網(wǎng)狀系統(tǒng)及下丘腦的后部可能與促醒有關(guān)，交叉上核與睡眠周期的保持有關(guān)[4]。腦卒中急性期所致睡眠障礙包括入睡困難，過度睡眠，早醒，睡眠覺醒晝夜節(jié)律紊亂等，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與以下因素有關(guān)：腦卒中損害睡眠覺醒系統(tǒng)；腦卒中后神經(jīng)生物學(xué)改變，神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)等。本研究僅針對睡眠障礙的其中之一睡眠覺醒晝夜節(jié)律紊亂與腦卒中損害部位的關(guān)系進(jìn)行研究，提示其他腦區(qū)的損害可能導(dǎo)致睡眠覺醒晝夜節(jié)律紊亂，位于側(cè)腦室枕角前部、丘腦外側(cè)、島葉后方、顳葉內(nèi)側(cè)的腦區(qū)可能只是其中之一。其他腦區(qū)通過怎樣的纖維聯(lián)系調(diào)節(jié)生物鐘系統(tǒng)，還需要通過大樣本的研究以及功能核磁共振成像、動物實(shí)驗(yàn)研究等證實(shí)。

4參考文獻(xiàn)

[1]趙忠新.臨床睡眠障礙學(xué)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003：190

[2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379

[3]Shekleton J A， Phipps-Nelson J.Sleep disturbance and melatonin levels following traumatic brain injury [J].Neurology，2010，74：1 732-1 738

[4]史玉泉.實(shí)用神經(jīng)病學(xué)[M].2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1994：1 125

(收稿2015-09-12)

Imaging study of sleep-wake circadian rhythm disorder in stroke patients

WenShiquan，DuanJingfeng，F(xiàn)enYoujun

DepartmentofNeurology，theCentralHospitalofMianyangcity，Mianyang621000，China

【Abstract】Objective To analysis the brain structural changes of sleep-wake circadian rhythm disorders in the stroke patients，in order to understand the possible links between the circadian clock system and other brain tissue.Methods Retrospective analysis of imaging data of stroke patients was performed，who were divided into study group composed of 21 cases with sleep-wake circadian rhythm disorders and the control group made up of 92 cases without this disorder，comparing the data between two groups and finding the possible damaged brain areas causing this disorder.Result We found that the affected brain regions located in front of the lateral ventricle occipital horn，the lateral of the hypothalamus，the rear of the insular cortex，the medial of the temporal lobe may have some relationship with sleep-wake circadian rhythm disorders in the stroke patients.Conclusion The sleep-wake circadian rhythm disorders in the stroke patients may be related to the specific damaged brain regions.

【Key Words】Stroke; Sleep-wake circadian rhythm; Imaging study

【中圖分類號】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)02-0021-02

通訊作者：△馮由軍，主要研究方向：腦血管疾病。